Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Симонова Ж.Г.

Кировская государственная медицинская академия Минздрава России

Мартусевич А.К.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России

Тарловская Е.И.

Кировская государственная медицинская академия Минздрава России

Клинико-патогенетические аспекты течения ишемической болезни сердца в сочетании с язвенной болезнью

Авторы:

Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(1): 33‑36

Просмотров: 2003

Загрузок: 303


Как цитировать:

Симонова Ж.Г., Мартусевич А.К., Тарловская Е.И. Клинико-патогенетические аспекты течения ишемической болезни сердца в сочетании с язвенной болезнью. Терапевтический архив. 2014;86(1):33‑36.
Simonova ZhG, Martusevich AK, Tarlovskaia EI. The course of coronary heart disease concurrent with peptic ulcer disease: Clinical and pathogenetic aspects. Therapeutic Archive. 2014;86(1):33‑36. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Тром­боз ле­во­го же­лу­доч­ка и ос­трая сер­деч­но-со­су­дис­тая не­дос­та­точ­ность у па­ци­ен­тов пос­ле ин­фи­ци­ро­ва­ния SARS-CoV-2. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):78-81
Ин­ва­зив­ная ко­ро­на­ро­ан­ги­ог­ра­фия в ка­чес­тве ме­то­да пре­до­пе­ра­ци­он­ной оцен­ки кар­ди­аль­но­го ста­ту­са у па­ци­ен­тов с анев­риз­ма­ми брюш­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):587-593
Прог­но­зи­ро­ва­ние кар­ди­аль­но­го рис­ка пе­ред ка­ро­тид­ной эн­дар­те­рэк­то­ми­ей у боль­ных с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):618-625
Ком­би­ни­ро­ван­ное ле­че­ние на­ру­ше­ний рит­ма сер­дца у па­ци­ен­та с пос­тин­фарктным кар­ди­ос­кле­ро­зом. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):674-677
Гос­пи­таль­ные ре­зуль­та­ты эн­до­вас­ку­ляр­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных анев­риз­мой брюш­ной аор­ты в со­че­та­нии с пред­ва­ри­тель­ной ре­вас­ку­ля­ри­за­ци­ей ми­окар­да при ише­ми­чес­кой бо­лез­ни сер­дца. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):41-48
Срав­не­ние ре­зуль­та­тов ан­ги­око­ре­гис­тра­ции мо­мен­таль­но­го ре­зер­ва кро­во­то­ка с «вир­ту­аль­ным стен­ти­ро­ва­ни­ем» и фак­ти­чес­ко­го стен­ти­ро­ва­ния при диф­фуз­ном и мно­го­уров­не­вом по­ра­же­нии ко­ро­нар­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):92-101
Нуж­да­ет­ся ли в из­ме­не­ни­ях ле­чеб­ная так­ти­ка при эра­ди­ка­ци­он­ной те­ра­пии яз­вен­ной бо­лез­ни?. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2023;(4):95-102
Вли­яние пе­ри­опе­ра­ци­он­ной фар­ма­ко­ло­ги­чес­кой сти­му­ля­ции ан­ги­оге­не­за пре­па­ра­том 5-ок­си­ме­ти­лу­ра­цил на от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты хи­рур­ги­чес­кой ре­вас­ку­ля­ри­за­ции ми­окар­да. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(1):22-28
Роль ком­пью­тер­ной то­мог­ра­фии в ди­аг­нос­ти­ке ко­ро­нар­но­го ате­рос­кле­ро­за и его ос­лож­не­ний. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(1):7-15
Ко­ро­нар­ное шун­ти­ро­ва­ние в со­че­та­нии с про­те­зи­ро­ва­ни­ем аор­таль­но­го кла­па­на у па­ци­ен­та с ра­нее ус­та­нов­лен­ной ге­па­рин-ин­ду­ци­ро­ван­ной тром­бо­ци­то­пе­ни­ей. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(1):73-78

Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с язвенной болезнью (ЯБ) нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличению числа осложнений, в частности поздней диагностике инфаркта миокарда и желудочного кровотечения [1-3]. Взаимное отягощение и прогрессирование заболеваний основывается на объединении некоторых патологических звеньев и наличии общих факторов риска (ФР) [3]. Наиболее агрессивным ФР, который в 70-80% случаев приводит к развитию ЯБ, является Helicobacter pylori. Доказано, что хроническая инфекция Н. pylori, приобретенная в юности, увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в течение жизни [2, 3]. Риск развития осложнений ИБС на фоне инфекции Н. pylori возрастает в несколько раз независимо от других пусковых факторов.

Нестабильное течение ИБС сопровождается повышением микробной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [4]. Кроме того, рост степени обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка Н. pylori у больных с нестабильным течением ИБС ассоциируется с развитием повторных коронарных осложнений. Инфекция Н. pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, может рассматриваться в качестве дополнительного ФР развития и обострения ИБС [2]. При этом атерогенное воздействие Н. pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава липидов и активированием лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками [5].

Подбор эффективной и адекватной терапии, изучение новых аспектов патогенеза сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целях оптимизации лечения данного контингента больных являются особо актуальными. В связи с этим целью работы служила комплексная оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанием ИБС и ЯБ.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 112 пациентов, средний возраст которых составил 57,2±3,1 года. Диагноз ИБС установлен на основании результатов клинического обследования, а также инструментальных исследований: регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке (ФН), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография. Стенокардия I функционального класса (ФК) диагностирована у 45 (40,2%) больных, стенокардия II ФК - у 67 (59,8%). Длительность анамнеза ИБС колебалась от 2 до 8 лет. В анамнезе 29 (25,8%) пациентов отмечен инфаркт миокарда давностью более 2 лет. Во время исследования у 94 (83,9%) больных ЯБ была в стадии ремиссии, у 18 (16,1%) - в стадии обострения. Сердечная недостаточность I ФК (ОССН, 2001) выявлена у 67 (59,8%) пациентов, II ФК - у 45 (40,2%).

Диагноз ЯБ верифицирован при фиброгастродуоденоскопии. У 83 (74,1%) больных подтверждена ЯБ двенадцатиперстной кишки, у 29 (25,9%) - ЯБ желудка. Для диагностики хеликобактериоза применяли биопсийный метод и серологическое исследование крови. Спустя 1,5 мес больные проходили контроль эрадикации с помощью лабораторного теста по обнаружению антигенов H. pylori в кале и биопсийным методом.

В исследование не включали пациентов с сердечной недостаточностью IIБ степени, почечной и печеночной недостаточностью, непереносимостью адреноблокаторов, сахарным диабетом. Критериями исключения являлись также нестабильная стенокардия, стенокардия III и IV ФК, инфаркт миокарда давностью менее 1 года, невозможность выполнения нагрузочного теста.

Пациенты 1-й группы (n=81) получали стандартную антихеликобактерную терапию первого ряда (Маастрихтский консенсус-3, 2005) в течение 14 дней (омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день). Пациенты 2-й группы (n=31) в силу разных причин (отказ от антибиотиков, непереносимость антибиотиков и т.д.) получали только антисекреторную терапию (омепразол 20 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. В 3-й группе (сравнения; n=20) были больные ИБС без патологии ЖКТ. Все больные в качестве базисной терапии получали бисопролол, периндоприл, статины.

Наряду с определением эффективности проводимой терапии антиишемическую активность эрадикации оценивали по динамике клинических проявлений коронарной недостаточности - по изменению суточной частоты ангинозных приступов и их тяжести, суточной потребности в нитроглицерине, толерантности к ФН. Симптомы стенокардии, а также диспепсические явления - ДЯ (эпигастральная боль, отрыжка, изжога, метеоризм, вздутие живота, боли в эпигастрии и др.) пациенты регистрировали ежедневно в дневниках самонаблюдения. Особое внимание уделяли оценке особенностей побочных явлений.

Толерантность к ФН оценивали велоэргометрически стандартным методом непрерывной ступенчатой нагрузки с анализом динамики прироста работоспособности тестируемых до и спустя 1-1,5 мес после эрадикационной терапии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Biostat.

Результаты

Длительность ЯБ у больных 1-й группы в среднем составила 12,5±4,2 года. Из установленных ФР развития ИБС у 64 (79%) больных выявлены курение, у 11 (13,5%) - ожирение, у 17 (20,9%) - гиперхолестеринемия. Длительность ЯБ у больных 2-й группы составила 11,4±3,8 года. Превалирующие ФР - курение (75%), гиперхолестеринемия (15,6%) и ожирение (9,3%). В клинической картине больных обеих групп в равной степени отмечены боли ангинозного характера, одышка, ДЯ и астенические явления. Причем приступы ангинозных болей имели типичную симптоматику, проявлялись спонтанной стенокардией, развивающейся в условиях покоя, чаще спустя 2-3 ч после приема пищи или утром натощак и купировались нитроглицерином. Эпигастральные боли имели характер язвенно-подобных, чаще всего были связаны с приемом пищи и, соответственно, рассматривались в рамках ДЯ. Однако у пациентов с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия) ангинозные боли возникали после еды, которую рассматривали как эквивалент ФН. Выявленные ДЯ (изжога, отрыжка, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии) также в равной степени были выражены у больных обеих групп, имели периодический характер и не всегда четкую связь с приемом пищи. Анализ частоты симптомов показал, что выраженность ангинозного, диспепсического и астенического синдромов была примерно одинаковой до лечения у больных обеих групп и приводила к снижению качества жизни.

У больных группы сравнения в клинической картине доминировали ангинозные боли, проявлялись приступами болей за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, развивались без четко выраженной связи с ФН.

В этой группе 7 больных указывали на связь ангинозного синдрома со стрессовыми ситуациями. У всех больных приступы болей купировались нитроглицерином. ДЯ выявлялись редко, но имевшиеся болевой и астенический синдромы также приводили к снижению качества жизни (табл. 1).

У всех пациентов регистрировались от 1 до 3, иногда более ФР развития ИБС одновременно.

После эрадикационной терапии (эффективность эрадикации составила 85,7%) у больных 1-й группы клиническая картина заболевания изменилась: диспепсический и астенический синдромы стали менее выраженными, проявился антиангинальный эффект эрадикационной терапии (табл. 2, 3).

Так, у больных 1-й группы через 30-50 дней после проведения эрадикации отмечено снижение частоты приступов стенокардии на 62,6% (р<0,05), а недельная потребность в нитроглицерине уменьшилась на 70,4% (р<0,01). У больных 2-й группы на фоне антисекреторной терапии отмечено снижение частоты приступов на 30,7% (с 20,5±2,8 до 14,2±1,5 в неделю; р<0,05). Недельная потребность в нитроглицерине у этих пациентов уменьшилась на 21,2% (р<0,05). ДЯ и астенический синдром, как и у больных 1-й группы, стали менее выраженными. У больных 3-й группы (сравнения) достоверного изменения частоты приступов стенокардии и снижения недельной потребности в нитроглицерине не выявлено.

Улучшению клинического состояния больных 1-й группы соответствовал прирост толерантности к ФН на 45,3% (р<0,01). У больных 2-й группы толерантность к ФН увеличилась на 26,5% (р<0,01). В то же время у пациентов группы сравнения достоверного прироста толерантности к ФН не выявлено.

Обсуждение

Исходно выявленные у больных 1-й и 2-й групп ДЯ обусловлены наличием гастродуоденальной патологии, а именно ЯБ, ассоциированной с H. pylori. При инфекции H. pylori пищеварительного тракта персистирующая антигенная агрессия приводит к образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов [6]. Возникает иммунная реакция, направленная против микроорганизма. Однако H. pylori вырабатывают супероксиддисмутазу, препятствующую контакту с лейкоцитами, и каталазу, препятствующую фагоцитозу, которая нейтрализует Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, и таким образом предохраняет микроорганизм от действия метаболитов реактивного кислорода. В то же время реактивные формы кислорода и миелопероксидаза активированных лейкоцитов повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции, агрегацию тромбоцитов [7]. Увеличение степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка и активности хронического гастрита независимо от обострения ИБС сопровождается угнетением антиоксидантной защиты на фоне повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов [8].

Данные о том, что хеликобактериоз в большей степени модифицирует течение острых коронарных осложнений в последние годы приводятся часто и не находят опровержения. В частности, по мнению С.В. Логинова и соавт. [1], инфекция H. pylori является независимым фактором, повышающим вероятность развития желудочковой экстрасистолии, что, как считают авторы, сопровождается активацией противовоспалительных цитокинов и сдвигами вегетативной регуляции, в том числе возникающими при гастроэзофагеальных рефлюксах.

В то же время C. Colizzi и соавт. [9] показали, что титр антител к H. pylori не коррелирует с частотой возникновения нестабильной стенокардии, тогда как T. Rechciński и соавт. [10] обнаружили резкое нарастание их титра при развитии подобного состояния, а также появление в сыворотке крови больных специфических и неспецифических антигенов бактерии. Одним из наиболее крупных (n=325) проспективных исследований, посвященных оценке эффективности антибиотикотерапии при вторичной профилактике острых коронарных осложнений, стало исследование STAMINA [11]. Его структура включала рандомизацию пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на 3 группы. В 1-й группе больные получали плацебо, во 2-й - схему амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (400 мкг 2 раза в сутки) + омепразол (20 мг 2 раза в сутки), в 3-й в приведенной для 2-й группы схеме амоксициллин заменен азитромицином в аналогичной дозе. По завершении 1 года наблюдения частота острых коронарных эпизодов и кардиогенная летальность пациентов 2-й и 3-й групп были на 36% ниже, чем в 1-й группе (р=0,02). Межгрупповые различия начали наблюдаться уже через 3 мес после эрадикации.

В обзоре R. Pellicano и соавт. [3], целью которого являлась интегральная оценка H. pylori как потенциальной «мишени» терапевтической стратегии у пациентов ИБС, утверждается необходимость эрадикационной терапии как фактора, обеспечивающего снижение частоты коронарных эпизодов у лиц с хеликобактерной инфекцией. Результаты нашего исследования не противоречат имеющимся сведениям о положительном влиянии эрадикационной терапии у больных кардиологического профиля [5, 12], подтверждая положительное влияние эрадикации на клиническую картину сочетанной патологии.

Заключение

Клиническая картина у больных ИБС в сочетании с ЯБ имеет ряд особенностей, которые проявляются многообразием синдромов и изменением характера ведущего болевого синдрома.

Включение эрадикационной терапии в комплексную терапию больных ИБС с сопутствующей ЯБ повышает эффективность терапии у данной группы больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.