АМГ — антимюллеров гормон

ИМТ — индекс массы тела

ИР — инсулинорезистентность

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ОБ — окружность бедер

ОТ — окружность талии

СПЯ — синдромом поликистозных яичников

ТГ — триглицериды

УЗИ — ультразвуковые исследования

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХС — холестерин

HbA_1c — гликированный гемоглобин

Нарушения эндокринной системы у женщин тесно связаны с ожирением, начиная с периода полового созревания и на протяжении всей жизни [1, 2]. Имеется прямая зависимость между увеличением массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, сопровождающихся ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и уменьшением числа беременностей [2].

Ожирение выявляется у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) в 25—42% случаев [3, 4]. Актуальность проблемы связаны не только с большой распространенностью данной патологии, но и с сопутствующим бесплодием. Механизмы развития СПЯ при ожирении изучены в работах В.Н. Серова, В.Н. Прилепской, Т.В. Овсянниковой [3, 4]. Ведущая роль принадлежит хронической ановуляции, андроидному типу ожирения, сопровождающимся гиперинсулинемией [2, 5].

Антимюллеров гормон (АМГ) — показатель овариального резерва яичников. Однократное измерение уровня АМГ в любой день менструального цикла дает полную клиническую информацию о состоянии овариального резерва [6]. Многие исследования показывают, что при СПЯ уровень АМГ в крови повышен в 2—3 раза [7, 8].

Ввиду широкой распространенности ожирения в популяции женщин детородного возраста и сопутствующего поликистоза яичников своевременное выявление данной патологии могло бы способствовать улучшению репродуктивного здоровья. В этой связи актуальным представляется изучение АМГ и половых гормонов как самостоятельных независимых факторов риска развития ожирения и бесплодия.

Целью настоящей работы явились изучение овариального резерва яичников и взаимосвязи уровня АМГ с уровнями гормонов у женщин репродуктивного возраста с абдоминальным ожирением в сочетании с СПЯ и без него.

В исследование приняли участие 157 женщин детородного возраста от 18 до 45 лет с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м², обратившихся в отдел эндокринологии АО «Республиканский диагностический центр» Национального медицинского холдинга Республики Казахстан. Из 157 пациенток с ожирением у 20 выявлен СПЯ. Участниц исследования разделили на 2 группы: 20 — с СПЯ и 137 — без СПЯ.

Критериями исключения из исследования служили клинически значимые онкологические заболевания; андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников; неклассическая форма врожденной дисфункции коркового вещества надпочечников; синдром Кушинга; сердечно-сосудистые заболевания; беременность; лактация; курение; менопауза.

Все женщины подписали информированное согласие на участие в исследовании. Образцы крови брали в утренние часы натощак, на 2—5-й день менструального цикла или в любой день в отсутствие менструации.

Использовали следующие методы исследования:

— анкетирование с целью сбора анамнестических данных для оценки состояния здоровья и наследственности;

— оценка морфометрических показателей: рост, масса тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), уровень артериального давления, расчет ИМТ (индекс Кетле) по формуле: масса тела (кг)/рост² (м). Тип ожирения считали абдоминальным при ОТ/ОБ более 0,8;

— лабораторные показатели: липидный состав крови — общий холестерин (ХС) и триглицериды — ТГ (ферментативный колориметрический метод); липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности — ЛПВП (гомогенный ферментативный колориметрический метод); аполипопротеины, А и В (иммунонефелометрический анализ); глюкоза натощак (стандартный ферментный метод), гликированный гемоглобин — HbA_1c (турбидиметрический ингибиторный иммуноанализ); определение уровня гормонов: тиреотропный гормон, пролактин, эстрогены, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон, с-пептид и инсулин (электрохемилюминесцентный иммунотест Eclia), АМГ (иммуноферментный анализ);

— ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на 7-й день менструального цикла, на аппарате Logiq E9 («General Electric», США) с использованием трансвагинального конвексного датчика IС 5—9 МГц: УЗИ органов малого таза, измеряли длину, переднезадний и поперечный размеры матки, изучали состояние миометрия и эндометрия, измеряли размеры яичников, изучали их структуру (количество фолликулов в одном срезе);

— для каждой пациентки на основе данных об уровнях инсулина и глюкозы натощак рассчитывали показатель HOMA-IR по формуле:

При базальном уровне инсулина ≥18 мкЕд/мл констатировали гиперинсулинемию, при HOMA ≥2,27 — инсулинорезистентность (ИР).

Диагноз СПЯ устанавливали на основании Роттердамского консенсуса европейских экспертов (2003 г.) [9], если у пациентки имелись любые 2 из 3 следующих признаков: 1) нерегулярные менструации (IM) (≤6/год), олиго- или ановуляция; 2) симптомы избыточной секреции и активности андрогенов (гирсутизм, акне) и/или биохимическая гиперандрогения; 3) типичные изменения яичников при УЗИ яичников (≥12 фолликулов размером 2—9 мм), если исключены другие причины, которые могут вызвать СПЯ.

При проведении статистического анализа данных, представленных в работе, полученные результаты исследования вносили в базы данных, подготовленные в программе MicrosoftExcel XP. Анализ данных проводили с использованием статистической программы Stata.

Сравнение биохимических и гормональных данных между женщинами с СПЯ и без СПЯ. В табл. 1 представлена сравнительная характеристика биохимических и гормональных показателей у женщин с СПЯ и без СПЯ с ожирением. Женщины в группе с СПЯ были моложе (средний возраст 27,2±5,8 года против 33,9±4,2 года), ИМТ в этой группе соответствовал I степени ожирения (33,18±2,50 кг/м²), а в группе без СПЯ — II степени (35,49±5,71 кг/м²). Уровень АМГ у женщин с СПЯ был значительно выше (p<0,0001), чем в группе без СПЯ. Из анамнеза в группе СПЯ данное заболевание диагностировано впервые, ранее лечение пациентки не получали. По данным УЗИ органов малого таза у пациенток с СПЯ, объем каждого яичника составляет 13,76±1,94 см³; по всей толще двух яичников обнаружены множественные анэхогенные включения (более 12 на одном срезе, диаметром 3—10 мм). У женщин в группе без СПЯ признаков поликистоза яичников при УЗИ не выявлено, средний объем яичников составил 7,59±1,23 см³

Корреляция уровня АМГ с клиническими/биохимическими показателями у пациенток с ожирением. В группе с ожирением без СПЯ уровень АМГ отрицательно коррелировал с уровнем ФСГ (p=0,0004) и ЛГ (p=0,0171) и с индексом HOMA-IR (p=0,0572) (табл. 2). В группе женщин с СПЯ не выявлено статистически значимой корреляции уровня АМГ с другими показателями.

У обследуемых нами 157 женщин выявлен абдоминальный тип ожирения. Обнаружено, что уровень АМГ подвержен колебаниям у пациенток с ожирением в зависимости от наличия сопутствующего СПЯ, и статистически значимо повышен у женщин с СПЯ (11,26±2,63 нг/мл; р<0,0001). Это объясняется тем, что повышение продукции АМГ яичниками при СПЯ вызвано не только увеличением числа фолликулов, вырабатывающих АМГ, но и увеличением выработки АМГ гранулезой этих фолликулов.

В группе без СПЯ уровень АМГ был достоверно ниже. По нашему мнению, у пациенток с абдоминальным ожирением гиперинсулинемия стимулирует биосинтез андрогенов в текастромальных клетках яичника, нарушается нормальный рост и созревание фолликулов, снижается уровень АМГ, что может привести к хронической ановуляции и бесплодию. Снижение овариального резерва яичников на фоне ожирения у пациенток без СПЯ ускоряет процессы старения женской репродуктивной системы.

Мы проанализировали уровень АМГ и различные клинические и биохимические показатели у женщин с ИМТ более 30 кг/м² с СПЯ и без СПЯ. В нашем исследовании наблюдалось повышение уровня ЛГ, понижение уровня ФСГ, повышение уровня тестостерона у женщин с ожирением в группе СПЯ, что соответствует результатам аналогичных исследований, согласно которым у женщин с СПЯ обнаруживаются более высокие уровни ИР, показателей липидного обмена, уровней тестостерона и АМГ [7, 10].

При проведении сравнительного анализа у пациенток с ожирением без СПЯ между уровнем АМГ и показателями гормонального статуса выявлена отрицательная корреляция с уровнем ФСГ (p=0,0004) и ЛГ (p=0,0171), корреляция с индексом HOMA-IR (p=0,0572). Полученные нами данные свидетельствуют, что у женщин с ожирением без СПЯ на фоне ИР снижается овариальный резерв яичников, увеличивается уровень ФСГ и ЛГ, что в итоге может привести к более раннему наступлению менопаузы. У пациенток с СПЯ корреляций с уровнем различных гормонами не выявлено. Вероятно, это связано с малым число пациенток в группе с СПЯ (всего 20).

Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с абдоминальным типом ожирения без сопутствующего СПЯ на фоне ИР снижается овариальный резерв яичников, увеличивается уровень ФСГ и ЛГ, что в итоге приводит к ускорению процессов старения репродуктивной системы. При этом у пациенток с СПЯ выявлено достоверное повышение уровня АМГ, следовательно, его определение может использоваться в алгоритме диагностики данного заболевания.

Благодарность

Исследование проводилось на базе АО «Республиканский диагностический центр» Национальный медицинский холдинг (аккредитован JCI в 2014 г.) с 2013 по 2015 г., отдел эндокринологии, в рамках научного гранта министерства образования и науки Республики Казахстан, № госрегистрации 0113РК00748.

Конфликт интересов отсутствует.