Синдром сухого глаза (ССГ) (сухой кератоконъюнктивит) — хроническое заболевание, которое характеризуется нарушением стабильности слезной пленки, гиперосмолярностью слезы и воспалением глазной поверхности, возникающими в результате сниженного качества и (или) количества слезной жидкости [1]. Симптомы, как правило, включают раздражение глаза, дискомфорт, светобоязнь, покраснение и усталость глаза, временную нечеткость зрения. Несмотря на то что в течение последних двух десятилетий опубликовано значительное количество результатов эпидемиологических исследований ССГ [2—10], распространенность этого заболевания нелегко достоверно установить. Это происходит из-за затрудненной диагностики вследствие слабой взаимосвязи объективных клинических измерений и симптомов ССГ [11]. Эпидемиологические исследования с участием большого числа пациентов, проведенные в США, Австралии, Тайване, Индонезии и Китае, продемонстрировали распространенность симптомов заболевания в диапазоне от 5 до 50% в зависимости от возрастной группы, этнического происхождения и критериев диагностики [2—9].

ССГ — одно из наиболее частых осложнений после процедуры лазерного кератомилеза in situ (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis, LASIK). В раннем послеоперационном периоде распространенность его может доходить до 60% случаев [12—17]. Считается, что развитие заболевания связано с интраоперационным перерезанием и лазерной абляцией нервных волокон роговицы, вследствие чего снижается ее чувствительность и нарушается функция дуги роговично-слезного рефлекса, контролирующей выработку и отток слезной жидкости, а также частоту моргания [18, 19]. Изменение формы роговицы, приводящее к неравномерному распределению слезной пленки, и изменения в составе слезной жидкости, вызванные повреждением бокаловидных клеток, также считаются сопутствующими факторами [18, 20]. Тяжелые и стойкие роговичные симптомы после проведения операции LASIK, возможно, имеют нейропатический компонент и могут указывать на деинервацию роговицы, а не на нарушение слезной функции [21, 22].

Ограниченные данные, представленные в научной литературе, позволяют предположить, что симптомы ССГ часто встречаются у пациентов, планирующих операцию LASIK [23, 24]. Это может быть связано с тем, что многие из них используют контактные линзы длительного ношения [25]. Несмотря на то что ССГ не является абсолютным противопоказанием для процедуры LASIK, он может оказать отрицательное воздействие на послеоперационный результат. Наличие ССГ провоцирует тяжелое и продолжительное восстановление роговицы и ее чувствительности после операции [23, 24, 26—28]. Чтобы оптимизировать результаты процедуры LASIK, а также удовлетворенность пациента, важно выявить и пролечить лиц с ССГ до проведения хирургической операции [16].

Цель настоящего обсервационного исследования — оценка распространенности и тяжести ССГ у пациентов с миопией, которые впервые обратились за консультацией к офтальмологу для проведения операции LASIK.

Дизайн исследования. В данном проспективном неинтервенционном одномоментном обсервационном исследовании, проводившемся в девяти офтальмологических центрах — в Москве, Санкт-Петербурге, Иваново, Нижнем Новгороде, Екатеринбурге, Краснодаре и Ставрополе, — участвовали 400 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые обратились в офтальмологическую клинику для обследования и последующего проведения операции LASIK с мая по сентябрь 2013 г. Все пациенты соответствовали критериям отбора для включения в исследование в независимости от дальнейшей возможности проведения LASIK. Какие-либо особые критерии исключения из исследования не применялись. Пациенты, получавшие лечение по поводу ССГ, не прекращали его во время исследования. Участие каждого пациента в данной работе длилось 1 день, в течение которого проводили серии обследований для определения наличия и степени тяжести ССГ. Данное исследование проходило в соответствии с положениями Хельсинкской декларации и руководствами по Надлежащей клинической практике Международной конференции по гармонизации (МКГ). Комитет по этике в каждом исследовательском центре одобрил протокол исследования, и все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в нем.

Тест Ширмера I. Стандартную тест-полоску Ширмера помещали за край нижнего века и через 5 мин определяли длину увлажненной части тест-полоски. Тест проводили без применения местной анестезии, при этом глаза пациента были закрыты. Для обозначения сниженного количества слезной жидкости использовали пороговое значение теста Ширмера — меньше 10 мм/5 мин [29].

Тест времени разрыва слезной пленки. В нижний свод конъюнктивы закапывали 2% раствор флуоресцеина натрия, используя увлажненную бумажную полоску. Окрашенную флюоресцеином слезную пленку исследовали с помощью щелевой лампы с сине-зеленым фильтром и регистрировали время с момента завершения моргания до первого появления сухого пятна на слезной пленке (т.е. время разрыва слезной пленки — ВРСП). Для определения показателя нестабильности слезной пленки принимали значение ВРСП меньше 5 с; значения 5—10 с считали показателями на грани значимости [29].

Окрашивание лиссаминовым зеленым и флюоресцеином (по Оксфордской шкале). Красители лиссаминового зеленого и флюоресцеина закапывали в нижний свод конъюнктивы, используя пропитанную красителем бумажную полоску, и исследовали глаз с использованием щелевой лампы. Интенсивность окрашивания обработанной глазной поверхности (роговицы и конъюнктивы) оценивали по стандартным схемам и классифицировали по шкале из 6 пунктов в диапазоне от 0 (наименьшая интенсивность) до 5 (наибольшая интенсивность) в соответствии с Оксфордской шкалой [30]. Результаты окрашивания флюоресцеином не входили в конечный отчет исследования, а использовались только для оценки степени тяжести ССГ согласно классификации Международного семинара по синдрому сухого глаза (DEWS).

Заполнение опросника «Индекс поражения глазной поверхности». Пациенты отвечали на 12 вопросов в опроснике «Индекс поражения глазной поверхности» (OSDI) [31], в котором содержались 3 вопроса о частоте проявления глазных симптомов в течение последней недели, 6 вопросов о проблемах со зрением, влияющих на повседневную деятельность, и 3 вопроса о дискомфорте в глазах, вызванном факторами окружающей среды. Каждый из них оценивали по шкале от 0 (никогда) до 4 (всегда). Общее количество баллов OSDI-опросника для определения нарушения зрения, связанного с ССГ, отображалось по шкале от 0 (нарушение зрения отсутствует) до 100 (полное нарушение зрения). Нарушение зрения классифицировали в диапазоне от «нарушение отсутствует» (общее количество баллов OSDI ≤12) до «тяжелое нарушение» (общее количество баллов OSDI ≥33) [32].

Определение степени тяжести синдрома «сухого глаза» по классификации Международного семинара по синдрому сухого глаза. Степень тяжести ССГ классифицировали по 4-уровневой шкале в диапазоне от 1-го (легкая степень) до 4-го (тяжелая и/или инвалидизирующая степень) уровня на основании общей оценки симптомов дискомфорта в глазах и нарушения зрения, клинических изменений краев век, в слезной пленке, роговице и конъюнктиве, а также по результатам тестов Ширмера и ВРСП [1].

Диагностические обследования проводили в фиксированной последовательности (окрашивание лиссаминовым зеленым, ВРСП, окрашивание флюоресцеином и тест Ширмера) с интервалом от 2 до 10 мин между каждым тестом. Тесты Ширмера и ВРСП выполняли на обоих глазах, причем в расчет принимали худший результат обследования пациента в каждом случае. Эксперт-офтальмолог также регистрировал информацию о домашней и рабочей среде пациента, анамнез, сведения о сопутствующих офтальмологических заболеваниях, о применяемых на данный момент препаратах для лечения глаз и использовании контактных линз.

Статистический анализ. Демографические данные и клинические характеристики пациентов, стратифицированные по полу, обобщали с помощью описательной статистики. Отклонения значений теста Ширмера, ВРСП и OSDI от нормального распределения оценивали с помощью теста соответствия общим стандартам. Нулевая гипотеза о нормальном распределении данных тестов отвергалась, если р-величина равнялась или была меньше 0,05. Распределение значений теста Ширмера, ВРСП и OSDI, а также интенсивность окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым и тяжесть заболевания по классификации DEWS сравнивали в соответствии с применением препаратов для лечения ССГ («да» в сравнении с «нет») и использованием контактных линз (использование в данное время в сравнении с предшествующим использованием, а последнее в сравнении с отсутствием опыта предшествующего использования) с р-величиной, равной или меньше 0,05, обозначающей статистически значимое различие.

Клинические характеристики. В данном исследовании оценивали состояние 400 пациентов (263 женщины и 137 мужчин), из которых 145 (36,2%) носили контактные линзы (средняя продолжительность использования составляла 7,1 года, медиана — 6,0 года), 111 (27,8%) имели проблемы, связанные с состоянием здоровья вследствие работы за компьютером; у 42 (10,5%) пациентов ССГ присутствовал в семейном анамнезе. В табл. 1 представлены

Симптомы ССГ. Ответы на вопросы, касающиеся глазных симптомов в опроснике OSDI (393 человека заполнили опросник), показали, что у 218 (55,5%) пациентов возникала повышенная чувствительность к свету, у 197 (50,1%) — ощущение рези в глазах и у 160 (40,7%) — воспаление/боль в глазах в течение предыдущей недели. Данные симптомы с большей вероятностью появлялись у женщин, чем у мужчин (отношения шансов [ОР] 1,43, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,99—2,37; ОР 1,55, 95% ДИ 1,02—2,36; ОР 1,53, 95% ДИ 0,99—2,37 соответственно), и с меньшей вероятностью — у пациентов, применявших препараты для лечения ССГ, по сравнению с не применявшими такие препараты (ОР 0,65, 95% ДИ 0,38—1,08; ОР 0,47, 95% ДИ 0,28—0,77; ОР 0,66, 95% ДИ 0,40—1,09 соответственно). У пациентов, носивших в данный момент контактные линзы, ощущение рези (ОР 0,70, 95% ДИ 0,46—1,05) и воспаление/боль в глазах (ОР 0,84, 95% ДИ 0,55—1,27) возникали чаще, чем у лиц, не носивших в данный момент контактные линзы.

Результаты диагностических тестов. В табл. 2 представлены

ВРСП значительно отличалось от нормального (р<0,001) (см. табл. 2 и рис. 2, б). Межгрупповые сравнения продемонстрировали, что статистически значимое различие в распределении показателей ВРСП между пациентами, применяющими и не применяющими в данный момент препараты для лечения ССГ (р=0,008), с большей вероятностью не будет превышать 5-секундного порогового значения ВРСП у пациентов, использующих препараты, в сравнении с лицами, их не использующими. Статистически значимого различия в распределении ВРСП у пациентов, носивших и не носивших контактные линзы, не отмечалось (р=0,117).

Интенсивность окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым классифицировали как минимальную (I) или отсутствующую (0) степень у большинства пациентов (см. рис. 2, в). Распределение интенсивности окрашивания (классификация по окрашиванию лиссаминовым зеленым) значительно отличалось у пациентов, применяющих и не применяющих в данный момент препараты для лечения ССГ (р<0,001), и пациентов, носивших и не носивших контактные линзы (р=0,006). У пациентов, применявших препараты для лечения ССГ, и у лиц, носивших контактные линзы, окрашивание конъюнктивы имело более высокую степень по сравнению со степенью у пациентов, не применявших такие препараты и не носивших контактные линзы.

Степень тяжести ССГ. В табл. 2 представлено среднее количество баллов OSDI. Общее количество баллов OSDI (20,4±16,1) указывало на суммарную легкую степень нарушения зрения, связанного с ССГ. Сумма баллов по офтальмологическим симптомам, зрительным функциям и их связям с факторами окружающей среды показала высокую распространенность симптомов ССГ, но их достаточно умеренное проявление указывает на незначительное влияние на функции, связанные со зрением. Некоторое общее количество баллов опросника OSDI продемонстрировало статистически значимое отклонение от нормального распределения (р<0,001) (рис. 3).

На рис. 4 показаны

В проведенном исследовании оценивали распространенность и тяжесть ССГ у 400 пациентов с миопией, обратившихся в течение 3-месячного периода в российские офтальмологические центры для оценки возможности проведения процедуры LASIK. Характеристику заболевания оценивали на основании данных осмотра и отчетов пациентов, данных опросника OSDI и ряда клинических тестов, включающих измерение выработки слезной жидкости (тест Ширмера I), теста ВРСП и оценки повреждения поверхности глаза (окрашивание лиссаминовым зеленым и флюоресцеином). Совокупные результаты позволяли определять степень тяжести ССГ по классификации DEWS. Оценка повреждения поверхности глаза была основана на результатах окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым, поскольку этот тест считается чувствительным маркером для определения ССГ на ранней стадии [33], в частности у лиц, носящих контактные линзы [34]. Дополнительное рассмотрение результатов окрашивания конъюнктивы флюоресцеином предоставило бы более полную клиническую картину поражения поверхности глаза; отсутствие такого анализа — недостаток данного исследования.

В данной категории пациентов преимущественно молодой возрастной группы у 10% обнаружены признаки нестабильности слезной пленки, у 37% — дефицит выработки слезной жидкости по результатам тестов ВРСП и Ширмера, проведенных с использованием указанных пороговых значений (ВРСП <5 с; тест Ширмера ≤10 мм/5 мин). Результаты интенсивности окрашивания конъюнктивы лиссаминовым зеленым продемонстрировали признаки повреждения глазной поверхности (т.е. интенсивность окрашивания ≥I степени) почти у 2/3 (62%) пациентов, хотя в большинстве случаев интенсивность окрашивания была минимальной (I степени) и находилась в диапазоне нормальных значений в соответствии с Оксфордской шкалой [35]. Однако у 22% пациентов была II—IV степень окрашивания (от легкой до выраженной). Это указывает на то, что степень повреждения глазной поверхности превышала пределы повреждения, возникающего в ходе нормального физиологического процесса десквамации эпителия. Симптомы ССГ (чувствительность к свету, ощущение рези и воспаление/боль в глазах) выявлены у 40—55% пациентов, хотя в большинстве случаев эти симптомы возникали только периодически. Однако небольшое количество (~5%) пациентов сообщили о наличии постоянных симптомов заболевания. В целом проблемы со зрением, влияющие на повседневную деятельность, и эпизоды дискомфорта в глазах, вызванные факторами окружающей среды (например, низкой влажностью, ветром и кондиционированием воздуха), были нечастыми по результатам заполнения опросника OSDI. На основании общих оценок результатов диагностических тестов, состояния краев век и присутствующих симптомов у 66% исследуемой категории пациентов было установлено наличие легкого/транзиторного ССГ, у 30% — умеренного и транзиторного/хронического и у 4% — тяжелого и частого/стойкого заболевания при отсутствии инициирующих факторов окружающей среды.

Тест Ширмера I, проводимый без анестезии, служит оценкой общей (базальной и рефлекторной) секреции слезной жидкости и является наиболее широко используемым методом диагностики ССГ [36]. Пороговые значения, используемые в вариациях теста Ширмера для выражения дефицита слезной жидкости, находятся в диапазоне от <3 до <10 мм/5 мин, хотя, как правило, предпочитается значение ≤5 мм/5 мин [37]. Снижение порогового значения теста Ширмера уменьшает чувствительность (т.е. частоту обнаружения), но увеличивает специфичность теста. Использование в данном исследовании порогового значения ≤5 мм/5 мин вместо ≤10 мм/5 мин снизило бы расчетное значение распространенности дефицита слезной жидкости в исследуемой категории пациентов до 15%.

В тесте ВРСП установленное пороговое значение составляет <10 с, хотя также используются пороговые значения ≤5 с (выбранные в данном исследовании) [37]. Увеличение порогового значения от <5 до <10 с повышает чувствительность теста ВРСП, но уменьшает его специфичность. Использование порогового значения ВРСП <10 с увеличило бы расчетное значение распространенности нестабильности слезной пленки в исследуемой категории пациентов до 54%. Таким образом, анализ общепринятых критериев оценки выработки слезной жидкости и стабильности слезной пленки показывает, что распространенность признаков ССГ в категории пациентов с миопией до проведения процедуры LASIK будет находиться в диапазоне от 10 до 50%.

В соответствии с доказательствами слабой взаимосвязи объективных признаков и регистрируемых симптомов ССГ [11, 38, 39], распространенность симптомов заболевания у пациентов до проведения процедуры LASIK была выше, чем распространенность нестабильности слезной пленки и повреждения глазной поверхности: приблизительно у 40—55% пациентов возникали чувствительность к свету, ощущение рези и воспаление/боль в глазах в течение одной недели до проведения исследования (по результатам опросника OSDI). Сравнение распределений результатов тестов пациентов также продемонстрировало выраженные различия. В подгруппах с нормальными результатами теста Ширмера (>10 мм/5 мин) и нормальными показателями теста ВРСП (>10 с) у 34 и 35% пациентов соответственно было установлено нарушение зрения умеренной или тяжелой степени, связанное с ССГ (общее количество баллов по опроснику OSDI ≥23). И, наоборот, при пониженных результатах теста Ширмера (≤10 мм/5 мин) и пониженных значениях теста ВРСП (≤10 с) у 66 и 67% пациентов соответственно было установлено отсутствие или минимальное повреждение глазной поверхности (0 или I степень по результатам окрашивания лиссаминовым зеленым). Кроме того, в подгруппе с нарушением зрения тяжелой степени (общее количество баллов по опроснику OSDI ≥33), у большинства (74%) пациентов результаты продемонстрировали низкую интенсивность окрашивания лиссаминовым зеленым (0 или I степень). Таким образом, диагностический подход, в котором учитываются как симптомы, так и результаты клинических анализов, с большей вероятностью обеспечит более точную клиническую картину, чем ориентация исключительно на клинические признаки или симптомы.

Косвенным показателем распространенности симптоматического ССГ служит количество пациентов, получающих соответствующее консервативное лечение. Во время проведения этого исследования 20% пациентов сообщили о применении офтальмологических препаратов для лечения ССГ (как правило, гиалуронат натрия, полиэтиленгликоль/пропиленгликоль и полиэтиленгликоль/гипромеллоза). Для сравнения, результаты заполнения опросника OSDI продемонстрировали, что у 40—55% пациентов возникали симптомы ССГ в течение одной недели до проведения исследования. Действующие рекомендации по лечению ССГ, принятые на основании единогласного мнения экспертной комиссии международных специалистов, заключаются в том, что тяжесть заболевания, определенная по классификации DEWS, — это наиболее важный фактор для принятия решения о необходимости лечения [40, 41]. Доля пациентов — участников исследования, которым требовалось лечение ССГ на основании совокупных результатов оценки тяжести заболевания по классификации DEWS (у 34% пациентов был ССГ умеренной или тяжелой степени) и результатов нарушения зрения по опроснику OSDI (у 38% пациентов было нарушение зрения умеренной или тяжелой степени), практически в 2 раза превышала долю пациентов, которые сообщили о применении препаратов для лечения этого заболевания. Для лиц с хроническим ССГ или использующих контактные линзы в течение длительного времени (которые в данном исследовании составляют ~10%), обратившихся за консультацией о возможности проведения операции LASIK для коррекции миопии, показано более активное лечение ССГ, чем только терапия заменителями слезной жидкости. Таким образом, данное исследование показало широкое распространение ССГ легкой степени тяжести в категории пациентов, планирующих проведение операции LASIK, и необходимость более эффективного предоперационного лечения этого заболевания.

Благодарности: Andrew Fitton [Эндрю Фиттон], канд. мед. наук, компания Evidence Scientific Solutions [«Эвиденс Сайентифик Солюшенз»], Horsham, UK [Великобритания], предоставила редакторскую поддержку, которая финансировалась компанией Allergan, plc [«Аллерган плс»], Irvine, California, USA [США].

Перевод статьи «Prevalence and severity of dry eye in candidates for laser in situ keratomileusis for myopia in Russia» публикуется из журнала «Journal of Cataract and Refractive Surgery». 2016;42 (3):427−434. https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2015.11.038

©2016 ASCRS and ESCRS c разрешения Elsevier Inc.

Сведения об авторах

Дмитрий Юрьевич Майчук — д-р мед. наук,

отдел терапевтической офтальмологии

e-mail: maychuk@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-1674-4656