Как известно, инфаркт селезенки — это омертвение участка ткани органа, обусловленное острым локальным нарушением кровоснабжения [1]. В судебно-медицинской практике случаи инфаркта селезенки относятся к редким. Это обстоятельство ограничивает возможности экспертов в приобретении личного опыта достоверной дифференциальной диагностики данного вида патологии от закрытой травмы живота, проявившейся разрывом селезенки.

Приводим наблюдение из собственной практики.

02.01.12 в период с 18 до 20 ч пострадавший гр-н З., 36 лет, подвергся избиению. Удары наносились руками и ногами по голове, груди (по нижним ребрам слева) и животу. 10 января госпитализирован в нейрохирургическое отделение городской больницы по поводу закрытой черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, перелома правой скуловой кости и ушибом грудной клетки. При поступлении: живот напряжен, болезненный. Резкая болезненность при поколачивании по поясничной области слева и справа. Рентгенологическое исследование переломов ребер не выявлено. При ультразвуковом исследовании внутренних органов обнаружили увеличение левой доли печени до 95 мм (норма 60—90 мм), правой до 164 мм (норма 100—150 мм); селезенка размером 144×69 мм (норма 120×60). Структура органов однородная, контуры ровные. Под правой долей печени справа около 200 мл свободной жидкости. Заключение: гепатоспленомегалия, малый асцит. 12 января беспокоили боли в груди, болезненность в проекции нижних ребер слева. Живот мягкий, безболезненный. 13 января «за нарушение режима» (самовольно ушел из стационара) выписан «в удовлетворительном состоянии». Заключительный клинический диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом правой скуловой кости. Ушиб грудной клетки.

31января после переохлаждения у гр-на З. появился сухой кашель, повысилась температура тела, при глубоком вдохе и кашле больной ощущал боли в левой половине груди, которые беспокоили и ранее, в период с 10 по 13 января. При физической нагрузке отмечал одышку, по-прежнему сохранялась повышенная температура тела, самостоятельно принимал баралгин как болеутоляющее и жаропонижающее средство. За медицинской помощью не обращался.

При амбулаторном врачебном осмотре 11 февраля гр-н З. жаловался на отсутствие стула в течение 6 дней. Объективно: общее состояние удовлетворительное, тоны сердца ритмичные, пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. В нижних отделах левого легкого дыхание ослаблено, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Живот умеренно вздут, безболезненный. Общий анализ крови: гемоглобина 108 г/л, тромбоцитов 229·10⁹/л, лейкоцитов 13,5·10⁹/л, нейтрофилов: палочкоядерных 3%, сегментоядерных 78%, лимфоцитов 16%, моноцитов 3%, СОЭ 30 мм/ч. Общий анализ мочи: белок отсутствует, лейкоцитов 3—6 в поле зрения, диастаза 64 ед. 15 февраля гр-на З. беспокоили боли в левом подреберье с иррадиацией в левую поясную область; отсутствовал самостоятельный стул. Температура тела 38 °С в течение 8 дней. При рентгенологическом исследовании диагностирована острая левосторонняя полисегментарная пневмония, гидроторакс слева.

16 февраля госпитализирован в хирургическое отделение городской больницы, где находился на лечении по 3 марта. В день госпитализации беспокоили боли в нижних отделах груди, усиливающиеся при дыхании; одышка при физической нагрузке, общая слабость, отсутствие стула. Экстренной хирургической патологии не выявили.

17 февраля температура тела 38,5 °С. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 80—86 ударов в минуту. Артериальное давление 95/60 мм рт.ст. Частота дыхания 20 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, с обеих сторон, ослаблено слева в нижних отделах, здесь же прослушиваются единичные влажные хрипы. Живот умеренно вздут, симметричен, мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации не напряжен, слегка болезненный в левом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника активная. В связи с подозрением на наличие подкапсульного разрыва селезенки и реактивного плеврита слева, угрозы возникновения двухмоментного разрыва селезенки принято решение об оперативном вмешательстве по срочным показаниям.

Под общим наркозом проведены верхнесрединная лапаротомия, спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. При ревизии брюшной полости в левом подреберье прощупывался плотный конгломерат, состоящий из селезенки, селезеночного угла толстой кишки, желудка, сальника. После разрушения конгломерата вскрылся абсцесс объемом около 200 мл в виде слизеобразного гноя с детритом. Тупым путем выделили селезенку, представленную двумя равными частями. Одну часть органа удалось свободно удалить, другая держалась на сосудистой ножке. Селезенка была взята зажимом Федорова и отсечена, ее сосудистая ножка прошита. Гемостаз кровоточащих сосудов осуществляли путем прошивания капроном. Поддиафрагмальное пространство слева осушили, дренировали трубчатым и сигарообразным дренажем через прокол в левом подреберье. Операционную рану послойно ушили, наложили асептическую повязку.

Сведений об обнаружении крови или следов ее в свободной полости брюшины, повреждений связок селезенки в виде кровоизлияний, надрывов, кровоизлияний в мягких тканях груди и живота в проекции селезенки при клиническом обследовании пациента и интраоперационно в представленных медицинских документах не было. Диагноз: тупая травма живота, застарелый разрыв селезенки, поддиафрагмальный абсцесс слева.

При патоморфологическом исследовании удаленной селезенки установили, что она расчленена на два фрагмента. В одном из фрагментов имелся белый клиновидный очаг некроза с основанием размером 3×2 см, расположенным со стороны капсулы, а вершиной направленный к воротам органа (инфаркт). Паренхима селезенки малокровная, с диффузными кровоизлияниями, наличием дефекта, выполненного лизированной кровью, фибрином и гноем. Края разделения фрагментов селезенки вишневого цвета за счет пропитывания кровью.

При микроскопическом исследовании гистологических препаратов части селезенки с инфарктом выявили очаговый некроз паренхимы органа с множеством распавшихся гранулоцитов в центре очага, четкими клетками по периферии и наличием фибрина. Очаг инфаркта ограничен капсулой из рыхлой соединительной ткани, содержащей тонкие коллагеновые волокна, фибробласты, новообразованные сосуды умеренного кровенаполнения. Под капсулой — кровоизлияния из эритроцитов с размытыми контурами, наличием пигмента в небольшом количестве. По периферии очагов — фибробласты, лимфоциты. Красная пульпа малокровна. Капсула и подлежащий слой паренхимы селезенки некротизированы, по периферии — скопления выщелоченных эритроцитов, а вокруг очага некроза — разрушенные гранулоциты и новообразованная капсула из рыхлой соединительной ткани с полнокровными новообразованными сосудами с отложением бурого пигмента. В одном из полей зрения на удалении от капсулы определялся очаг некроза, окруженный выщелоченными эритроцитами, массы фибрина и его нити, участки врастания фибробластов, скопления четких гранулоцитов по периферии.

Выписан 03.03.12 в удовлетворительном состоянии в связи с самовольным уходом из стационара. До 25.03.12 находился на амбулаторном лечении у хирурга. Выписан к труду с 25.03.12.

В приведенном случае у гр-на З. подозревали разрыв селезенки как следствие избиения пострадавшего 02.01.12. До оперативного вмешательства (17.02) селезенка была заключена в единый плотный конгломерат, располагавшийся в левой поддиафрагмальной части полости брюшины, заключенный в спайки. После разрушения конгломерата в ходе операции селезенка была выделена в виде двух фрагментов. На период интраоперационного исследования гематомы селезенки не наблюдали, поскольку при разрушении конгломерата выделился гной с детритом (200 мл) ткани селезенки, а не кровь.

При сопоставлении медицинских данных и результатов повторного исследования гистологических препаратов селезенки гр-на З. с данными специальной литературы о диагностических признаках разрыва и инфаркта селезенки [1—7] экспертная комиссия установила, что в процессе клинических обследований гр-на З. объективных признаков, указывающих на наличие у пациента травматического разрыва селезенки, не выявлено.

При повторном экспертном исследовании материалов дела, в том числе и медицинских документов, судебно-гистологическом исследовании препаратов селезенки получены данные, достоверно указывающие на наличие у пострадавшего гр-на З. инфаркта селезенки, осложнившегося абсцессом селезенки и левосторонним осумкованным поддиафрагмальным абсцессом [3].

Это подтверждается характерной клиновидной формой очага некроза, белой окраской и ориентацией (основание очага со стороны капсулы с вершиной, направленной к воротам»), патологически измененным участком органа и результатами гистологического исследования препаратов селезенки.

Данный случай представляет несомненный интерес для судебно-медицинских экспертов в виду редкой встречаемости инфаркта селезенки в судебно-медицинской практике. Очевидно, требуется накопление информации о таких случаях с целью тщательного исследования и обобщения диагностических признаков, позволяющих проводить дифференциальную диагностику нетравматического первичного инфаркта селезенки от травматических разрывов и посттравматического инфаркта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.