Птоз верхнего века, помимо косметического дефекта, вызывает дискомфорт из-за ограничения поля взора, может приводить к недоразвитию зрительных функций (при врожденном одностороннем птозе), а при вынужденном положении головы («поза звездочета») — к нарушению кровообращения в сосудах шеи и патологическому напряжению мышц шеи. Лечение птоза верхнего века только хирургическое. В зависимости от этиологии птоза и степени его тяжести выбирают метод хирургической коррекции [1].

Более физиологичным является метод устранения птоза пластикой мышцы, поднимающей верхнее веко (леватора), или ее апоневроза. Однако при птозе тяжелой степени функция леватора отсутствует, и в данном случае птоз устраняют методом подвешивания верхнего века к лобной мышце, что в литературе обычно называется «подвешиванием к брови» [2—4].

Для создания связи между верхним веком и бровью используют различные материалы — ауто-, аллотрансплантаты и имплантаты из синтетических материалов (нити, ленты, трубочки). При всей заманчивости использования аутотканей для коррекции птоза этот метод не нашел широкого применения в практике, поскольку выбор собственного донорского материала для данной операции у пациентов ограничен; возможно использование широкой фасции бедра, височной фасции, длинного ладонного сухожилия [2]. Однако взятие аутотрансплантата — это дополнительная травма; кроме того, со временем, отмечают снижение эффекта операции за счет растяжения и частичного рассасывания аутотрансплантата [3].

В качестве последнего используют «подвески» из твердой мозговой оболочки и широкой фасции бедра [1]. Описаны случаи применения перикарда, склеры. Однако при хорошем непосредственном эффекте после операции со временем (уже через 6 мес) отмечается развитие гипоэффекта, причиной которого является рассасывание аллотрансплантата [5, 6]. Кроме того, в связи с опасностью передачи трансмиссивных заболеваний донорские ткани в настоящее время практически не используют.

Наиболее широкое применение из подвешивающих аллотрансплантатов нашли сухожильные швы [7]. Они создают жесткую фиксацию между веком и бровью, но иногда у пациентов бывает разная реакция на аллосухожильный шов — от практически полного рассасывания до формирования плотного рубца.

Для подвешивания верхнего века к брови достаточно широко применяют лигатурные техники, которые позволяют создать жесткую связь между веком и бровью. Для этого используют различные нити, силиконовые ленты, резиновые нити и трубочки, леску и др. [3, 8]. Однако большинство синтетических нитей, трубочек и лент со временем смещаются или обнажаются, что приводит к различным осложнениям в виде гипоэффекта и нарушения формы глазной щели, рубцам, свищам и абсцессам [9].

Из синтетических материалов известен углеродный текстиль [10]. Углеродные материалы обладают отличной биосовместимостью, в ранние сроки прорастают тканями пациента, что препятствует их миграции и отторжению, однако, как показывает практика, из-за черного цвета материала, который может просвечивать сквозь тонкие ткани век, данный материал для устранения птоза практически не используют.

Из синтетических материалов оптимальным по своим свойствам и удобству применения был признан имплантат в виде полосок мерсиленовой сетки (Mersilene mesh, «Ethicon», Англия) [11, 12]. «Подвеску» выкраивают размером 4—7 мм шириной и 15 см длиной из стандартного производимого изделия 30×30 см. Во время операции выполняют разрез кожи по складке верхнего века, разделяют волокна круговой мышцы, освобождают тарзальную пластинку. К передней поверхности тарзальной пластики в двух местах подшивают полоску мерсиленовой сетки. Производят разрезы над бровью, от которых формируют тоннели в тканях и проводят в эти тоннели концы мерсиленовой сетки. Подтягивают и завязывают. Затем ушивают кожную рану [13, 14].

Данный имплантат позволяет создавать прочную фиксацию между веком и бровью со стабильным эффектом, поскольку материал не подвергается резорбции. При всех положительных качествах этого материала выпуск его в настоящее время прекращен.

В целях повышения эффективности хирургического лечения пациентов с птозом верхнего века тяжелой степени проводится поиск новых материалов для использования в качестве подвешивающего имплантата. В этой связи наше внимание привлек политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Gore-Tex), который более 30 лет применяют при различных пластических операциях, в том числе для устранения птоза методом подвешивания к брови. В качестве «подвески» применяют шов или полоски шириной 2—3 мм из ПТФЭ (GoreТex), которые проводят в виде пентагональной петли с разрезом кожи или без него [15, 16]. Другой метод с использованием ПТФЭ заключается в формировании имплантата размером 45×7 мм, который подшивают к тарзальной пластинке в виде двух лепестков, а конец проводят в тоннель к брови и фиксируют к лобной мышце в виде Y-образного имплантата [17], применение которого дает хороший, стабильный эффект без рецидивов. К недостаткам данного материала можно отнести ригидность и отсутствие врастания тканей в поры имплантата, что затрудняет его адаптацию к окружающим тканям [16]. При сравнении использования монофиламентных нейлоновых нитей и полосок из ПТФЭ отмечены появление гипоэффекта и необходимость повторных операций при применении нейлоновых нитей в 62,1% случаев, в то же время осложнения чаще отмечены при использовании ПТФЭ — в 7,1% наблюдений [18].

В последние годы в АО НПК «Экофлон» (Россия) произведена современная модернизация ПТФЭ, имплантаты из которого нашли широкое применение в различных областях медицины, в том числе для реконструктивной хирургии в офтальмологии — пластики орбитальных переломов и формирования опорно-двигательной культи [19, 20]. На основании высокой биосовместимости и стабильного состояния в тканях имплантатов из ПТФЭ мы разработали модифицированную модель имплантата для устранения птоза верхнего века методом подвешивания к брови из современного ПТФЭ [21].

Цель настоящего исследования — разработка модифицированного имплантата для устранения птоза методом подвешивания к брови и оценка его эффективности.

Клиническую группу составили 20 пациентов (29 глаз) в возрасте от 23 до 69 лет (в среднем 45±5,3 года). Все пациенты были прооперированы в отделе пластической хирургии и глазного протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу птоза верхнего века тяжелой степени. Причиной птоза в 3 случаях была миастения, в 5 — миопатия, в 4 — последствия травмы, в 2 — исход орбитотомии, в 5 — врожденный птоз, у одного пациента полный птоз верхнего века развился после перенесенного гриппа тяжелой формы. У 9 пациентов с миопатией, миастенией и врожденной патологией птоз верхнего века был двусторонним.

Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование и все необходимые исследования при птозе верхнего века: оценку ширины глазной щели, величины птоза, подвижности верхнего века и брови, наличия и глубины складки верхнего века, подвижности глаза [2—4, 22].

Клиническая картина у пациентов проявлялась практически полным птозом верхнего века, зрачок был закрыт. При напряжении бровей приоткрывалась нижняя треть зрачка (MRD — 1,7±0,3 мм). Подвижность верхнего века, т. е. функция леватора, полностью отсутствовала. Подвижность брови была в пределах 5—9 мм (в среднем 6,7±1,3 мм), складка верхнего века отсутствовала или была значительно ослаблена и сглажена, подвижность глаза вверх была сохранена у 13 пациентов, подвижность глаза была значительно ограничена (при миастении, миопатии, после орбитотомии) в 7 случаях, блефарохалазис отмечен у 11 пациентов. В 5 случаях имели место рубцы век (после травмы) и продольный рубец под бровью (после операции орбитотомии).

Всем пациентам была выполнена операция подвешивания верхнего века к брови.

В качестве подвешивающего материала был использован имплантат в виде ленты из пористого ПТФЭ толщиной 200 мкм, длиной 13 см, шириной 6 мм с перфорационными отверстиями диаметром 1,5 мм, расположенными в шахматном порядке с расстоянием между ними 3,5 мм (рис. 1)

Исследование проводилось с разрешения локального этического комитета ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (МЗ РФ) (протокол № 30/5 от 07.12.2015). Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Техника операции. После обработки кожи лица антисептическим раствором, пациенту в положении лежа намечали линию разреза на верхнем веке по естественной складке (симметрично складке верхнего века парного глаза при одностороннем птозе) и производили два разреза длиной 5—7 мм над бровью в области наилучшей подвижности брови, между ними и выше на 5—7 мм выполняли дополнительный разрез кожи 5—7 мм. Операцию проводили под потенцированным местным обезболиванием раствором анестетика. Разрез кожи выполняли по намеченным линиям. При наличии блефарохалазиса осуществляли резекцию избыточной кожи. Тупым путем разделяли волокна круговой мышцы глаза и освобождали переднюю поверхность тарзальной пластинки. Ленту из ПТФЭ (рис. 1) укладывали на переднюю поверхность тарзальной пластинки (рис. 2 (1))

Кожные швы на веке и над бровью снимали на 7—9-е сутки.

Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 мес, а затем через 6 и 12 мес после операции.

Группу сравнения составили 20 пациентов (33 глаза) в возрасте от 19 до 77 лет (в среднем 47±9,5 года), оперированных в институте по поводу птоза верхнего века тяжелой степени методом подвешивания к брови полосками мерсиленовой сетки (Mersilene mesh, «Ethicon», Англия). Мерсиленовая сетка представляет собой переплетающиеся полиэстеровые волокна, имеет толщину 0,3—0,4 мм, слегка растяжима в продольном и хорошо тянется в поперечном направлении. «Подвеску» выкраивали в продольном направлении шириной 5 мм и длиной 15 см из стандартного производимого изделия 30×30 см.

Мерсиленовую сетку для устранения птоза подвешиванием к брови применяли с разрешения локального этического комитета ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ ((протокол № 30/5 от 07.12.2015). Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.

Причиной птоза в группе сравнения также были миастения (4 пациента), миопатия (5), последствия травмы (3), исход орбитотомии (2), врожденная патология (6). В 13 случаях птоз верхнего века был двусторонним. Клиническая картина в обеих группах была идентичной. Техника хирургического вмешательства в группе сравнения была аналогична описанной выше, за исключением использования имплантата из мерсиленовой сетки. Контрольный осмотр проводили в те же сроки — через 1, 6 и 12 мес.

Сроки наблюдения в основной группе составили до 4 лет (в среднем 1,7 года), в контрольной группе — до 7 лет (в среднем 5,1 года).

При осмотре пациентов в ранние сроки после операции как в основной, так и в группе сравнения мы зафиксировали отек и подкожные кровоизлияния. В первые дни пациенты отмечали болезненность при движении брови и не использовали ее в полную силу. Отеки в обеих группах разрешились в течение первых 2 нед.

Осмотр через 1,6 мес, а затем через 1 год и позже после устранения птоза верхнего века показал, что при помощи брови пациенты обеих групп полностью открывают зрачок, форма глазной щели правильная, положение верхнего века стабильное, остаточный лагофтальм 0—3 мм (в среднем 1,7±0,5 мм) в основной группе и 0—3 мм (в среднем 1,8±0,3 мм) в группе сравнения, рубцы зажили первичным натяжением и косметически удовлетворяли пациентов, имелись складки верхних век. Как показали наши наблюдения, результаты через 1 год и 2—4—7 лет оставались стабильными. Их оценивали по следующим критериям: ширине глазных щелей при напряжении брови, MRD, наличию и глубине складки верхнего века, остаточному лагофтальму. Результаты в отдаленном периоде в обеих группах представлены в таблице.

Осложнения в основной группе в сроки наблюдения до 4 лет выявлены не были, в группе сравнения при сроках наблюдения до 7 лет (в среднем 5,1 года) в одном случае отметили обнажение «подвески» над бровью в области рубчика через 6 мес после операции (пациентка перенесла ангину с высокой температурой). В данном случае были выполнены ревизия и частичная резекция «подвески» из мерсиленовой сетки над бровью, но возможность открытия глазной щели при напряжении брови у пациентки сохранялась.

Во всех случаях как в основной, так и группе сравнения косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено (рис. 3, 4).

Полученные результаты свидетельствуют, что модифицированный имплантат из ПТФЭ обеспечивает прочную связь между веком и бровью со стабильным эффектом. За счет свойств материала и модификации модели «подвески» разработанный имплантат имеет ряд преимуществ.

Согласно новой технологии, пористые слои расположены перпендикулярно друг другу. Величина пор 50—70 мкм аналогична таковой у ранее применявшихся имплантатов, а показатель пористости выше (55% у Gore-Тaxe, тефлона и 67—80% у модифицированного имплантата). Пористость имплантата в 67—80% позволяет проникать в поры имплантата элементам крови и фиброзной ткани, что дает дополнительную интеграцию «подвески» в тканях пациента и обеспечивает прочную связь между веком и бровью со стабильным эффектом [23, 24].

Толщина имплантата в 200 мкм (что меньше, чем у ранее применявшихся «подвесок» из ПТФЭ (тефлон), которые имели толщину 0,3; 0,7 и 1 мм) делает модифицированный имплантат мягче, позволяет легко распределять его в тканях, но не снижает его прочности. При такой минимальной толщине «подвеска» не контурируется и не проминирует в тканях века.

Длина устройства в 13 см позволяет натянуть оба конца ленты с возможностью завязать оба конца на узел и/или прошить его для обеспечения прочной связи между веком и бровью со стабильным эффектом. Меньшая длина не позволяет натянуть и завязать узел, а в большей длине нет необходимости. Длина лент из ПТФЭ до 20 см для выполнения пентагональной петли, на наш взгляд, избыточна, а 4,5 см для формирования Y-образного имплантата явно недостаточна при описанной выше технике операции. А техника вмешательства с использованием короткого Y-образного имплантата позволяет использовать функцию не всей брови, а только центральной ее части.

Ранее предложенные имплантаты в виде ленты шириной 2—3 мм (особенно при закрытой технике выполнения операции) не дают достаточно прочного контакта с тарзальной пластинкой, а два лепестка от Y-образного имплантата подшиваются только в центре хряща, что может деформировать контур верхнего века. В отличие от предыдущих имплантатов ширина ленты в 6 мм обеспечивает покрытие имплантатом значительной части тарзальной пластинки, что, соответственно, дает большую площадь контакта «подвески» с верхним веком, а при проведении устройства в тоннели под бровью данная ширина создает адекватное распределение натяжения, что в свою очередь обеспечивает прочную связь между веком и бровью.

Перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм с расстоянием между ними 3,5 мм с первых дней после операции обеспечивают врастание пациента вокруг имплантата («подвески»); это способствует адаптации и препятствует миграции и отторжению, что является дополнительным важным фактором в обеспечении прочной связи между веком и бровью со стабильным эффектом, снижается возможность миграции и обнажения имплантата. Наличие перфорационных отверстий способствует врастанию фиброваскулярных тканей пациента в толщу «подвески», обеспечивая дополнительную стабилизацию имплантата в тканях, что является важным отличием от ранее применявшихся имплантатов (ПТФЭ и Gore-Taxe), которые имели тенденцию к миграции и их легко можно было удалять из тканей из-за отсутствия сращения с ними.

Кроме того, отличительной особенностью уст-ройства является то, что за счет толщины всего 200 мкм и пористой структуры лента, пропитываясь кровью, становится более мягкой. Это облегчает ее фиксацию и проведение в тоннели, а множественные отверстия, расположенные в шахматном порядке, увеличивают эластичность ленты. Мягкость и эластичность «подвески» повышают комфортность при выполнении операции, а пропитанный кровью имплантат легко скользит в тканях, не вызывая их раздражения, что снижает травматизм применения модифицированного имплантата при том, что дополнительно обеспечивает прочную связь между веком и бровью и повышает тем самым стабильность эффекта.

Таким образом, модифицированный имплантат, в отличие от ранее применявшихся моделей «подвесок» из ПТФЭ, за счет высокой пористости (67—80%), оптимальных размеров (толщина 200 мкм, ширина 6 мм, длина 13 см), наличия перфорационных отверстий, обеспечивающих стабильное положение имплантата в тканях за счет прорастания фиброваскулярными тканями, имеет ряд преимуществ и позволяет достичь высокого функционального и косметического результата.

Учитывая, что статистически достоверных данных в результатах хирургического лечения в обеих группах с применением имплантата из мерсиленовой сетки и модифицированного имплантата из ПТФЭ не выявлено, разработанный модифицированный имплантат может быть альтернативой ранее успешно применявшейся мерсиленовой сетке.

Таким образом, предложенный модифицированный имплантат для устранения птоза методом подвешивания повышает эффективность хирургического лечения, поскольку обеспечивает:

— крепкую связь между веком и бровью со стабильным эффектом за счет свойств устройства (пористый материал и перфорационные отверстия обеспечивают врастание окружающих тканей, что препятствует миграции и отторжению; ширина 6 мм обеспечивает достаточную площадь контакта устройства с верхним веком» и адекватное натяжение к брови; длина 13 см позволяет после натяжения зафиксировать концы устройства;

— повышение комфортности во время операции и снижение ее травматизма за счет мягкости и эластичности материала, так как пропитанный кровью имплантат легко скользит в тканях, не вызывая их раздражения.

Предложенный модифицированный имплантат для устранения птоза методом подвешивания к брови позволит расширить арсенал средств, используемых в пластической офтальмохирургии (в настоящее время медицинское изделие — имплантат проходит регистрацию).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Ф.

Сбор и обработка материала: И.Ф., С.Ш.

Статистическая обработка данных: И.Ф., С.Ш.

Написание текста: И.Ф., С.Ш.

Редактирование: И.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филатова Ирина Анатольевна — д-р мед. наук, начальник отд. пластической хирургии и глазного протезирования

e-mail: filatova13@yandex.ru