Хирургические методы лечения кератоконуса условно могут быть разделены на две группы: предполагающие применение той или иной методики трансплантации роговицы и не связанные с кератопластикой [1, 2, 6—10, 13, 20]. В последние годы в клинической практике получила распространение операция имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Первоначально эта методика была предложена для хирургической коррекции миопии и астигматизма, а в дальнейшем стала активно применяться с целью коррекции рефракционных нарушений и предотвращения прогрессирования патологического процесса при кератоконусе.

Механизм изменения кривизны роговицы при применении ИРС основан на так называемом законе толщины, описанном Барракером. Суть этого механизма заключается в том, что при интрастромальном дополнении определенного объема материала в парацентральные и периферические отделы роговицы происходит ее «уплощение» (и как следствие ослабление рефракции) в центральной зоне [3, 14, 16].

В последнее десятилетие разработаны различные модели ИРС, предложены методики выбора их параметров и имплантации. Наибольшее распространение в клинической практике получили ИРС Keraring с трапециевидным профилем поперечного сечения [4, 5, 12, 18, 19].

Основными преимуществами имплантации ИРС по сравнению с различными методами кератопластики, помимо отсутствия необходимости в донорском материале, являются минимальное число осложнений и потенциальная обратимость (например, при необходимости удаления сегментов) вмешательства. В то же время возможный предел уплощения роговицы и ограничения, связанные с истончением роговицы в далеко зашедших стадиях кератоконуса, в известной степени лимитируют применение методики.

Одно из направлений технического совершенствования операции имплантации ИРС связано с внедрением в клиническую практику фемтосекундного лазера. Применение этого типа лазера является в настоящее время одним из наиболее перспективных направлений развития хирургии роговицы [11, 15, 17]. В то же время данные об эффективности применения лазерной методики формирования роговичных тоннелей для имплантации ИРС достаточно противоречивы.

Целью настоящего исследования было изучение современных возможностей применения операции имплантации ИРС при кератоконусе.

Обследование и хирургическое лечение проведено 47 пациентам (47 глаз) в возрасте от 23 до 44 лет с кератоконусом II и III стадии по классификации Амслера. Во всех случаях непосредственные показания к проведению кератопластики отсутствовали, однако при этом в силу различных (как правило, субъективных) причин подбор жестких контактных линз был невозможен.

В 1-ю группу вошли 25 пациентов (25 глаз), которым формирование интрастромальных роговичных тоннелей выполняли с помощью фемтосекундного лазера. Во 2-й группе (22 пациента, 22 глаза) для формирования тоннелей использовали так называемую мануальную методику.

У всех пациентов до и после операции определяли остроту зрения без коррекции, с максимальной очковой и пробной контактной коррекцией, а также проводили рефрактометрию, биомикроскопию, кератопахиметрию. Топографическую кератометрию и пахиметрию проводили с помощью анализатора переднего отрезка глазного яблока Pentacam. Для оценки структурного состояния роговицы помимо биомикроскопии использовали конфокальную микроскопию и оптическую когерентную томографию на Visante OCT фирмы «Zeiss» и Confoscan фирмы «Nidek» соответственно. Непосредственные результаты хирургического вмешательства оценивали через 4 мес после операции, когда наступала стабилизация зрительных функций. Срок наблюдения за больными после хирургического вмешательства составил от 6 мес до 2 лет.

Во всех случаях имплантировали ИРС Keraring, выполняя расчет по специальной номограмме (Keraring Calculation Guidelines). Несмотря на то что вмешательство в основном направлено на достижение рефракционного эффекта, принцип расчета предполагаемого изменения рефракции существенно отличается от алгоритма прогнозирования эффекта (как правило, обеспечивающего достижение эмметропической рефракции) «традиционных» рефракционных операций. Основная задача выбора параметров операции имплантации ИРС может быть сформулирована следующим образом: достижение максимально возможного в конкретном случае уменьшения сферического и астигматического компонентов рефракции за счет подбора одного или двух сегментов с определенной длиной и высотой поперечного сечения.

Для выбора указанных параметров необходимы следующие исходные данные: 1) величина сферического и астигматического компонентов рефракции по данным определения максимальной остроты зрения (при остроте зрения ниже 0,5 — по результатам рефрактометрии); 2) данные топографической кератометрии. На топограмму наносят линию, соответствующую проекции сильно преломляющего меридиана, и по отношению к этой линии определяют локализацию зоны эктазии роговицы. В алгоритме расчета заложены три варианта локализации зоны эктазии: целиком по одну сторону сильно преломляющего меридиана (1), по обе стороны этого меридиана в соотношении 1:1 (2) или 0,33:0,66 (3) соответственно. На основе перечисленных данных с помощью специальной таблицы находят параметры сегментов (количество, длину и высоту сечения) в каждом конкретном случае.

В зависимости от указанных выше параметров в настоящем исследовании высота сечения имплантированных сегментов составила от 150 до 350 мкм, а длина — от 90° до 160°. В 9 случаях был имплантирован один сегмент, а в остальных 38 — два.

Следует отметить, что в зависимости от высоты сечения сегмента существует минимальный «лимит» толщины роговицы, при котором возможно проведение операции. При минимальной толщине роговицы в зоне имплантации 250 мкм высота ИРС может быть не более 150 мкм, при 350 мкм — не более 200 мкм, при 420 мкм — 250 мкм, при 500 мкм — 300 мкм, при 580 мкм — 350 мкм.

Хирургические вмешательства выполняли в условиях местной инстилляционной анестезии. После маркировки оптического центра и центральной зоны диаметром 5 мм в меридиане с наибольшей оптической силой алмазным ножом выполняли радиальный разрез длиной 1—1,5 мм на глубину, соответствующую 70—80% толщины роговицы. При расчете глубины радиального надреза ориентировались на среднюю толщину роговицы в 5-миллиметровой зоне в проекции имплантации сегмента. При применении мануальной техники «из дна» надреза специальными тупоконечными расслаивателями с требуемым изгибом формировали два тоннеля необходимой длины по часовой стрелке и против, в которые имплантировали сегменты с рассчитанной по номограмме длиной и высотой поперечного сечения.

При применении фемтосекундного лазера параметры тоннеля (глубина и ширина), а также ось сильного меридиана роговицы, в проекции которого выполняли радиальный надрез на рассчитанную глубину, вводили в соответствующую программу лазера. Для фиксации глазного яблока на роговице располагали вакуумное кольцо, а затем — апланационную линзу, которая «продавливала» роговицу в сторону передней камеры, делая ее абсолютно плоской. Продолжительность формирования тоннеля с помощью фемтосекундного лазера составляла не более 7—10 с. Далее с помощью шпателя «из дна» радиального надреза открывали вход в тоннель и имплантировали ИРС.

В качестве основных критериев оценки результатов вмешательства использовали правильность расположения сегментов в строме роговицы, данные визометрии, изменения рефракции, толщины и структуры роговицы.

Для статистической обработки результатов исследования применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа.

Проведенное клиническое исследование продемонстрировало определенную эффективность и минимальную травматичность имплантации ИРС независимо от техники хирургического вмешательства. Каких-либо интраоперационных осложнений отмечено не было.

В первые дни после операции у всех пациентов отмечались светобоязнь и умеренно выраженное слезотечение. В большей степени эти симптомы были выражены в случаях применения мануальной техники формирования интрастромальных тоннелей. Транзиторный отек стромы роговицы отмечен в двух случаях после использования фемтосекундного лазера и в четырех случаях после мануальной техники формирования тоннелей. Децентрации и дислокации ИРС в обеих группах пациентов не наблюдалось (рис. 1).

В одном случае после мануальной методики формирования тоннелей в результате истончения поверхностных слоев роговицы через 2 мес после хирургического вмешательства развилась экструзия одного из ИРС, из-за которой оба сегмента были удалены. При детальном анализе положения сегментов в строме роговицы выявлено, что их имплантация приводит к изменению не только передней, но и задней поверхности роговицы, что особенно наглядно иллюстрируют данные оптической когерентной томографии (рис. 2).

Как указывалось выше, оценку результатов имплантации ИРС проводили через 4 мес после хирургического вмешательства.

В обеих группах пациентов после операции отмечалось существенное изменение рефракции роговицы в центральной зоне по данным топографического исследования. Качественно эти изменения обусловливали уплощение роговицы и как следствие уменьшение ее рефракции (рис. 3).

Изменения рефракции способствовали существенному, статистически достоверному повышению как некорригированной, так и корригированной остроты зрения (табл. 2).

По данным кератопахиметрии выявлено незначительное (в пределах 0,16—0,18 мкм; р>0,05) увеличение толщины роговицы в центральной зоне независимо от техники операции. Какие-либо заключения об эффективности имплантации ИРС в плане профилактики прогрессирования кератоконуса на основании полученных результатов сделать сложно. При максимальных сроках наблюдения до 2 лет в четырех случаях после операции отмечено уменьшение толщины центральной зоны роговицы с одновременным увеличением ее оптической силы на 1—1,5 дптр, что было расценено как прогрессирование кератоконуса.

По данным конфокальной микроскопии были детально проанализированы структурные изменения роговицы в зоне имплантации ИРС. Выявленные изменения практически не зависели от техники операции и в основном касались средних стромальных слоев и переднего эпителия.

В зоне средней стромы (рис. 4)

1. Имплантация ИРС обеспечивает уменьшение сферического и астигматического компонентов рефракции, что, в свою очередь, приводит к повышению как некорригированной, так корригированной очковыми линзами остроты зрения. Операцию следует рассматривать как альтернативный вариант коррекции рефракционных нарушений при невозможности назначения жестких контактных линз.

2. Рефракционные результаты практически не зависят от методики операции. Основное преимущество применения фемтосекундного лазера сводится к техническому упрощению интраоперационного формирования интрастромальных тоннелей.

3. Достоверных данных, подтверждающих возможную стабилизацию кератоконуса, в настоящем исследовании получено не было.