Метод факоэмульсификации (ФЭ), предложенный в 1967 г. J. Kelman, постоянно совершенствуется. За последние годы техника операции изменилась в связи с внедрением фемтосекундного лазера, который генерирует ультракороткие импульсы. При воздействии последних происходит разрушение тканей в заданной точке без их коагуляции. Это дает возможность проводить капсулорексис и фрагментацию ядра без вскрытия глазного яблока [1]. Использование Ф.Э. в сочетании с фемтолазером позволяет сократить время операционного вмешательства, интраокулярной работы хирурга, уменьшает нагрузку на связочный аппарат, снижает травматичность воздействия ультразвука (УЗ), улучшает послеоперационные результаты по достижению целевой рефракции [2—4].

При проведении ФЭ перед хирургом часто встает ряд технических проблем: зрелая катаракта, узкий зрачок, наличие синехий, псевдоэксфолиативный синдром (высокий процент случаев), слабость цинновых связок, сочетание с глаукомой.

Псевдоэксфолиативный синдром как проявление старческого амилоидоза с сопутствующей сублюксацией хрусталика и глаукомой значительно усложняет ход операции и течение послеоперационного периода. Та или иная степень подвывиха хрусталика часто выявляется лишь при выполнении операции, когда хирург обнаруживает нестабильность передней и задней камеры, заворот капсульного мешка и т. д. [5]. Не допустить дальнейшего ослабления цинновых связок помогает техника ФЭ с имплантацией внутрикапсульных колец (ВК), которые позволяют стабилизировать положение капсульного мешка. В 1998 г. R. Gionni и R. Osher описали технику имплантации ВК при проведении ФЭ у пациентов с поврежденными волокнами цинновых связок и подвывихом хрусталика. После удаления ядра и кортикальных масс перед имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) ВК имплантировали в капсульный мешок. ВК позволяют линзе занять стабильное центральное положение, предупреждают коллапс капсульного мешка, выпадение стекловидного тела во время операции, восстанавливают круговой симметричный контур капсульного пространства, облегчают имплантацию ИОЛ в капсульный мешок и способствуют профилактике фимоза [6]. Применение В.К. в хирургии катаракты при подвывихе хрусталика стало для многих хирургов привычной процедурой, в то же время имеется и скептическое отношение к эффективности данной технологии. Возможны технические сложности проведения операции после имплантации ВК, в частности затруднение аспирации периферических хрусталиковых масс. Также отмечалось смещение всего комплекса ВК + ИОЛ после операции и др. [7, 8]. Для этих осложнений существует вариант подшивания ИОЛ к радужке, но он сопряжен с риском отламывания гаптических элементов. Не всегда можно надежно фиксировать ИОЛ. Кроме того, постоянное давление на цилиарное тело и радужку дужек ИОЛ создает риск развития хронического циклита, нарушений гидродинамики [9]. Транссклеральная фиксация капсульной сумки в цилиарной борозде более надежна, но технически более трудновыполнима.

Неправильное положение ИОЛ при децентрированном или неравномерном капсулорексисе может привести к формированию астигматизма и снижению остроты зрения. При осложненных катарактах проведению капсулорексиса механическим путем препятствуют слабость цинновых связок вплоть до образования заметной подвижности хрусталика при подвывихе, синехии при глаукоме и увеальной катаракте.

Цель данной работы — оценка выполнимости и эффективности ФЭ с фемтолазерным сопровождением (ФЛС) у пациентов с осложненной катарактой в сочетании с сублюксацией хрусталика I—II степени, псевдоэксфолиативным синдромом и глаукомой после ранее проведенной гипотензивной операции в сравнении с традиционной ФЭ.

Всего исследовано 197 пациентов (245 глаз) с осложненной катарактой. Возраст больных составил от 32 до 85 лет (в среднем 58,5 года). В зависимости от использованного метода ФЭ пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу (основную) составили 105 человек (120 глаз), которым была выполнена ФЭ с ФЛС; 2-ю группу (сравнения) — 92 пациента (125 глаз) после ФЭ, проведенной по стандартному методу. Больные обеих групп имели сходную патологию. Степень плотности ядра хрусталика у всех пациентов оценивали по классификации L. Buratto [10].

Предоперационная подготовка больных в обеих группах была идентичной. Все пациенты проходили детальное предоперационное офтальмологическое обследование, включавшее максимально точный расчет ИОЛ, визометрию, офтальмометрию, биометрию (IOL Master 5, «Карл-Цейс», ФРГ), топографию роговицы, ультразвуковое А, В-сканирование. При достаточной прозрачности оптических сред проводили оптическую когерентную томографию (OКT Stratus, «Карл-Цейс», ФРГ). Для оценки возможного влияния фемтоэтапа на сетчатку в макулярной области с помощью ОКТ измеряли толщину в области центральной ямки и у края фовеа до операции, в 1-е, 7-е сутки и через 1 мес после операции. У всех пациентов контролировали внутриглазное давление (ВГД).

За сутки до операции назначали левофлоксацин 3 раза в день (офтаквикс, «Сантэн», Япония), мидриатики и нестероидные противовоспалительные препараты 2 раза в день. Применение мидриатиков за сутки до операции позволяло избежать сужения зрачка после фемтоэтапа и во время Ф.Э. Пациентам с глаукомой назначали ингибиторы карбоангидразы 2 раза в сутки до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Стандартизацию параметров энергетического воздействия на хрусталик проводили путем вычисления эквивалентного времени работы факосистемы (Т) по формуле

где Р — мощность факосистемы (в %); t — время (в с).

Перед выполнением фемторексиса и фрагментации ядра на каждого пациента индивидуально вводили программу лечения: мощность энергии в зависимости от плотности ядра и степени зрелости катаракты. Передний капсулорексис (5,0—5,2 мм) и фрагментацию ядра радиальными насечками на 4—8 фрагментов («pizza-cuts») проводили под контролем ОКТ переднего сегмента глаза. При начальной катаракте и у пациентов в возрасте до 60 лет, кроме 4 или 6 радиальных разрезов, выполняли еще от 2 до 4 круговых фемторазрезов ядра хрусталика. Это сводило последующую ФЭ к аспирации хрусталиковых масс. Глубину фрагментации ядра вводили в зависимости от его толщины, расстояние до задней капсулы определяли не менее 500 мкм. Выполняли 2 парацентеза шириной 1,2 мм на 3 и 9 часах и основной шириной 1,8—2,2 мм на 11—12 часах.

Вторым этапом проводили ФЭ [11—13]. Переднюю капсулу в большинстве случаев удаляли путем аспирации факонаконечником, в некоторых случаях — капсульным пинцетом. ВК имплантировали пинцетом или через инжектор после введения вискоэластика (когезивного) под переднюю капсулу. Значительное смещение хрусталика являлось показанием к подшиванию кольца в заднюю камеру и выведению узла на поверхность склеры в 4 мм от лимба, что обеспечивало более стабильное положение хрусталика при проведении операции. Частично разделенное лазером ядро хрусталика фрагментировали, используя стандартную технику «стоп&чоп». Для удаления хрусталиковых масс использовали бимануальную аспирационно-ирригационную технику. Имплантировали через инжектор различные ИОЛ.

Все операции проводили в амбулаторных условиях, через 1 ч после хирургического вмешательства пациенты были отпущены домой. Осмотр проводили на 1, 3, 7-е сутки, через 2 нед, 1 мес, 2—6 мес после операции. Послеоперационное ведение было стандартным: назначали комбинированные стероидные препараты в сочетании с антибиотиками (2—3 нед) и нестероидные противовоспалительные препараты 4 раза в день (4 нед), гипотензивные средства (ингибиторы карбоангидразы), оквис 0,3% («Дубна-Биофарм», РФ) как протектор тканей глаза до 1—2 мес после операции.

Во время хирургического вмешательства фиксировали время воздействия ультразвуковой энергии, интраоперационные осложнения, количество имплантированных ВК.

В послеоперационном периоде также оценивали остроту зрения, величину требуемой дополнительной коррекции (рефракцию), уровень ВГД, правильность и стабильность положения ИОЛ, центрацию ИОЛ относительно капсульного мешка, центра роговицы, измеряли диаметр и циркулярность капсулорексиса. Для этих целей использовали данные ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). При этом также оценивали положение ИОЛ относительно капсульного мешка, вершины роговицы, параллельность расположения ИОЛ относительно плоскости радужки. Срок наблюдения составил до 1 года.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

Ни в одном случае ФЭ с ФЛС при капсулотомии не было отмечено никаких мостиков и перемычек. В большинстве наблюдений гидродиссекция не требовалась, так как газ, образующийся из испаряющегося под воздействием импульсов лазера хрусталикового материала, вызывает «пневмодиссекцию» ядра (рис. 1).

Дальнейшая ФЭ сводится к минимальному использованию УЗ за счет сокращения времени его воздействия. Это особенно важно при наличии первичной эндотелиально-эпительной дистрофии роговицы (дистрофия Фукса). Характеристики режимов ФЭ приведены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что существуют достоверные различия при сравнении всех показателей. В 1-й группе значительно снизились экспозиция и мощность воздействия.

Как известно, в стандартной хирургии катаракты проведение капсулорексиса непредсказуемо. Идеально круглый капсулорексис с ровными краями при слабости связочного аппарата получить достаточно сложно, даже опытному хирургу. Раскалывание ядра при слабости цинновых связок также выполнить трудно, а значительное смещение ядра при тех усилиях, которые прикладывает хирург, чтобы расколоть ядро, может быть опасно. Такие манипуляции могут привести к разрыву задней капсулы, выпадению стекловидного тела и дислокации ядра или его фрагментов в стекловидное тело. Предварительно фрагментированное ядро позволяет уменьшить механические нагрузки на связочный аппарат при удалении ядра в процессе ФЭ.

В 20 (16,7%) случаях из 120 глаз у пациентов с осложненной катарактой (группа с ФЛС) потребовалась дополнительная имплантация ВК. В группе сравнения (стандартная ФЭ) она была выполнена в 31 (24,8%) случае из 125 глаз.

В обеих группах зрение вдаль с максимальной коррекцией было идентичным в раннем послеоперационном периоде (табл. 2). Во 2-й группе (стандартный метод ФЭ) отмечалась большая лабильность показателей в более позднем периоде наблюдения. В 1-й группе (ФЭ с ФЛС) зрение оставалось стабильным на всем протяжении наблюдения.

В обеих группах (табл. 3) мы наблюдали офтальмогипертензию в 1-е сутки после операции. Существенную роль в ранней гипертензии играют вискоэластичные препараты, которые не метаболизируются в передней камере, а эвакуируются через дренажные пути. Считается, что обусловленное ими повышение давления начинается через 2—4 ч по завершении операции и продолжается около 24 ч, когда препарат «покидает» переднюю камеру.

P. Sandu и соавт. [14, 15] оценили частоту повышенного ВГД в первые 3 послеоперационных дня у пациентов, подвергшихся стандартной Ф.Э. Возможно, повышение ВГД связано с отрицательным действием акустической волны, которая формируется в зоне операции и действует на корень радужки, трабекулу и цилиарное тело [16].

Использование новой техники (ФЛС) у пациентов с осложненной катарактой на фоне сопутствующих заболеваний приводит к развитию послеоперационной гипертензии, однако она купируется уже к 3-м суткам. В сроки 1 нед, 1 мес после операции различий в уровне ВГД после ФЛС и ФЭ мы не отмечали.

В табл. 4 отражены результаты измерения диаметра и циркулярности капсулорексиса, которые были более точными при использовании фемтолазера.

Край капсулорексиса даже при значительной слабости связочного аппарата был идеально ровным, что позволяло добиться более стабильного положения ИОЛ. По данным УБМ, в 35% случаев у пациентов, которым применили мануальную технику, наблюдались подвороты краев переднего капсулорексиса в сторону ИОЛ, что могло способствовать миграции эпителия хрусталика в оптическую зону.

Как показала УБМ, в группе ФЭ с ФЛС ИОЛ занимает центральное положение в капсульном мешке. На протяжении всего периода наблюдения все показатели оставались стабильными, не отмечены случаи смещения или девиации хрусталика. Это особенно важно при имплантации торических или мультифокальных ИОЛ. Во 2-й группе (стандартный метод ФЭ) отмечалась большая лабильность показателей на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2, а). Это можно объяснить помутнением задней капсулы, контрактурой, фимозом капсульного мешка. В группе ФЭ с ФЛС результаты исследования положения ИОЛ показали его большую правильность и стабильность (см. рис. 2, б).

Предметом отдаленной дискуссии остается вопрос о влиянии ультразвуковой ФЭ на состояние макулярной области сетчатки. Макулярный отек (более раннее название «синдром Ирвин—Гасса») был описан после интракапсулярной экстракции катаракты с потерей стекловидного тела как тракционный синдром, приводящий к формированию кистовидного макулярного отека. Переход на ФЭ привел к значительному снижению его частоты — до 4% [17]. При выполнении ФЭ с ФЛС и адекватной предоперационной подготовке (назначение нестероидных противовоспалительных средств) риск развития макулярного отека сводится к нулю.

Толщина сетчатки до операции в центральной ямке составляла 175,5±15 мкм, у края фовеа — 202,4±25,9 мкм. После операции в центральной ямке — 208±27,6 мкм — в 1-е сутки; 205,1±21,6 мкм — на 1-й неделе; 202,9±26,8 мкм — через 1 мес.

Мы выявили умеренное увеличение толщины сетчатки на 1-й неделе после выполнения ФЭ с ФЛС, макулярный отек обнаруживался главным образом в наружном ядерном слое и не вызывал нарушения зрения. Значимых различий между данными показателями при стандартной ФЭ и ФЭ с ФЛС не выявлено.

Факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением применима при осложненных катарактах и сохраняет все преимущества этого метода: позволяет произвести точный капсулорексис заданных размеров, сократить время использования ультразвука. Кроме того, применение факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением позволяет снизить процент имплантируемых внутрикапсульных колец, а также получить стабильную и прогнозируемую послеоперационную рефракцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.И.А.

Сбор и обработка материала: И.Н., К.А., М.А.

Статистическая обработка: Л.А.

Написание текста: К.А., С.Ю.А.

Редактирование: С.Ю.А.

Конфликт интересов отсутствует.