АВН — аваскулярные некрозы

БСВ — бессобытийная выживаемость

ВСР-ОЛЛ — ОЛЛ из В-клеток-предшественников

ГВР — группа высокого риска

ГКС — глюкокортикостероиды

ГПР — группа промежуточного риска

ГСР — группа стандартного риска

КМ — костный мозг

МКИ — межквартильный интервал

ОВ — общая выживаемость

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

ПК — периферическая кровь

ППР — полная продолжительная ремиссия

СМЖ — спинномозговая жидкость

ХТ — химиотерапия

ЦНС — центральная нервная система

11β-HSD — 11β-гидроксистероиддегидрогеназа

DEXA — дексаметазон

L-ASP — L-аспарагиназа

MePRED — метилпреднизолон

MTX — метотрексат

PRED — преднизолон

WBC — лейкоциты

В первом Российском многоцентровом исследовании по острому лимфобластному лейкозу (ОЛЛ) — ALL-MB 91 в качестве базового глюкокортикостероида (ГКС) использовался дексаметазон (DEXA, 6 мг/м²) в связи с его преимущественной антилейкемической активностью по сравнению с преднизолоном (PRED) [1]. Несмотря на многообещающие общие результаты смертность в индукции оказалась высокой. Поэтому в новом исследовании ALL-MB 2002 наряду с общими задачами улучшения сопроводительной терапии и ведения пациентов в периоде индукции решено применить различные режимы стероидной терапии и проанализировать, позволит ли использование метилпреднизолона (MePRED) в дозе 60 мг/м² вместо DEXA (6 мг/м²) снизить смертность во время индукции, обеспечивая при этом эквивалентную бессобытийную выживаемость (БСВ) и воздействие на центральную нервную систему (ЦНС). Мы также исследовали возрастные различия по эффективности различных ГКС у детей с ОЛЛ, так как имеющиеся в литературе данные весьма противоречивы [2, 3]. С учетом наиболее благоприятного дозового соотношения ГКС 10:1 [4] пациенты в нашем исследовании во время индукционной терапии получали DEXA (6 мг/м²) или MePRED (60 мг/м²) в зависимости от того, в какую группу попали при рандомизации.

Пациенты. С апреля 2002 г. по ноябрь 2006 г. в 34 клиниках России и Беларуси зарегистрированы 1163 первичных пациента с ОЛЛ в возрасте от 1 года до 19 лет. Из исследования исключены 26 пациентов в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (n=14) или смертью до завершения процесса диагностики (n=12). Подписание информированного согласия пациентами или их законными представителями было обязательным условием для участия в исследовании и рандомизации. Отказались от участия в исследовании 27 пациентов, 38 отказались от участия в рандомизации, 8 продолжили получать специфическую терапию в центрах, не участвующих в исследовании. Таким образом, 1064 пациента, участвовавших в рандомизированном сравнении DEXA и MePRED, включены в данный анализ.

Диагностика и определения. ОЛЛ диагностировали при наличии >25% лимфобластов в костном мозге (КМ), на основе цитоморфологии (критерии FAB), цитохимии и иммунофенотипирования [5]. Поражение ЦНС диагностировали при наличии более 5 ядросодержащих клеток в 1 мкл спинномозговой жидкости (СМЖ), с наличием лейкемических бластов в отсутствие контаминации кровью или при наличии лейкемической инфильтрации ЦНС, диагностированной путем визуализирующих методов (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография). Аберрации TEL/AML1, BCR/ABL, MLL/AF4 идентифицировали методами цито- и молекулярной генетики. Соответствующие результаты доступны у 756 (71,1%) из 1064 пациентов. Ремиссию диагностировали при обнаружении в пунктате КМ не более 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине КМ, нормальном анализе крови и СМЖ и в отсутствие экстрамедуллярных проявлений лейкоза. Не ответившими на терапию считали пациентов, которые не достигли ремиссии после 3 блоков интенсивной высокодозной химиотерапии (ХТ) по программе для группы высокого риска. Рецидив регистрировали при появлении лейкемических лимфобластов в КМ (≥25%) и/или доказанной экстрамедуллярной лейкемической инфильтрации и/или признаков поражения ЦНС (аналогично критериям исходной нейролейкемии) после констатации ремиссии.

Стратификация на группы риска. Пациентов с ОЛЛ из В-клеток-предшественников (ВСР-ОЛЛ) с исходным лейкоцитозом <50·10⁹/л без поражения ЦНС, не имеющих t (9;22) или t (4;11), достигших ремиссию после индукции, распределяли в группу стандартного риска (ГСР). Группа промежуточного риска (ГПР) состояла из пациентов с исходным лейкоцитозом ≥50·10⁹/л и/или Т-ОЛЛ и/или поражением ЦНС, не имеющих t (9;22) или t (4;11), достигших ремиссии после индукции (36-й день). Пациенты, не достигшие ремиссии к 36-му дню, подлежали переводу в группу высокого риска (ГВР). Пациенты, у которых выявлялись t (9;22), (BCR/ABL), t (4;11) MLL/AF4, также относились к ГВР.

Терапия ОЛЛ. В момент диагностики пациентов рандомизировали в группу применения DEXA (6 мг/м²/сут внутрь) или MePRED (60 мг/м²/сут внутрь) в качестве индукционного ГКС. Больных распределяли по группам риска, как описано выше, и лечили соответственно (табл. 1). После завершения индукции пациентов ГСР и ГПР дополнительно рандомизировали на получение 2 дозовых режимов L-ASP или MTX соответственно (см. табл. 1). Во время постиндукционной терапии все пациенты получали DEXA.

Статистический анализ. Вероятность БСВ и общей выживаемости (ОВ) (± стандартная ошибка) рассчитывали от даты диагноза до даты наступления изучаемого исхода (для БСВ — резистентность, рецидив, смерть, вторая опухоль; для ОВ — смерть по любой причине). Данные визуализировали с помощью метода Каплана—Майера и сравнивали с помощью логрангового критерия. Кумулятивная частота рассчитана согласно методике J. Kalbfleisch, R. Prentice, для сравнения рисков использовали метод Грея. Для тестирования гипотезы, что MePRED не менее эффективен, чем DEXA, доверительный интервал различного влияния двух препаратов на выживаемость определяли с помощью теста на отсутствие преимущества у препарата сравнения [6—9].

При анализе токсичности использовали данные историй болезни 412 пациентов. Данные о частоте аваскулярных некрозов (АВН) получены с помощью специального анкетирования, в котором участвовали все пациенты старше 10 лет. Анкетирование проведено в 2011 г. (5 лет после окончания исследования).

Многофакторный анализ прогноза проводили с помощью регрессионного анализа Кокса. Частоту и распределение сравнивали с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Для расчетов использовали Graphad Prism, версия 3.0 («GraphPad Software Inc.», San Diego, CA, США), Statistica, версия 7.0 («Statsoft Inc.», Tulsa, OK, США) и R-версия 2.4.0. База данных закрыта для анализа 01.11.13.

Характеристики пациентов. Из 1064 пациентов, подлежащих рандомизации, 539 получали DEXA и 525 — MePRED (табл. 2). Не найдено статистически значимых различий между этими группами пациентов по полу, возрасту, исходному лейкоцитозу, иммунофенотипу, наличию поражения ЦНС или генетических аномалий. Дальнейшее распределение пациентов в зависимости от дополнительных рандомизаций, предусмотренных исследованием во время консолидирующей терапии, не дало статистически значимых различий. Из 539 пациентов 36 (6,7%) в группе применения DEXA и 37 (7%) из 525 пациентов в группе применения MePRED перераспределены в ГВР. Медиана наблюдения за пациентами без изучаемых исходов составила 7,52 года (межквартильный интервал — МКИ 6,53—8,55 года).

Результаты терапии в общей группе. Не выявлено статистически значимых различий по выживаемости между группами лечения через 10 лет наблюдения (БСВ DEXA 73±2% и БСВ MePRED 70±2%; р=0,29, логранговый критерий; ОВ DEXA 79±2% и ОВ MePRED 77±2%; р=0,26, логранговый критерий; рис. 1, а, б; см. табл. 2). 95% двусторонний доверительный интервал вероятности БСВ составил от –9 до 4%, тем самым исключая «превосходство» DEXA над MePRED ≥10% в отношении абсолютной вероятности БСВ.

Частота достижения ремиссии была одинаковой в обеих группах (табл. 3): 516 (95,7%) пациентов, получавших DEXA, и 501 (95,4%) пациент, получавшие MePRED, достигли ремиссии. Не выявлено различий по частоте ранних смертей (DEXA 3,2%, MePRED 3,8%; р=0,68) или по числу пациентов, не ответивших на лечение (DEXA 1,1% и MePRED 0,8%; р=0,78). Смертность пациентов в ремиссии была выше в группе MePRED (7,4 и 4,3% соответственно; p=0,038).

Среди пациентов, которые достигли ремиссии, не получено различий по частоте развития рецидивов в целом: в группе DEXA — n=92 (17,1%), в группе MePRED — n=88 (16,8%) и по кумулятивному риску развития рецидивов (см. рис. 1, в) между сравниваемыми группами. Кумулятивная частота изолированных рецидивов поражения ЦНС оказалась статистически значимо ниже при использовании DEXA (1,67±0,02 и 3,05±0,03% соответственно; р=0,136, критерий Грея; рис. 1, г). В группе MePRED отмечена меньшая частота развития изолированных рецидивов поражения К.М. Изолированные рецидивы поражения яичек наблюдались только в этой группе (см. табл. 3).

Хороший ответ на ГКС (<1000 лимфобластов ПК на 8-й день) наблюдался статистически значимо чаще в группе MePRED — 470 (92,3%) из 509 пациентов, чем в группе DEXA, — 456 из (88,2%) 517 пациентов; р=0,026. БСВ и ОВ оказались ниже у пациентов с отсроченным ответом на 8-й день; при этом не найдено различий по выживаемости в зависимости от ГКС ни в группе с хорошим, ни с плохим ответом (см. табл. 2).

Многофакторный анализ, включающий пол, возраст, исходный лейкоцитоз, иммунофенотип, исходные размеры селезенки и ГКС в индукции, выявил статистически значимые различия между БСВ только для размеров селезенки (p=0,0003), возраста (р=0,0001) и иммунофенотипа (р=0,003), но не для типа ГКС в индукции (критерий Валда 0,311; р=0,577).

Возрастные группы. Поскольку не обнаружено статистически значимых различий между рандомизируемыми группами для всей популяции пациентов, при проведении анализа в возрастных группах получены существенные различия: у пациентов младше 14 лет отмечен лучший исход при использовании DEXA (БСВ DEXA 76±2%; БСВ MePRED 71±2%; р=0,049; ОВ DEXA 81±2%; ОВ MePRED 77±2%; р=0,046). Наоборот, у подростков 14 лет и старше результаты после терапии MePRED оказались лучше (БСВ MePRED 65±6%; БСВ DEXA 52±6%; р=0,087; ОВ MePRED 72±6%; ОВ DEXA 61±6%; р=0,17). Исключив 73 пациентов ГВР (чтобы избежать потенциальных сложностей с повторной стратификацией риска), мы пересмотрели эти результаты, подтвердив их (дети младше 14 лет: БСВ DEXA 79±2%; БСВ MePRED 73±2%; р=0,02; подростки 14 лет и старше: БСВ DEXA 57±6%; БСВ MePRED 72±6%; р=0,055; рис. 2, а, в). У пациентов младше 14 лет после в группе DEXA рецидивов поражения яичек было меньше, чем в группе MePRED. Кумулятивная частота изолированных рецидивов поражения ЦНС была выше у детей младше 14 лет в группе MePRED (кумулятивная частота DEXA 1,13±0,03%; кумулятивная частота MePRED 3,73±0,04%; р=0,012). Наоборот, у подростков в этой группе не отмечено ни одного изолированного нейрорецидива (см. рис. 2, б, г).

У детей младше 14 лет смертность, обусловленная терапией, т. е. смерть во время индукции и ремиссии, в группе MePRED была выше (43 из 430, или 10%), чем в группе DEXA (26 из 442, или 5,9%) (табл. 4). Наоборот, у подростков, получавших DEXA, и смертность, обусловленная терапией, и общая частота рецидивов были выше, чем у подростков, получавших MePRED. Однако по частоте развития изолированных рецидивов поражения КМ возрастные различия эффективности ГКС отсутствовали.

Токсичность. Не получено статистически значимых различий по частоте развития нелетальных инфекций и другой острой токсичности между двумя рандомизированными группами (табл. 5), тогда как смерть в ремиссии, главным образом обусловленная инфекциями, в группе MePRED регистрировалась чаще, чем в группе DEXA (7,4 и 4,3% соответственно; р=0,038; см. табл. 3).

Соблюдение протокола, измеренное медианой длительности индукции, не различалось между рандомизированными группами протокола (DEXA: 36 дней; МКИ 36,5—37,5; MePRED: 36 дней; МКИ 36,4—37,7; р=0,98). Не найдено различий по частоте или тяжести другой обусловленной терапией токсичности, включая гипергликемию или панкреатит.

Частота развития АВН была низкой, несмотря на большую кумулятивную дозу DEXA (894 мг/м²). В течение периода наблюдения (медиана 5,38 года) АВН развились у 4 (2,8%) (3 мальчика, 1 девочка) из 144 пациентов старше 10 лет в группе DEXA и у 4 (2,7%) из 148 пациентов (2 мальчика, 2 девочки) в группе MePRED (p=0,86).

Насколько нам известно, это первое рандомизированное исследование, которое выявило следующие существенные результаты: 1) не найдено различия между DEXA и MePRED в общей группе пациентов; 2) по сравнению с подростками у детей младше 14 лет отмечалось меньше нейрорецидивов и рецидивов поражения яичек, комбинированных рецидивов и ниже летальность, обусловленная терапией и таким образом лучше общий исход при лечении DEXA; 3) у подростков (14 лет и старше), наоборот, более высокая выживаемость за счет уменьшения общего количества рецидивов и летальность, обусловленная терапией, достигнута при терапии MePRED.

Согласно данным литературы в большинстве сравнительных исследований DEXA использовали в дозе 6, 10 или 20 мг/м², а PRED — в дозе 40 и 60 мг/м². При этом преимущественная эффективность DEXA в отношении БСВ продемонстрирована в исследованиях, сравнивавших PRED и DEXA в дозовом соотношении 6—7:1, а не 8—10:1 [10—13]. В то же время аналогично нашим данным Европейская организация исследования и лечения рака (EORTC — European Organization for Research and Treatment of Cancer) показала незначительное уменьшение количества нейрорецидивов и отсутствие влияния на частоту рецидивов поражения КМ при соотношении PRED/DEXA 10:1 [14]. В отличие от этого группа исследователей BFM (Berlin-Frankfurt-Muenster), используя соотношение только 6:1, наблюдали значительно меньше рецидивов поражения ЦНС и КМ [15]. Результаты этих двух исследований свидетельствуют, что для сравнимой оценки БСВ требуется дозовое соотношение PRED/DEXA 10:1 [11].

Данные по лекарственной резистентности, полученные in vitro, свидетельствуют, что антилейкемическая активность DEXA в 16 раз превышает таковую PRED [16]. Если это верно и in vivo, то уменьшение количества рецидивов поражения ЦНС и системных рецидивов при использовании DEXA может быть достигнуто при более низких дозовых соотношениях. Преимущественную эффективность DEXA в отношении профилактики нейролейкемии приписывают большему связыванию с белком PRED [17—19] и меньшему проникновению его в ЦНС: доза PRED должна быть в 5—10 раз выше, чем эквиактивная доза DEXA, для достижения сравнимого влияния на ЦНС-лейкемию.

В отличие от хорошо известного преимущества в отношении нейрорецидивов уменьшение частоты развития системных рецидивов при использовании DEXA описано главным образом в ранних исследованиях, сравнивавших DEXA в дозе 6 мг/м² с PRED в дозе 40 мг/м². В этих условиях отношение PRED/DEXA составляло только 6—7:1. Эти исследования выявили недостаточную антилейкемическую эффективность PRED в дозе 40 мг/м², а также то, что эквивалентная противовоспалительная доза несущественна для терапии ОЛЛ. В то же время в некоторых исследованиях PRED вводился в дозе 60 мг/м². Учитывая отношение доз 10:1, можно объяснить, почему сравнение между PRED/DEXA в дозовом соотношении 60/6 мг/м², как в исследовании EORTC и в нашем протоколе, не выявило преимуществ DEXA. Следовательно, результаты, полученные при использовании DEXA в дозе 10 мг/м², должны сравниваться с таковыми при использовании PRED в дозе 100 мг/м², а не 60 мг/м². Таким образом, и превосходство, и более высокая токсичность DEXA, выявленные в исследовании BFM (отношение PRED/DEXA только 6:1), вызваны большей абсолютной дозой DEXA.

Статистически значимо лучший исход для детей (младше 14 лет) по сравнению с подростками (14 лет и старше) в группе DEXA главным образом связан с меньшим количеством экстрамедуллярных рецидивов. Если DEXA имеет более высокую антилейкемическую активность, чем PRED in vivo, это должно также наблюдаться в старшей возрастной группе. Однако мы обнаружили, что у подростков БСВ выше, а кумулятивный риск развития рецидивов ниже в группе пациентов, получавших MePRED. Кроме того, не отмечено даже тенденции к уменьшению количества системных рецидивов при использовании DEXA в нашем или сопоставимых исследованиях у взрослых [2]. Улучшение раннего ответа на терапию (8-й день) и уменьшение частоты развития изолированных рецидивов поражения КМ при использовании MePRED свидетельствуют о худшем системном антилейкемическом эффекте DEXA in vivo — даже в нашем соотношении 10:1 или ниже, как продемонстрировано в исследовании DFCI (Dana Farber Cancer Institute) [20]. Таким образом, на основе результатов наших и других исследований можно полагать, что эффективное эквивалентное антилейкемическое дозовое отношение PRED/DEXA составляет 10:1.

Метаболизм ГКС. В настоящее время мало внимания уделялось метаболизму и тканевой фармакологии ГКС. Как и физиологический ГКС гидрокортизон, синтетические ГКС метаболизируются 11β-гидроксистероиддегидрогеназой (11β-HSD), имеющей 2 изотипа — 11β-HSD1 и 11β-HSD2. 11β-HSD — это ферменты, которые по-разному экспрессируются в различных тканях. 11β-HSD1 экспрессируется почти во всех тканях (главным образом, печень, легкие, головной мозг), тогда как 11β-HSD2 преимущественно находят в клетках, которые являются мишенями для минералокортикоидов (например, плацента, головной мозг плода, почки, кишечник, сосудистые эндотелиальные клетки). Хотя ферменты действуют в двух направлениях, 11β-HSD1 действует in vivo главным образом как восстанавливающий, тем самым активирующий фермент. Наоборот, 11β-HSD2 оказывает окисляющее, т. е. инактивирующее, действие на ГКС.

В сравнительном исследовании показано, что синтетические ГКС функционируют менее эффективно как субстраты для 11β-HSD2, чем гидрокортизон, если они фторированы в положении 6α или 9α (например, DEXA) или метилированы в 2α или 6α положении (например, MePRED) [21]. Окисление 11β-HSD2 — это реакция, которая происходит только с нефторированными ГКС, тогда как фторированные ГКС (например, DEXA) метаболизируются в двух направлениях со значительным предпочтением активирующей активности. Важной фармакологической функцией 11β-HSD1 в печени является активация пероральных пролекарств типа PRED в их активные 11-гидрокси-производные. Напротив, 11β-HSD2 оказывает очень сильное окисляющее действие на PRED. Таким образом, предполагаемые эффекты ГКС при ОЛЛ, вероятно, не ограничены свойствами связывания со своим рецептором. Ферменты 11β-HSD — это важные фармакокинетические факторы активности синтетических ГКС и минералокортикоидов, и их характеристика как субстратов для различных 11β-HSD может быть важной для оптимизации терапии ГКС у пациентов с ОЛЛ [21].

Существует мало описаний 11β-HSD и их потенциальной роли при лейкемии. Показано, что DEXA увеличивает уровень экспрессии 11b-HSD мРНК в чувствительных к ГКС лейкемических клетках, в резистентных к терапии клетках этот уровень снижался. Это свидетельствует, что различная активация 11β-HSD1 может вносить вклад в чувствительность лейкемических клеток к ГКС [22]. Уровень белка и 11β-HSD2 мРНК в резистентных к ГКС клеточных линиях MOLT4 °F были значительно выше, чем в чувствительных с ГКС клетках CCRFCEM [23]. Недавно показано, что ингибирование 11β-HSD2 в клетках Jurkat (линия лейкемических Т-лимфобластов) приводит к увеличению чувствительности клеток к ГКС. Это свидетельствует, что 11β-HSD2 частично отвечает за резистентность к ГКС [24]. Сообщения о регуляции активности 11β-HSD2 в чувствительных к ГКС клетках CEM-C7 (лейкемическая клеточная линия) наводят на мысль, что DEXA действует через глюкокортикоидный рецептор, приводя к подавлению активности HSD2 путем супрессии транскрипции генов, посттранскрипционного уменьшения периода полураспада 11β-HSD2 мРНК или посттрансляционной модификации, результатом которой является уменьшение периода полураспада 11β-HSD2 белка. Эти находки могут пролить свет на основные механизмы различной эффективности ГКС в терапии ОЛЛ [25]. В целом фармакодинамика различных ГКС, их метаболизм ферментами 11β-HSD и, кроме того, экспрессия этих ферментов в тканях тела являются различными и зависят от возраста. Например, 11β-HSD2 высоко экспрессируется в развивающемся головном мозге, но не в ЦНС взрослого человека [26—29]. Исследований фармакологии ГКС, особенно их зависимости от экспрессии ферментов 11β-HSD в различных частях тела и возрастных группах, по нашим данным, по-прежнему не хватает. Таким образом, соответствующий различный эффект может быть объяснен особенностями метаболизма ГКС. Меньшее связывание с белками DEXA может быть, таким образом, не единственной причиной преимуществ в профилактике нейролейкемии, выявленных в этом исследовании.

Токсичность ГКС. Различный эффект ГКС в терапии ОЛЛ зависит не только от дозового соотношения, но также от применяемой абсолютной дозы. В исследовании DFCI антилейкемический эффект DEXA становился выше при увеличении дозы [20]. В исследовании BFM использование DEXA в дозе 10 мг/м² во время индукции ремиссии привело к снижению и частоты рецидивов в целом, и частоты изолированных нейрорецидивов. Опубликованные результаты и наши данные свидетельствуют, что эквивалентный эффект in vivo может ожидаться в дозовом соотношении 10:1. В то же время более высокая токсичность DEXA описана при сравнении 6 мг/м² DEXA с 40 мг/м² PRED (соотношение 7,5:1) [30]. В нашем исследовании MePRED в дозе 60 мг/м² был значительно токсичнее, чем DEXA в дозе 6 мг/м², у маленьких детей. Доза DEXA 10 мг/м², используемая группой BFM, дала лучший антилейкемический эффект, но при неприемлемой токсичности, которая, вероятно, связана также с кумулятивной дозой даунорубицина во время индукции. Однако сходная токсичность может развиваться в случае, если PRED использовать в дозе 100 мг/м² вместо 60 мг/м². В недавнем исследовании, проведенном с участием 346 детей с ОЛЛ, показано, что пациенты с N363S-полиморфизмом в рецепторе ГКС более склонны к развитию связанной с ГКС токсичности во время терапии и наблюдаться должны более тщательно [31].

Объяснение различной антилейкемической эффективности DEXA и MePRED и участвующих в этом процессе требует дальнейшего изучения, что является сложной задачей из-за существующих в настоящий момент противоречий данных, полученных in vivo и in vitro. Мы показали, что возраст пациента играет существенную роль в эффективности выбора ГКС в индукции. Наши данные свидетельствуют, что DEXA должен применяться преимущественно у маленьких детей, тогда как у подростков и молодых взрослых MePRED может иметь значительные преимущества над DEXA. Токсичность DEXA имеет решающее значение при использовании высоких доз, но может быть сопоставимой с токсичностью MePRED в эквивалентных дозах. Потенциально возможные возрастные различия эффективности ГКС, отмеченные в нашем исследовании, нуждаются в дальнейшем изучении в проспективных рандомизированных многоцентровых исследованиях у детей и взрослых.