В клинической практике ведущую роль в диагностике черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и оценке состояния мозга играют различные способы нейровизуализации. Среди них выделяют рентгенологические, ультразвуковые, оптические, магнитно-резонансные и радионуклидные [1]. Некоторые из них нашли широкое применение в практическом столичном здравоохранении, но особняком стоят рентгенологические методы — обзорная рентгенография (ОР) черепа и компьютерная томография (КТ) черепа и головного мозга.
КТ на сегодня — метод выбора в неотложной нейротравматологии, поскольку сочетает в себе доступность, высокую скорость исследования, большие диагностические возможности при травме костей черепа и острых повреждениях вещества мозга [1, 2].
КТ-изображение человеческого тела не отражает анатомических структур, расположенных в других слоях от избранного сечения. Важнейшая особенность КТ-изображения — возможность суждения о характере тканей на основе количественной информации о плотности элементов картины среза.
Рентгенологические методы исследования, в первую очередь КТ, нашли широкое применение и в судебной медицине. Интерпретировать результаты этих исследований в повседневной работе приходится врачам судебно-медицинским экспертам. При исследовании живых лиц данные КТ часто являются единственным источником информации о морфологии травмы. У трупов лиц, длительно пребывавших в стационаре и подвергнувшихся многочисленным нейрохирургическим вмешательствам, первоначальный вид повреждений с течением времени и вследствие проведенных операций претерпевает изменения. Результаты К.Т. позволяют установить и сохранить морфологию повреждений на различных этапах посттравматического периода, предшествовавшего наступлению смерти. Отсюда особенно важно, чтобы метод КТ обладал высокими диагностическими возможностями.
С позиций доказательной медицины в основе оценки диагностической эффективности того или иного метода исследования лежит сравнение его результатов с истинной картиной, так называемыми данными «золотого стандарта», к которому прежде всего относят патоморфологические исследования. При анализе результатов диагностического теста возможны 4 варианта ответов: истинно положительный (положительный результат теста при наличии у пациента заболевания); истинно отрицательный (отрицательный результат теста при отсутствии заболевания); ложноположительный (положительный результат теста при отсутствии заболевания); ложноотрицательный (отрицательный результат при наличии заболевания). Для характеристики информативности диагностического исследования существуют различные параметры. Важнейшие — чувствительность и специфичность. Среди вспомогательных параметров основным является точность исследования. Чувствительность метода показывает, какова доля больных в группе обследованных с наличием заболевания, у которых данный метод даст истинно положительный результат. Специфичность определяет долю истинно отрицательных результатов среди здоровых в группе обследованных. Точность метода — это доля правильных (истинные) результатов теста среди всех обследованных [3].
Одни авторы [4] считают, что КТ — высокоспецифичный и высокочувствительный метод. Он позволяет выявлять повреждения костей черепа, головного мозга и его оболочек в подавляющем большинстве случаев. Диагностические возможности ОР заметно ниже: определяет только переломы костей черепа. По данным других авторов [5], чувствительность ОР при диагностике переломов костей черепа не превышает 60%, а переломов костей лицевого скелета – 40% [1]. Чувствительность К.Т. при политравме с доминирующей ЧМТ составляет 95,2%, специфичность — 95,8%, диагностическая точность метода — 95,6%. При диагностике переломов костей черепа чувствительность КТ 85,4%, специфичность 100%, а диагностическая точность 90% [6].
Таким образом, высокие специфичность и чувствительность КТ при ЧМТ подразумевают обнаружение на вскрытии в подавляющем большинстве случаев всех визуализированных при диагностическом исследовании изменений в костях черепа и веществе головного мозга и его оболочках. На этом же принципе основано применение КТ при посмертном исследовании трупа как альтернативы традиционному вскрытию, так называемая виртопсия.
В отечественной и зарубежной литературе опубликованы работы, в которых проводили сличение результатов прижизненных КТ-исследований и находок на вскрытии, причем вскрытие рассматривалось как «золотой стандарт» диагностики. Во многих работах отмечено практически полное совпадение результатов исследований: КТ позволило достоверно зафиксировать локализацию и взаимное расположение очагов ушиба головного мозга, внутричерепных кровоизлияний, вдавленных переломов костей черепа, а также линейных переломов при достаточном расхождении краев, массивных кровоизлияний в мягких тканях [7]. В.К. Дадабаев [8] обнаружил полное сходство выявленных изменений, в том числе и при диффузном аксональном повреждении (ДАП). Авторы другого исследования [9] придерживаются иного мнения. Они отметили низкую чувствительность КТ практически по всем компонентам ЧМТ (менее 50%), за исключением субдуральных гематом (66%), при высокой специфичности — от 83 до 100%. На основании полученных данных они пришли к выводу о невозможности применения данного метода в судебной медицине вследствие его низкой точности.
Наибольшие сложности при КТ-диагностике возникают при выявлении линейных переломов костей основания черепа [6, 7, 10], особенно переломов передней черепной ямки [11], точечных кровоизлияний в белом веществе мозга [12, 13], когда разрешающая способность метода недостаточна и велика доля ложноотрицательных результатов. Сложными для диагностики считают отдаленные последствия ЧМТ в виде кист с ложноположительными и ложноотрицательными результатами [14]. В ряде зарубежных исследований [6] отмечено значительное несоответствие между результатами КТ и вскрытий при исследовании переломов костей черепа. Это объясняется доступностью для КТ-исследования оценить состояние костей черепа только в одной плоскости и технической невозможностью мультипланарной и трехмерной реконструкций. Несмотря на применение современных компьютерных томографов с различными видами реконструкции изображений: мультипланарная реконструкция, метод проекции максимальной интенсивности (от англ. MIP — maximum intensity projection), диагностика некоторых переломов основания черепа, имеющих важное значение в установлении механизма ЧМТ, возможна только при традиционном вскрытии [11].
Судебно-медицинская экспертиза трупа в Российской Федерации в обязательном порядке предусматривает вскрытие полости черепа, грудной и брюшной полостей с извлечением и исследованием всех внутренних органов.
В ряде стран активно начинают использовать виртуальное вскрытие в качестве альтернативы традиционному. К основным причинам этого, на наш взгляд, можно отнести рост количества попыток отказов родственников от вскрытия по религиозным, этическим и иным соображениям, а также необходимость быстрого массового исследования тел при техногенных катастрофах и военных действиях с возможностью последующего отсроченного анализа полученных данных.
В 1977 г. одно из первых посмертных КТ-исследований провели по поводу огнестрельного ранения головы. Это исследование не вызвало интереса у судебно-медицинских экспертов вследствие плохого качества полученных изображений и большого количества артефактов на томограмме [15].
Понятие объективного неинвазивного исследования трупа появилось в судебной медицине в 90-х годах прошлого столетия в связи с развитием методов, совершенствованием аппаратуры и методик лучевой диагностики, когда были возобновлены попытки посмертного лучевого исследования тел погибших [16]. Так, одну из первых посмертных магнитно-резонансных томографий (МРТ) всего тела провели P. Ros и cоавт. [17]. Использование К.Т. и МРТ для анализа тел умерших нашло свое отражение в появлении новых терминов: «виртуальная аутопсия» и «виртопсия» (virtopsy = виртуальный + вскрытие), которые ввел R. Dirnhofer в 2006 г. в практику Института судебной медицины Бернского университета [18].
Сегодня в Великобритании и Нидерландах с успехом применяют посмертные КТ и МРТ [19—21]. В ряде областей Японии [22] для установления причины смерти умерших в больницах, не имеющих специалистов-патологов, но хорошо оснащенных компьютерными томографами, налажена система проведения посмертных КТ-исследований. Все это стало возможно благодаря тому, что появились современные аппараты для КТ и МРТ, позволяющие при проведении исследований получать качественные томограммы, программы постобработки полученных снимков, в частности для выделения отдельных областей, создания трехмерных моделей и картирования.
Цель исследования — определение диагностических возможностей КТ-исследований при судебно-медицинской экспертизе ЧМТ.
Материал и методы
Проанализировали 120 случаев исследования трупов 92 (76,7%) мужчин и 28 (23,3%) женщин, выполненных в Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы за последние 9 лет. Материал подбирали методом целенаправленного поиска. Критерием отбора явилось наличие подробных (полноценных) протоколов результатов прижизненных КТ-исследований головного мозга и костей черепа в медицинской документации. Полный объем отобранного материала явился пригодным для сравнительного анализа (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии костей черепа представлены в табл. 2 по
Согласно полученным данным, расхождения в первую очередь связаны с неполнотой диагностики объема повреждений, при этом чаще всего оставался незамеченным переход перелома с костей свода на основание черепа.
Среди 17 ложноотрицательных результатов в 10 (58,8%) случаях оказались нераспознанными сочетания переломов костей свода и основания черепа, в то время как изолированные переломы основания и свода черепа не были визуализированы в 5 (29,4%) и 2 (11,8%) случаях соответственно.
Наиболее показательны 2 случая расхождения — с ложноотрицательным и ложноположительным результатом. В первом случае в стационаре не был диагностирован перелом костей свода и основания черепа (перелом теменной кости с переходом на затылочную). При ретроспективном анализе результатов КТ, записанных на оптических носителях, врач-рентгенолог в режиме мультипланарной реконструкции (создание двухмерных изображений в различных произвольных плоскостях) также не обнаружил перелом. Только в режиме трехмерной реконструкции с созданием объемных изображений повреждение было визуализировано (рис. 1, 2).
Неверная трактовка давности образования переломов заключается в том, что «свежие» переломы принимали за консолидированные, и наоборот.
Результаты сравнения данных КТ и вскрытий о состоянии вещества головного мозга и его оболочек представлены в табл. 3.
Ведущими в структуре расхождений в оценке состояния вещества мозга и оболочек стали два варианта ошибочной интерпретации результатов исследования: 1) повреждение вещества мозга было описано не в полном объеме; 2) имелась гипердиагностика данных. Так, при наличии субдуральной и/или эпидуральной гематомы нераспознанными остались очаги ушиба мозга при исследовании в день поступления. На повторных КТ после операции по удалению внутричерепных гематом они были визуализированы. Такие повреждения, как разрывы твердой оболочки головного мозга, ни разу не были обнаружены. Ложноположительные результаты заключались в визуализации очагов ушиба мозга, наличие которых не было подтверждено на вскрытии.
Особенно сложно, как и при оценке состояния костей черепа, отличить внутричерепные повреждения по сроку их образования. Это важно при последующем длительном стационарном лечении (бурые кисты, вторичные нарушения мозгового кровообращения принимали за «свежие» очаги ушиба).
Неверная интерпретация результатов КТ при ЧМТ приводит к неправильной тактике ведения больных и неблагоприятному исходу в клинической практике, имеет определенные процессуальные последствия. Особенно примечательно, что в структуре расхождений значительная доля пришлась на недиагностированные переломы костей свода и основания черепа, которые по признаку опасности для жизни квалифицируются как тяжкий вред здоровью. Ошибочная трактовка давности повреждений костей черепа и головного мозга в случае смерти пострадавших после длительных сроков госпитализации и выраженных признаков заживления значительно затрудняет решение вопроса об объеме повреждений, причиненных в конкретном случае, и последовательности образования повреждений, следовательно, и о мере ответственности лица (лиц), нанесшего эти повреждения.
По нашим данным, чувствительность, специфичность и точность КТ при диагностике переломов костей черепа составили 83,2% (75,8—90,6% при доверительной вероятности 95%), 94,7% (83,9—100%) и 85% (78,4—91,6%) соответственно. Чувствительность при повреждениях головного мозга 94,8% (90,7—98,9%), при этом точность 91,7% (86,7—96,7%).
Можно выделить несколько групп причины большого числа расхождения секционных данных и КТ-находок: 1) субъективные: недоучет и переоценка анамнестических сведений, невнимательное изучение полученных данных, недостаточное использование всех диагностических возможностей техники (в том числе мультипланарной и трехмерной реконструкций); 2) объективные:
а) ограниченность метода К.Т. Метод, несмотря на высокую диагностическую ценность, имеет ряд ограничений: ввиду распада гемоглобина и снижения степени абсорбции рентгеновских лучей в месте кровоизлияния на КТ хуже визуализируются гематомы различной степени организации, а вследствие наложения артефактов от костей основания черепа — структуры задней черепной ямки. Трудность выявления переломов костей основания черепа объясняется сложным рельефом; разрешающая способность КТ недостаточна для визуализации точечных кровоизлияний в белом веществе мозга, возникающих в том числе и при ДАП;
б) наличие артефактов, зависящих от томографа (проблемы, связанные с настройками, и дефекты томографов) и случайных движений пациента во время исследования;
в) закономерные изменения выраженности повреждений с течением времени (например, эволюция и инволюция очагов ушиба).
Заключение
Полученные результаты в целом отражают высокие диагностические возможности КТ при ЧМТ. В судебно-медицинской практике большое значение имеет не только сам факт диагностики ЧМТ с выявлением всего комплекса составляющих ее повреждений. Необходима подробная характеристика каждого из этих компонентов для суждения о тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также механизме, давности и последовательности образования повреждений. В связи с этим КТ нельзя назвать достаточным и исчерпывающим методом и основываться только на его результатах при решении ряда судебно-медицинских вопросов. Важно учитывать, что характер и объем повреждений определяются особенностями воздействия травмирующего предмета на тело пострадавшего в определенных условиях окружающей среды (биомеханика травмы). Знание основ биомеханики травмы позволит специалисту, с учетом анамнеза, предположить характер и тяжесть поражения костей черепа и головного мозга, прогнозировать динамику развития первичных и вторичных повреждений, следовательно, осознанно интерпретировать выявленные изменения. В ходе производства судебно-медицинских экспертиз (по материалам дела, живых лиц, трупов лиц, проходивших длительное лечение) следует анализировать сами снимки и изображения, сохраненные на цифровом носителе с привлечением высококвалифицированного специалиста и использованием всех возможностей К.Т. Даже соблюдение всех этих условий не гарантирует достоверную диагностику повреждений, установление их характера, давности и решение других вопросов, возникающих у органов следствия и суда.
Посмертное КТ-исследование на данный момент не может являться альтернативой судебно-медицинского вскрытия. Лучевые методы следует использовать в качестве своеобразного гида-проводника как дополнение к традиционному вскрытию для лучшего определения патологических процессов во время вскрытия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 e-mail kem1967@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-7571-0312;