Впервые увеальную меланому (УМ) описал Bartisch в 1583 г. [11]. Значительно позже, в 1819 г., Laennec представил более подробные сведения об УМ, используя при этом термин melanoses [11].

В настоящее время признано, что УМ — наиболее частая первичная злокачественная внутриглазная опухоль [14]. Она составляет около 70% от всех злокачественных новообразований органа зрения [35]. На долю УМ приходится примерно 85% всех меланом органа зрения [7].

Частота УМ по обращаемости в различных географических регионах варьирует в широких пределах. Так, в США встречаемость УМ составляет примерно 4,3 человека на 1 млн взрослого населения в год [40], в Израиле — 5,7 человека [23], во Франции — 7 человек [45], в скандинавских странах — 5,0—7,5 [7, 24]. В пределах нашей страны частота УМ колеблется от 6 до 13,3 человека [1]. По данным ВОЗ и международного агентства по исследованию опухолей (IARS), частота УМ по обращаемости в мире варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн взрослого населения в год [27].

УМ встречается преимущественно у взрослого населения, как правило, на 5—6-м десятилетии жизни (пик приходится на 55-летний возраст) [7, 8, 14, 25, 45]. В литературе имеются сведения, демонстрирующие тенденцию к увеличению заболеваемости УМ более молодого контингента [2].

УМ не характерна для детского возраста. В мировой литературе имеется ограниченное число наблюдений данной опухоли у детей, в связи с чем каждая публикация заслуживает определенного пристального внимания [3, 5, 6, 15, 16, 22, 26, 30, 32—36, 39]. Как казуистические случаи описаны УМ у детей грудного возраста [9, 13, 18, 28, 31].

Цель данной работы — провести анализ особенностей клинического течения собственных наблюдений УМ у пациентов молодого возраста.

Проведен ретроспективный анализ случаев УМ у пациентов молодого возраста по данным отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России за 2005—2012 гг. За данный период времени в отделе пролечен 21 человек (13 мальчиков и 8 девочек) с первичной УМ в возрасте от 1 года до 20 лет включительно на момент постановки диагноза (средний возраст 16,1±4,27, пик заболевания 15—16 лет).

Диагноз УМ базировался на данных комплексного клинического и инструментального обследования. Инструментальное обследование включало ультразвуковое сканирование (в ряде случаев — дуплексное сканирование), флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию.

Хирургическое и лучевое лечение включало брахитерапию (БТ) с использованием отечественных родий-рутениевых офтальмоаппликаторов (Ru-106/Rh-106), транспупиллярную термотерапию (ТТТ), отграничительную лазеркоагуляцию (ЛК), протонотерапию (ПТ), иридэктомию (ИЭ)/иридоциклосклерэктомию (ИЦСЭ) с иридопластикой, а также энуклеацию. Энуклеированные глаза, а также удаленный после блокэксцизий (ИЭ, ИЦСЭ) материал были подвергнуты гистологическому исследованию. Морфологически диагноз УМ был верифицирован во всех означенных случаях.

Всем пациентам проведено комплексное общесоматическое обследование с обязательным включением в схему ультразвукового сканирования печени и рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения генерализации процесса (метастатической болезни). На момент обследования, постановки диагноза и начала лечения ни у одного пациента признаков генерализации опухолевого процесса, а также онкопатологии других локализаций выявлено не было.

Сроки наблюдения за данными больными составили от 7 до 96 мес с момента выписки из стационара.

С 2005 по 2012 г. в отделении офтальмоонкологии института пролечены 1539 первичных больных УМ, среди которых 21 человек в возрасте 20 лет и моложе, что составило примерно 1,36% от общего числа первичных больных с УМ.

Большинство (17) больных были направлены в наш институт на консультацию и лечение региональными органами здравоохранения с диагнозом «подозрение на внутриглазную опухоль», и только четверо обратились в клинику самостоятельно.

Анализ анамнестических данных показал, что у подавляющего большинства больных (16 человек) снижение зрения явилось первой и основной жалобой, с которой пациенты обратились к офтальмологу. При этом у двоих детей снижение зрения было отмечено после тупой травмы глаза, что по месту жительства было расценено как посттравматическая отслойка сетчатки. Двум детям при осмотре офтальмологом по месту жительства поставлен диагноз макулодистрофия, по поводу чего они получали комплексную терапию. Лишь у двух детей внутриглазная опухоль была выявлена «случайно» при профилактическом осмотре по месту жительства без предъявления каких-либо жалоб.

Обратил на себя внимание тот факт, что больше половины детей и подростков (15) имели постоянное место жительства в городах, остальные (6) — в сельской местности. Каких-либо особенностей при обращении за медицинской помощью пациентов из города и сельской местности мы не выявили. Пациенты и их родители одинаково часто жаловались на отсутствие офтальмологов в районных поликлиниках, для получения направления в нашу клинику консультировались в среднем в 2—3 региональных офтальмологических центрах. Длительность анамнеза пациентов с момента появления первых жалоб до обращения в нашу клинику составила от 2 мес до 1 года (в среднем 4,5 мес).

В таблице

Исходя из размеров, локализации и распространенности опухолевого процесса, органосохраняющее лечение проведено 14 пациентам, а энуклеация — шести больным. Один больной (18 лет) категорически отказался от предложенной энуклеации (проминенция опухоли составляла 15,1 мм, диаметр основания — 20,1 мм), в связи с чем был выписан из стационара, и его дальнейшая судьба нам неизвестна.

ТТТ как самостоятельный метод лечения применен у одного больного (высота опухоли 1,0 мм, диаметр основания 5,4 мм) с хорошим терапевтическим исходом (на глазном дне сформировался плоский хориоретинальный рубец) (рис. 1).

У одного мальчика БТ была проведена трижды (на разные отделы глазного дна) в связи с неоднократным продолженным ростом опухоли после лечения и категорическим отказом родителей от энуклеации (рис. 3).

У 6 пациентов, подвергшихся энуклеации, средние размеры опухоли составили 9,8±0,7 мм в проминенции и 17,1±0,9 мм в диаметре основания. Во всех означенных случаях гистологически была подтверждена УМ, причем у пяти больных — веретеноклеточный тип опухоли и только у одного больного — эпителиоидно-клеточный тип. В этой группе заслуживает особого внимания годовалая девочка, у которой внутриглазная опухоль осложнилась вторичной гипертензией, развился буфтальм (морфологически — УМ веретеноклеточного типа). Другая девочка из этой группы (16 лет) поступила в стационар в запущенном состоянии. Опухоль имела иридоцилиохориоидальную локализацию с формированием экстрабульбарного узла (рис. 4),

В настоящее время 18 пациентов живы и находятся на динамическом наблюдении. Двое умерли от множественных метастазов: девочка с иридоцилиохориоидальной УМ (с экстрабульбарным ростом), у которой, несмотря на отсутствие рецидива в орбите, через 1,5 года после ПТ выявлены множественные метастазы в печени; мальчик, которому неоднократно проводилось органосохраняющее лечение, и, несмотря на то что удалось добиться резорбции опухоли на глазном дне, через 5 лет после начала лечения у него развились множественные метастазы в печени.

Как было отмечено, УМ не характерна для детей и подростков. Частота возникновения УМ у подростков и детей низкая и составляет, по данным литературы, от 0,5 до 1,5% от всех УМ [3, 5, 6, 26].

С целью выявления определенной генетической предрасположенности к развитию УМ в молодом возрасте некоторыми авторами был проведен корреляционный анализ частоты встречаемости данной опухоли при ряде генетически детерминированных заболеваний, при которых изначально имеется высокий риск развития УМ. Так, известно, что у пациентов с окулодермальным меланозом имеется высокий риск развития УМ [17, 20, 21]. Наблюдения, проведенные A. Singh и соавт., позволили выявить окулодермальный меланоз у 11% больных с УМ [38]. Схожие результаты были также продемонстрированы J. Verdaguer и соавт., которые наблюдали окулодермальный меланоз у 4 из 17 больных с УМ. Это значительно выше, чем средняя частота встречаемости данной патологии (1,4%) среди взрослых пациентов с УМ [44], в связи с чем было высказано предположение о том, что общее увеличение числа меланоцитов может являться предрасполагающим фактором для развития злокачественной внутриглазной патологии.

Синдром семейного атипичного родимого пятна и меланомы (FAMM — familial atypical mole and melanoma syndrome), известный также как диспластический невус (nevus dysplastic syndrome) — аутосомно-доминантное заболевание, при котором имеется высокий риск развития меланомы кожи. Ассоциация между развитием УМ и FAMM предполагается, но до конца не изучена. Ряд зарубежных авторов провели корреляционный анализ частоты встречаемости УМ в общей популяции с таковой у больных с FAMM, однако определенной связи выявить не удалось [19, 42]. A. Singh и соавт. показали, что манифестация УМ у пациентов с FAMM наблюдается в среднем на 15 лет раньше, чем в группе пациентов без FAMM (40 и 55 лет соответственно) [37]. Тем не менее никто из означенных пациентов не находился в возрасте 20 лет и моложе. В наших наблюдениях окулодермальный меланоз и диспластический невус не был выявлен ни у одного пациента.

Многие авторы указывают на лучший витальный прогноз у пациентов в возрасте до 20 лет [15, 29, 30, 33, 39, 43, 44]. Объясняется это тем, что у молодых пациентов более развитая иммунная система и лучший иммунный надзор, более развитая лимфатическая система, это позволяет контролировать рост опухоли [10, 12]. Кстати, аналогичные результаты по лучшей выживаемости у молодых пациентов были описаны и при меланоме кожи [4, 41]. Например, по данным J. Strouse и соавт., 5-летняя выживаемость при меланоме кожи у детей составляет 91% [41]. С другой стороны, как показывает наше исследование, у 7 из 8 пациентов морфологическое исследование подтвердило веретеноклеточный тип УМ, который, как известно, характеризуется более доброкачественным течением в сравнении с другими клеточными вариантами, что, на наш взгляд, может являться основным фактором в определении витального прогноза.

Двое детей умерли от метастатической болезни. При этом заслуживает большого внимания характер течения опухолевого процесса. В первом случае девочка поступила в стационар в запущенном состоянии — опухоль вовлекала все три отдела сосудистой оболочки, распространялась по дренажной системе, выходила за пределы глаза и приводила к повышению внутриглазного давления. Кроме того, морфологически подтвержден наиболее агрессивный вариант опухоли — эпителиоидно-клеточная УМ. Все перечисленные обстоятельства резко ухудшают витальный прогноз. С другой стороны, столь ранняя генерализация опухолевого процесса не позволяет исключить наличие у больной так называемых «скрытых» субклинических метастазов к моменту лечения, которые не удалось выявить инструментальными методами исследования. Во втором случае (у мальчика) опухоль отличалась торпидным течением — неоднократно наблюдался плоскостной продолженный рост опухоли из-под края рубца, что также следует рассматривать как агрессивный вариант течения процесса.

1. Частота встречаемости УМ у детей и подростков по обращаемости составила 1,36% от общего числа больных с УМ, что подтверждает стабильность показателей, приведенных в литературе.

2. Для детского и подросткового возраста оказались характерными беспигментные и слабопигментированные варианты опухоли, которые наблюдались у половины больных.

3. Из 8 морфологически верифицированных случаев УМ в 7 глазах подтвержден веретеноклеточный тип опухоли, чем можно объяснить лучший витальный прогноз у детей и подростков в сравнении с взрослыми пациентами.

4. Преобладание средних и больших размеров опухоли свидетельствует об отсутствии ранней диагностики, качественного профилактического осмотра детей и низкой онконастороженности офтальмологов регионов.