Кисты переднего отдела глаза — редкие, но тяжелые заболевания органа зрения; могут быть врожденными, обусловленными нарушением эмбриогенеза [1, 2], и вторичными, развившимися вследствие травмы, опухоли глаза или инвазии паразита [3—5].

Врожденные кисты часто сопровождаются другими пороками развития глаза и могут долго существовать бессимптомно, но, достигая больших размеров, симулируют опухоли, сопровождаются катарактой, подвывихом хрусталика или вторичной глаукомой [2].

Стромальные врожденные кисты радужки выявляются раньше, чем пигментные, чаще и быстрее прогрессируют, ведут к роговичному синдрому, офтальмогипертензии, помутнению роговицы и гибели глаза [6]. Пигментные кисты радужки реже прогрессируют и чаще не требуют удаления, если не закрывают область зрачка [7].

Наиболее часто встречаются посттравматические кисты как тяжелые осложнения проникающих ранений глаз или внутриглазных операций, обусловленные недостаточной адаптацией краев операционного разреза или раны, наложением сквозных корнеосклеральных швов, ущемлением капсулы хрусталика, радужки или стекловидного тела в ране [3, 4, 8, 9].

Посттравматические серозные (пролиферативные, инвазивные) кисты вызваны прорастанием эпителия конъюнктивы или лимба по ходу раневого канала в ткань радужки или пролиферацией заднего эпителия роговицы [10]. Более редкие жемчужные (эпидермоидные или имплантационные) кисты обусловлены разрастанием эпителиальных клеток эпидермиса, роговицы, конъюнктивы, волосяных мешочков ресниц, попавших в переднюю камеру или ткань радужки при травме или операции, отличаются медленным ростом, но большим размером и часто приводят к гибели глаза из-за вторичной глаукомы с буфтальмом или гипотонии с последующей субатрофией глаза [3, 4, 8].

Относительно лечения кист передней камеры единого мнения не существует. В разное время для лечения кист радужки и передней камеры применяли их пункции с введением в полость кисты препаратов (спирт и др.), вызывающих слипчивое воспаление [11—13], аспирации и частичные резекции кист с рентгенотерапией, а позднее — с крио-, диатермо- [5, 14] или эндолазеркоагуляцией [12], эндодиатермией [14] или сочетание крио- и лазеркоагуляции стенок кисты и зоны врастания эпителия [15, 16].

Однако частичная резекция кист, даже с коагуляцией их основания [16, 17], не является гарантией отсутствия продолженного роста. Поэтому хирурги стремятся удалить кисту более радикально — выполнить блок-эксцизию, которая предполагает удаление кисты радужки и цилиарного тела с одномоментной задней кератэктомией или послойной кератопластикой, кореопластикой [2, 4], витрэктомией, ленсэктомией, криодеструкцией зоны роста [18—20].

Хирургическое лечение бывает успешным только при кистах I—II степени [2], несмотря на использование витреофагов и витреотомов. При больших кистах радужки, цилиарного тела или исходящих из рубцов, сращенных с подлежащими тканями, сопровождающихся иридоциклитом, офтальмогипертензией, радикальное удаление кист чревато высоким риском повреждения хрусталика, иридодиализа, выпадения стекловидного тела, внутриглазного кровоизлияния, отслойки сосудистой и сетчатой оболочек, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы и нередко заканчивается гибелью глаза [2, 20].

Существующие методы инструментального удаления кист передней камеры, даже самые современные высокотехнологичные, остаются весьма травматичными, имеют ограниченные показания [9]. Учитывая низкую эффективность операций и известные, хотя и редкие, случаи обратного развития спонтанных кист, многие авторы считают показанным хирургическое лечение только при тенденции к росту кисты [16].

Отечественными лазерными хирургами разработаны оригинальные эффективные методы лазерной цистодеструкции: комбинированный двухэтапный ИАГ (иттрий-алюминиевый гранат)-аргон-лазерный метод, метод «всплывающей кисты» и другие, нашедшие достаточно широкое применение у взрослых пациентов, особенно при посттравматической патологии [8, 9]. Однако проблему лазерного лечения кист нельзя пока считать полностью решенной.

Токсический увеит, вызванный попаданием содержимого кисты в переднюю камеру при вскрытии кисты [3, 9], неизбежные геморрагии при цистодеструкции у 1/3 больных, выраженный реактивный синдром [21] и вторичная глаукома могут вести к гибели глаза даже после успешных лазерных операций [22].

Сравнительно высокая частота рецидивов кист после лазерной цистодеструкции обусловлена невозможностью разрушения зоны роста кисты, прикрытой остатками стенок кисты [8]. Радикальное лазерное устранение кист с полной коагуляцией зоны роста при больших размерах кист с мутным содержимым невозможно технически [8, 9].

Однако несмотря на перечисленные ограничения, лазерная цистодеструкция имеет ряд несомненных преимуществ перед инструментальной: она менее травматична, неинвазивна, сопровождается менее выраженным реактивным синдромом, сокращает сроки лечения, позволяет избежать энуклеации [9].

Поэтому вопрос показаний к лазерной хирургии кист переднего отдела глаза остается дискутабельным.

В МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца накоплен большой опыт (более 100 пациентов) успешного лазерного лечения посттравматических, послеоперационных и врожденных кист радужки, передней камеры как у взрослых пациентов [8, 9], так и у детей [23, 24].

Наш ранний опыт показал недостаточную эффективность у детей коагуляции кист радужки аргоновым лазером. Только у половины детей было получено полное сморщивание кисты без рецидива в течение 3 лет наблюдения [25]. С 1995 г. мы успешно применяем метод двухэтапной комбинированной (ИАГ/аргон-лазерной) цистодеструкции, разработанный проф. А.В. Степановым и д.м.н. А.Н. Ивановым (1989—1991), адаптированный нами для детей.

На основании прежнего опыта лазердеструкции 23 кист переднего отдела глаза у детей [23], взяв за основу их размер, мы пришли к выводу, что комбинированное лазерное лечение (ИАГ-лазер в комбинации с аргон-лазером, а позднее — с твердотельным лазером с диодной накачкой и удвоением частоты) показано при непрогрессирующих и прогрессирующих кистах, занимающих менее ½ площади радужки или передней камеры. Однако по мере накопления отдаленных результатов лечения 42 кист [24] мы пришли к заключению, что прогностически более значим не столько размер кист, сколько их этиология. Так, врожденные, даже большие, кисты гораздо реже прогрессируют, быстрее рубцуются после лазерной деструкции, чем небольшие, но посттравматические. Гигантские кисты, особенно посттравматические, в настоящее время считаются лазернеоперабельными.

Цель настоящей работы — описание клинического случая успешного лазерного лечения гигантской посттравматической кисты у ребенка.

Больной С. в возрасте 3 лет поступил в отдел патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» с диагнозом: посттравматическая киста радужки и передней камеры левого глаза (последствие проникающего корнеосклерального ранения, рубец роговицы, врастание эпителия в переднюю камеру?), иридокорнеальные сращения, цистохрусталиковые сращения с частичным помутнением передней капсулы хрусталика.

Из анамнеза: за год до обращения ребенок перенес проникающее ранение левого глаза ножницами, первичная хирургическая обработка была проведена на следующий день. Через 9 мес после травмы глаз покраснел, появились светобоязнь, слезотечение, ребенок постоянно трет глаз рукой. Правый глаз здоров (острота зрения 1,0).

При осмотре левого глаза отмечена смешанная инъекция глазного яблока, посттравматический корнеосклеральный рубец на 10—12 часах, сращенный с радужкой. Объемная посттравматическая киста занимает верхненаружный сектор передней камеры (с 9 до 13 часов), закрывает практически весь зрачок, сращена с его краем и передней капсулой хрусталика. Радужка под кистой отсутствует как результат первичной хирургической обработки или вследствие иридолизиса, вызванного кистой. Содержимое кисты прозрачно, сквозь кисту видно сращение края зрачка с передней капсулой хрусталика на 10—11 часах, яркий рефлекс с глазного дна. Через зрачок, закрытый кистой, офтальмоскопия невозможна (рис. 1, а).

Ребенку проведено стандартное комплексное офтальмологическое обследование (визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, фоторегистрация). Дополнительно были проведены высокотехнологичные исследования: ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия (см. рис. 1, б), электрофизиологические исследования — общая, ритмическая и макулярная электроретинография (ЭРГ), исследование зрительно-вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на вспышку, иммунологическое исследование — уровни антител к хрусталику и S-антигену сетчатки в слезной жидкости и сыворотке крови.

Электрофизиологические исследования выявили повышенные показатели общей ЭРГ («супер-ЭРГ») при нормальных показателях ритмической и макулярной ЭРГ и ЗВКП, что было расценено нами как раздражение нейроэпителия сетчатки.

Иммунологическое исследование сенсибилизации к антигенам хрусталика и S-антигену сетчатки не выявило.

Учитывая большие размеры кисты, ее радикальное инструментальное удаление было чревато риском серьезных операционных осложнений, поэтому была предложена попытка лазерного лечения.

Проведена этапная лазерная цистодеструкция (рис. 2)

Для перфорации кисты и деструкции ее стенок использовали неодимовый ИАГ-лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимом) в режиме модуляции добротности (Q-switched) с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 2—4 нс, диаметром фокального пятна 8—50 мкм. Энергия импульса 1,5—2,5 мДж, число импульсов на сеанс до 130, суммарная энергия сеанса — не выше 300 мДж.

Для коагуляции рубцующихся остатков кисты использовали твердотельный лазер с диодной накачкой, с удвоением частоты, с длиной волны 532 нм, мощностью 0,25—1,0 Вт, диаметром фокального пятна 50—250 мкм, экспозицией 0,1 с.

На первом сеансе кисту вскрыли ИАГ-лазером — прозрачное содержимое ее вышло в переднюю камеру (см. рис. 2, а). Признаков реактивного циклита после сеанса не было. ВГД в пределах нормы (перед сеансом ребенок получил стандартную подготовку: внутрь диакарб однократно, местно азопт однократно, индоколлир 3 раза в день перед операцией и 3 дня после нее). На следующих 3 сеансах (в возрасте ребенка от 3 до 5 лет) с интервалом от 1 мес до 1 года поэтапно ИАГ-лазером производили разрушение стенок кисты (как только элементы кисты начинали проминировать за пределы рубцовых изменений ее ложа) с лазерной коагуляцией ее рубцующихся остатков, которые «приваривали» к радужке (см. рис. 2, б—г). Первые 3 сеанса проводили под наркозом. Последний сеанс под местной анестезией был выполнен 7 лет назад. В течение последних 7 лет наблюдения признаков роста кисты нет. В верхненаружном секторе на месте бывшей кисты наличие плоских рубцовых изменений радужки (рис. 3, а,

Анализ клинического случая успешного лазерного лечения гигантской посттравматической кисты радужки и передней камеры, выявленной у ребенка 3 лет, которого мы наблюдали после этапного лазерного лечения до 13-летнего возраста, а также наш 22-летний опыт лазерного лечения 42 кист переднего отдела глаза у детей [23, 24] позволили прийти к выводу, что попытка лазерного вскрытия и деструкции кист обоснована всегда — при любом, даже гигантском размере их у детей.

Конечно, в подобных случаях лазером не всегда удается откоагулировать зону роста кисты и предотвратить ее рецидив, особенно при подозрении на врастание эпителия внутрь глаза. Ведь достоверно установить врастание эпителия внутрь глаза можно только с помощью гистологического исследования удаленного глаза (после нередкой гибели его как органа). Однако даже в таких случаях лазерное лечение способно не допустить разрастания кисты в передней камере, поэтапно повторно вскрывая кисту по мере необходимости. Если в результате этапного лазерного лечения не удастся добиться полного рубцевания кисты, то даже частичное ее сморщивание с уменьшением размера предупреждает роговичный синдром и офтальмогипертензию, что немаловажно для сохранения глаза как органа. Кроме того, такую сморщившуюся после лазерного воздействия кисту небольшого размера удалить инструментально гораздо легче и менее травматично, чем гигантскую. Лазерная коагуляция стенок кисты предупреждает геморрагические осложнения возможной последующей радикальной инструментальной операции.

Относительным противопоказанием к лазерному устранению кист переднего отдела глаза следует считать только кисты с тотальным плоскостным васкуляризированным сращением ее передней стенки с роговицей, а также продолженный рост кисты после многократных безуспешных сеансов лазерного лечения. Оптимальные сроки лечения кист весьма индивидуальны, определяются клиническим состоянием глаз, их операбельностью, прогнозом, целями и техническими возможностями лазерного метода.

Во всех случаях, даже при гигантских кистах, лазерный метод дает шанс сохранения глаза, а в описанном случае — даже полного зрения без инструментального вскрытия глаза. Поэтому необходимо активно направлять на раннюю лазерную хирургию детей с кистами переднего отдела глаза любого размера, не допуская длительного наблюдения за ростом кист без попыток лазерного лечения, которое является высокоэффективной и малотравматичной альтернативой радикальной хирургии или неинвазивной попыткой сохранить глаз в инструментально неоперабельных случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Арестова Наталия Николаевна — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отдела патологии глаз у детей, доцент кафедры глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

e-mail: arestovann@gmail.com