Изучение внезапной смерти, ее структуры, причин, поиск патоморфологических критериев и в конечном счете постановка судебно-медицинского диагноза являются рутинной работой судебно-медицинского эксперта. Статистические показатели внезапной смерти - это показатели, отражающие демографический, экономический, социальный и политический уровень развития страны [1-3]. Правовые аспекты судебно-медицинского исследования случаев внезапной смерти регламентируются ст. 67 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в которой отражена необходимость проведения вскрытия для установления причины смерти и получения данных о диагнозе заболевания. В условиях прижизненной верификации диагноза, когда причина смерти не вызывает сомнения у врачей, близких и родственников умерших, оформление свидетельства о смерти выдается без вскрытия: в качестве причины смерти указывают основную нозологическую форму, установленную при жизни.

Судебно-медицинское исследование внезапной смерти (ВС) в обязательном порядке назначается и проводится в отношении лиц молодого возраста (до 39 лет), так как любая неожиданная, внезапная смерть в молодом возрасте вызывает подозрение на насильственный характер: употребление алкогольсодержащих, наркотических, психоактивных веществ и травматический характер смерти. Судебно-медицинское исследование случаев ВС молодых лиц требует иного методологического подхода для поиска основной причины смерти, так как выраженного поражения сосудов атеросклеротическим процессом, более характерного для возрастной группы старше 40 лет, при секционном исследовании не выявляется. В качестве причин внезапной сердечной смерти (ВСС) лиц молодого возраста, по данным разчных авторов [4-8], называют различные виды патологии миокарда, миокардиты, гипертрофическую кардиомиопатию, стеноз аорты, разрыв аорты, разрыв грудной аорты при болезни Марфана, острую коронарную недостаточность. У внезапно умерших подростков причинами ВСС были хронические миокардиты (недиагностированные при жизни), синдром удлиненного QT, спазм коронарных артерий при отсутствии атеросклероза, аномалии коронарных артерий, разрыв аневризм аорты. Установлено, что основным механизмом наступления ВС в молодом возрасте является нарушение ритма сердца с развитием фибрилляции желудочков или асистолии [9, 10]. Морфологические диагностические критерии наступления смерти по аритмическому генезу неспецифичны, и судебно-медицинский эксперт не вправе ставить нарушение ритма как причину смерти без наличия ЭКГ, выполненной перед наступлением смерти.

В МКБ-10 предложены варианты кодировки ВС, отражающие случаи смерти без четкой верификации этиологического фактора:

I 46. Остановка сердца:

I 46.1 Внезапная сердечная смерть

I 46. 9 Остановка сердца неуточненная

R 96. Другие виды внезапной смерти по неизвестной причине

R 96.0 Мгновенная смерть

R 96.1 Смерть, наступившая менее чем через 24 ч с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения

Основные задачи при секционном исследовании таких случаев - поиск и установление основной нозологической формы с последующей формулировкой судебно-медицинского диагноза.

Впервые унифицированное понятие ВС было предложено экспертами ВОЗ в 1964 г. С течением времени оно дополнялось, расширялось, но основными критериями ВС на сегодняшний день остаются следующие:

- ненасильственный характер;

- внезапность и неожиданность для самого умершего и окружающих;

- отсутствие прижизненного заболевания, которое могло бы стать причиной смерти;

- наличие скрыто протекающего заболевания, недиагностированного на момент наступления смерти;

- наличие заболевания, компенсированного на момент наступления смерти и исключающего ее наступление.

Временной промежуток, в течение которого реализуются терминальные этапы ВС, может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Единство взглядов на ВСС позволяет рассматривать ее многими авторами как групповое понятие [11-13].

По временному критерию различают мгновенную сердечную смерть (instantaneous death) - смерть в течение нескольких секунд и быструю сердечную смерть (sudden cardiac death). На этом временном критерии зарубежные авторы предлагают следующее определение ВСС: ненасильственная смерть, обусловленная заболеваниями сердца, манифестировавшая внезапной потерей сознания в пределах 1 ч от момента появления острых симптомов, при этом предшествующее заболевание сердца может быть известно или неизвестно, но смерть всегда неожиданна [14]. На сегодняшний день эксперты ВОЗ четко определили временной критерии ВСС: «… внезапной считается смерть в течение 6 ч от появления первых симптомов заболевания сердца».

По официальным данным, ВСС (sudden cardiac death) в структуре ВС занимает лидирующее место (70-80%) [7, 15], среди причин которой рассматривают коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда, пороки сердца, инфекционное, токсическое, метаболическое поражение миокарда и т. д. [16-18]. В группе лиц старше 44 лет1 и лиц пожилого возраста стенозирующее поражение коронарных сосудов и артериальная гипертензия занимают лидирующее и устойчивое положение среди всех кардиальных причин, где основным морфологическим субстратом поражения сосудов является атеросклеротическая бляшка, обусловливающая развитие той или иной формы ишемической болезни сердца [19, 20]. В данной возрастной группе поражение сосудов атеросклерозом имеет системный характер, и при секционном исследовании выявляются признаки поражения сосудов различной локализации: коронарных сосудов и сосудов головного мозга с разной степенью стеноза аорты, почечных сосудов.

Цель работы - изучение эпидемиологических данных ВС, структуры и причин ВС по данным показателей смертности населения Омска (численность 1 млн 173 009 человек) и Москвы (численность 12 млн 184 015 человек).

Проведен сравнительный анализ показателей смертности за 10-летний период (2005-2014) по данным БУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы Омска и Департамента здравоохранения Москвы. В работе использовали антропометрический, морфометрический, гистологический, судебно-химический и аналитический методы исследования.

Установлено, что в структуре ВС заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место и составляют в среднем 74% по Омску (табл. 1).

По Москве средний показатель смертности от заболеваний ССС также занимает лидирующие позиции и составляет 79,19% (табл. 2).

Из данных табл. 1 и 2 видно, что на протяжении последнего десятилетия заболевания органов кровообращения занимают первое место среди прочих причин ВС.

Анализ случаев ВС по половому признаку позволил выявить преобладание летальных исходов среди лиц мужского пола. В возрастной группе до 39 лет мужчины составили 78% всех случаев ВС, тогда как в возрастной группе старше 40 лет эти показатели составили 57% у мужчин и 43% у женщин, а к возрасту 60 лет и старше гендерные различия практически сравнялись с преобладанием численности среди женщин (табл. 3).

Второе место в структуре ВС по Омску занимают заболевания органов дыхания - 9% и по Москве - 6%. Показатели смертности по заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта стабильны на протяжении всего периода и составляют 4% в обоих городах. На заболевания центральной нервной системы приходится от 1,2 до 3% в различные периоды. В обоих городах обращает на себя внимание показатель ВС от онкологической патологии. Он характеризуется прогрессивным ростом на протяжении 10 лет. В Москве эти показатели выросли в 2,2 раза (табл. 4).

В группе инфекционных заболеваний в качестве основной причины смерти отмечали те или иные формы туберкулеза с осложнениями, в ряде случаев недиагностированного при жизни. Как правило, данная причина ВС наблюдалась в группе лиц, ведущих асоциальный образ жизни, имеющих в той или иной степени признаки алиментарной кахексии и органной патологии, отражающей хроническую алкогольную интоксикацию.

Таким образом, структура ВС в обоих городах характеризуется стабильными показателями смертности в группе ВСС (74-79%) и ростом ВС от онкологической патологии в Москве.

Особый интерес в судебно-медицинской практике вызывают случаи наступления ВСС у молодых лиц в возрасте до 35 лет2 вызывающих спорные вопросы со стороны родственников, близких и правоохранительных органов, обусловленные отсутствием каких-либо клинических данных о прижизненном медицинском наблюдении или обращении к врачам. При обычном макро- и микроскопическом исследовании трупов таких лиц патологические изменения сердца и крупных сосудов практически отсутствуют или, как правило, незначительны.

В группе до 35 лет за 10-летний период были отобраны и изучены 1914 таких случаев. Анализ показал, что в данной группе мужчины составляют 78% (табл. 5), средний возраст которых 32-34 года, т. е. категория трудоспособного, экономически перспективного и репродуктивного возраста.

Частота ВС лиц молодого возраста из всей популяции умерших составила от 15 до 15,3%.

За 2005 и 2014 г. изменилась и структура причин смерти в исследуемой группе, что позволило установить определенные закономерности (табл. 6).

Как видно из данных табл. 6, значительно выросли показатели ВСС от кардиомиопатии, форма которой определяется судебно-медицинским экспертом в ходе вскрытия на основании морфологических признаков (дилатационная, гипертрофическая и др.). Анализ всех случаев, когда был поставлен диагноз кардиомиопатии (КМП), позволил выявить единый подход к диагностике данной патологии, отражающей наличие диагностических критериев: гипертрофия сердца (масса сердца более 360 г), расширение полостей, дряблость, тусклость миокарда, отсутствие атеросклеротического поражения сосудов, клапанной патологии, а также наличие патогистологических признаков: атрофия кардиомиоцитов, неравномерная гипертрофия их, выраженный липоматоз миокарда, липофусциноз, миоцитолиз, периваскулярный кардиосклероз, фиброз эндокарда (рис. 1). Основным терминальным симптомокомплексом при кардиомиопатии является аритмия, так как при жизни у таких лиц выявляются пролонгированный интервал R-R, нарушение проводимости и различные формы аритмий (желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные тахикардии) [21, 22]. При наличии провоцирующего фактора (физическая нагрузка) быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность с явлениями отека легких. По данным БУЗ БСМЭ Д.З. Москвы, смертность от кардиомиопатии значительно выросла за последние 10 лет. Рост данной патологии может быть обусловлен ростом употребления в группе подростков (13 лет) и юношей до 23 лет слабоалкогольных напитков (пиво), механизм повреждающего действия которого выражается в нарушении энергетических и метаболических процессов в миокарде и в прямом токсическом действии кобальта на кардиомиоциты.

В группе лиц молодого возраста у 57% умерших, особенно в возрасте до 29 лет, выявили наружные и внутренние признаки системной патологии - дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Полученные в последние годы данные о диагностике патологических состояний и заболеваний, связанных с ДСТ, позволили рассматривать данную патологию как один из факторов риска ВС среди лиц молодого возраста. Множество работ, посвященные глубокому изучению функционального состояния миокарда и центральной гемодинамики при ДСТ, позволили сформировать утверждение о том, что патология ССС у лиц с ДСТ является основной, а кардиоваскулярные расстройства - ведущие причины сокращения жизни пациентов [23, 24].

Поиск признаков ДСТ позволяет в ходе наружного осмотра трупа выявить следующие крупные и мелкие биологические признаки [25]:

1) астенический тип конституции;

2) высокий рост;

3) плоская, узкая, длинная грудная клетка;

4) слабое развитие подкожной основы;

5) наличие патологии грудины (воронкообразная);

6) патология позвоночника (сколиоз, лордоз, сочетанные формы);

7) кожный синдром - наличие стрий, тонкая, бледная, «мраморная» кожа;

8) синдром «голубых склер»;

9) сросшаяся мочка уха;

10) диастема между первыми зубами, скученность, неправильный рост зубов, готическое небо;

11) искривление нижних конечностей (Х- и О-образные голени);

12) все виды плоскостопия (продольное, поперечное); вальгусная стопа;

13) второй палец стопы больше первого;

14) сандалевидная щель (между I и II пальцами стопы)

Наличие 1-2, 3 и более крупных внешних признаков позволяет считать данную патологию как предсуществующую наступлению ВС, так как внешние признаки свидетельствуют о наличии ДСТ, формирующей кардиоваскулярный синдром, синдром диспластического сердца с метаболическими нарушениями, а также другие синдромы: сосудистый, торакодиафрагмальный, иммунологический.

Патология ССС у лиц с ДСТ является основной и диагностируется уже при макроскопическом исследовании.

1. Сердце: нарушение формы, размеров, положения, изменение анатомо-топографических соотношений; патология полостей и клапанного аппарата (пролапс митрального клапана), эндокарда, миокарда, патология проводящей системы сердца.

2. Коронарные сосуды: наличие аневризм, патологически измененный ход сосудов, извитость, аномальное отхождение.

3. Патология аорты: гипоплазия, истончение, формирование аневризм дуги или восходящего отдела.

4. Патология сосудов головного мозга: мальформации, врожденные аневризмы, истончение и разрыв стенки, патологическая извитость и др.

5. Патология венозного отдела: тромбозы, тромбофлебиты, ТЭЛА как причина смерти.

По данным литературы [4, 5, 26], непосредственными причинами смерти у лиц с признаками ДСТ и наличием кардиовакскулярного синдрома являлись массивные базальные субарахноидальные кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему головного мозга в результате разрыва врожденных аневризм артерий головного мозга; тромбоэмболия легочной артерии при варикозном поражении вен; геморрагический шок вследствие разрыва врожденной аневризмы грудной аорты; профузные кровотечения, обусловленные разрывом мелких артерий внутренних органов (желудочные, пищеводные). Основными звеньями формирования сосудистых аневризм у лиц с ДСТ являются врожденный дефект мышечного слоя сосудистой стенки, повреждение внутренней эластической мембраны, изменение коллагеновых волокон сосудов и гемодинамические нарушения, возникающие в условиях присоединения провоцирующих факторов риска: физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, курение, увлечение слабыми алкогольными напитками (рис. 2).

Случаи наступления ВС во время занятий спортом (во время тренировок, на соревнованиях, при занятиях физической культурой в школе или учебном заведении) в судебно-медицинской практике являются наиболее сложными, так как умирают, как правило, юноши или молодые мужчины в возрасте 16-23 лет, считавшиеся практически здоровыми [27-30]. По нашим данным, наступление смерти регистрировалось в таких видах спорта, как хоккей, волейбол, баскетбол, а также при занятиях в тренажерном и спортивном залах. В подобных случаях спортивная деятельность как психофизическое усилие повышенной интенсивности является причинным фактором ВС. А.В. Смоленский и Б.Г. Любина [30] предложили трактовать ВС в спорте следующим образом: это смерть, наступающая в течение часа с момента острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (перед стартом, во время соревнований, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли быть причиной смерти. Следовательно, обстоятельства наступления смерти всегда будут свидетельствовать о наличии провоцирующего фактора - активной физической нагрузки спортивного характера, и развитие терминальных состояний будет проходить в присутствии свидетелей. По нашим данным, наступление ВС у 42% лиц молодого возраста констатировалось до приезда бригады «скорой помощи», у 47% - после прибытия медицинских работников и оказания реанимационных мероприятий и у 11% смерть наступала без свидетелей.

В наших исследованиях смерть при физической нагрузке (начало тренировки, момент нагрузки, после нагрузки) регистрировалась в 23 случаях. Провоцирующим фактором наступления ВС в 4 случаях являлась физическая нагрузка сексуального характера, в 7 - физическая нагрузка, связанная с подъемом тяжести (подъем штанги, перевоз мебели, работа на дачном участке и т. д.), в 12 случаях - активные занятия спортом (занятия физкультурой в вузе, физическая подготовка в воинской части, смерть в тренажерном зале, смерть на спортивных соревнованиях). Анализ всех указанных случаев позволил физическую нагрузку рассматривать как основной провоцирующий фактор наступления ВС по сердечному генезу. Во всех случаях ВС на фоне физической нагрузки основные патологические изменения были выявлены в сердце, проводящей системе сердца, а также в сосудистом коронарном русле.

Патоморфологические изменения в сердце отражали, как правило, основной механизм ВСС - аритмогенный. В ряде случаев прибывшие до наступления биологической смерти врачи неотложной медицинской помощи регистрировали на ЭКГ эпизоды пароксизмальной тахикардии, наличие групп экстрасистол с последующим трепетанием и мерцанием предсердий, которые позволяли экспертам выявить и установить основную причину смерти. Основными видами фатальных аритмий являлись желудочковые аритмии (80% случаев), внутрижелудочковые или атриовентрикулярные блокады. Асистолия встречалась гораздо реже (около 20%) и отражала атриовентрикулярную блокаду или слабость синусового узла. На сегодняшний день отсутствуют патоморфологические, биохимические и патогистологические маркеры, позволяющие диагностировать аритмический генез наступления смерти, что в ряде случаев приводит к искажению и подмене нозологической верификации причины смерти лиц молодого возраста.

Таким образом, проведенное исследование и анализ ВС за последние 10 лет позволил установить следующие закономерности.

Патология сердечно-сосудистой системы в структуре всей ВС является доминирующей и стабильно составляет в городах с различной численностью населения от 74 до 78%.

В группе лиц молодого возраста основной патологией, формирующей высокий риск ВС, является дисплазия соединительной ткани, обусловливающая нарушение анатомо-топографических взаимоотношений, в первую очередь органов сердечно-сосудистой системы. Недиагностируемая своевременно при жизни данная патология реализуется развитием необратимых терминальных состояний. Основной синдром, формирующий развитие терминальных сиптомокомплексов, - кардиоваскулярный, который реализуется срывом механизмов адаптации при возникновении провоцирующих факторов, среди которых основными являются физическая нагрузка, занятия спортом и психоэмоциональное напряжение, а также прием незначительных количеств слабоалкогольной продукции и курение.

Разработка алгоритма судебно-медицинской диагностики внезапной смерти, в частности в группе лиц молодого возраста, позволит значительно повысить качество проводимых экспертиз в категории ненасильственной смерти, систематизировать показатели смертности, облегчить поиск нозологических форм внезапной смерти.

Конфликт интересов отсутствует.