Диабетическая ретинопатия (ДР), являющаяся проявлением диабетической микроангиопатии, выступает одной из наиболее частых причин инвалидности по зрению в индустриально развитых странах. Риск слепоты у больных диабетом в 30—50 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [1, 2].

Беременность связана с жизненной необходимостью быстрого снижения уровня гликемии, поэтому ее рассматривают как фактор риска прогрессирования Д.Р. По данным The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), беременность увеличивает риск ухудшения состояния глазного дна в 1,63 раза по сравнению с состоянием сетчатки до беременности и в 2,48 раза по сравнению с аналогичными показателями у небеременных женщин [3, 4]. Н.В. Боровик отмечает, что у 61,2% пациенток с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) и манифестацией микрососудистых изменений во время беременности выявляется Д.Р. Однако возникновение или прогрессирование ДР отмечается у 9,7% беременных [5].

Ухудшение течения ДР во время беременности обусловлено рядом факторов: самой беременностью, изменениями ретинального кровотока, неадекватным гликемическим контролем до и в течение беременности, быстротой нормализации гликемии, наличием и тяжестью ДР до беременности, длительностью диабета, наличием гипертензии, диабетической нейропатии, преэклампсии [1, 2, 4, 6—17].

Н. Rodman и соавт. [18] сообщили, что из 201 беременной с диабетом, с исходным отсутствием или умеренной фоновой ДР прогрессирование ретинопатии на протяжении беременности отмечалось у 8%, а из 127 беременных с пролиферативной ДР прогрессирование было установлено у 25%. В другом исследовании L. Laatikainen и соавт. [19], обследовав 73 беременных с диабетом, не выявили у них значимого прогрессирования ретинопатии с отсутствием или минимальной ДР в начале беременности, но отметили ее прогрессирование у 65% пациенток с выраженной ДР в I триместре.

Прогрессирование ДР в значительной степени зависит от выраженности декомпенсации углеводного обмена до зачатия и в первые 6—14 нед беременности, от темпов достижения нормогликемии. Исследование The Diabetes in Early Pregnancy (DIEP) выявило, что 10,3% женщин с СД1 с исходным отсутствием изменений глазного дна и прогрессированием ДР во время беременности имели исходный уровень HbA_1с на 4 стандартных отклонения выше нормы. Исследование DCCT доказало, что риск прогрессирования ДР у беременных с СД1 напрямую зависит от исходной компенсации СД [3].

R. Phelps и соавт. [11] и DIEP [7] показали, что у пациенток с прогрессированием ДР отмечается плохой исходный метаболический контроль со значительным улучшением на протяжении беременности. DIEP выявило, что длительность диабета более 15 лет и тяжесть существующей ретинопатии являются важнейшими факторами в прогрессировании острой ДР на фоне беременности.

В. Rosenn и соавторы отмечают, что пациентки с хронической гипертензией или гипертензией, обусловленной беременностью, имеют бо́льшую частоту прогрессирования Д.Р. Повышение ретинального кровотока, соответствующее гипердинамическому циркуляторному состоянию при беременности, может стимулировать повреждение эндотелия и стать значимым фактором в прогрессировании процесса [13].

Существует распространенное мнение, что ДР регрессирует в послеродовом периоде [3, 15, 20]. Исследование DCCT указало на транзиторный характер возникающих во время беременности изменений. A. Hemachandra и соавторы продемонстрировали регресс умеренной ДР у женщин с СД1 в послеродовом периоде [21]. С. Arun и R. Taylor исследовали женщин с СД1 в течение 5 лет после родов и выявили, что беременность не приводит к отдаленному ухудшению ДР [22].

Однако W. Chan и соавторы, наблюдая беременных с агрессивным течением ДР, установили, что в данной группе пациенток в 81% случаев в послеродовом периоде происходило утяжеление процесса до пролиферативной стадии. Причем наиболее неблагоприятные исходы в виде тракционно-регматогенной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы отмечались в случае ожидания самопроизвольного регресса заболевания после родов и отсутствия своевременного проведения лазеркоагуляции сетчатки [23].

Прогрессирование ДР может зависеть от того, проводилась ли лазеркоагуляция сетчатки в прегестационном периоде. Обследование пациенток с пролиферативной ДР, выявленной в начальные сроки беременности, которым впоследствии проводилась лазеркоагуляция, показало в 58% случаев прогрессирование процесса и значительное ухудшение зрения. В то же время среди пациенток, у которых ретинопатия была выявлена и пролечена до беременности, только в 26% наблюдений происходило прогрессирование ДР на протяжении гестационного периода [15].

Показания к лечению и ответ на лазеркоагуляцию сетчатки у беременных такие же, как у всех пациентов с СД [24].

Для профилактики манифестации и прогрессирования ДР во время беременности, протекающей на фоне СД, наибольшее значение имеет преконцептуальная нормализация гликемии и уровня артериального давления [4]. Концентрацию гликированного гемоглобина (HbA_1c) необходимо поддерживать на уровне ниже 6,1%, если это возможно и безопасно [25]. Важен мониторинг состояния глазного дна на протяжении беременности — не менее 2 раз в разных триместрах, а также в послеродовом периоде до полной стабилизации процесса [3]. При выявлении прогрессирования ДР своевременное проведение лечебных мероприятий, в первую очередь лазеркоагуляции сетчатки, обеспечивает улучшение визуального прогноза [23, 24, 26].

В отечественной литературе последних лет практически отсутствуют работы по проблеме ДР у беременных. Остаются неизученными варианты клинического течения, исходы, вопросы прогнозирования и профилактики необратимого снижения зрения вследствие прогрессирования ДР у беременных. Однако, на наш взгляд, данная проблема является чрезвычайно актуальной.

Цель работы — представить клинические случаи с различным течением ДР у беременных с СД1.

Материал и методы

Обследовано 5 беременных, страдающих СД1 не менее 8 (от 8 до 32) лет (в среднем 16,4 года). Средний возраст составил 30 (от 24 до 40) лет. Большая часть пациенток обращались с консультативной целью в I триместре беременности — 11—16 нед, и только одна — в 36 нед. У всех пациенток уровень гликемии был выше нормы (гликированный гемоглобин более 6,1%).

Всем беременным проводилось углубленное офтальмологическое обследование с фоторегистрацией глазного дна при помощи фундус-камеры Visucam 500 («Carl Zeiss», Германия), оптической когерентной томографией (ОКТ) макулярной зоны (Cirrus 5000, «Carl Zeiss», Германия), ангио-ОКТ (RTVue 100, «Optovue», США).

Результаты

Пациентка 1, 37 лет, страдает СД1 в течение 16 лет. Обратилась в 36 нед беременности. Беременность третья, первые две закончились кесаревым сечением в срок. Уровень глюкозы в крови составлял 4,5—8,3 ммоль/л. При исследовании офтальмостатуса: Visus OD=1,0, Visus OS=0,8 с/к 1,0. Патологических изменений глазного дна обоих глаз выявлено не было (рис. 1).

Пациентке был рекомендован осмотр в послеродовом периоде.

Пациентка 2, 40 лет, страдает СД1 в течение 32 лет. Наблюдается по поводу диабетической нефропатии, гипертонической болезни II стадии; 23 года назад пациентке была проведена неполная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки с коагуляцией макулярной области по типу «решетки» по поводу препролиферативной ДР с макулярным отеком на обоих глазах. Обратилась в 11 нед беременности. В 8 нед беременности была переведена на помповую инсулинотерапию. Уровень HbA_1c соответствовал 8,9%.

Visus OU=0,05 с/к 0,9. При обследовании глазного дна обоих глаз в макулярной области, ретроэкваториально, на экваторе определялись коагуляты (рис. 2).

По данным ОКТ макулярного отека не было. Ангио-ОКТ выявило расширение центральной аваскулярной зоны на обоих глазах и зону локальной неперфузии в глубоком сосудистом сплетении, парамакулярно, на левом глазу (рис. 3).

При осмотре в динамике в 20 и 34 нед беременности Visus OU=0,05 с/к 1,0. По данным ОКТ и ангио-ОКТ отрицательной динамики не было выявлено. Был рекомендован осмотр в послеродовом периоде.

Пациентка 3, 24 лет, страдает СД1 в течение 8 лет. Обратилась в 15 нед беременности. Беременность третья, первые две были замершими в сроки 7—8 нед. Наблюдается по поводу диабетической нефропатии III стадии. Уровень HbA_1c составлял 13%. До беременности ДР у пациентки не выявлялась.

Visus OU=1,0. На глазном дне обоих глаз в заднем полюсе определялись большое количество «ватообразных» очагов, умеренное расширение вен (рис. 4).

По данным ОКТ макулярный отек отсутствовал. Был поставлен диагноз транзиторной ДР обоих глаз и рекомендован осмотр в динамике на фоне нормализации гликемии.

При осмотре в 25 нед беременности острота зрения обоих глаз сохранялась на уровне 1,0. На фоне уменьшения количества ишемических очагов отмечалось появление микроаневризм и зон интраретинальных микрососудистых аномалий на обоих глазах (рис. 5).

На ангио-ОКТ обоих глаз определялись зоны локальной неперфузии перимакулярной локализации (рис. 6).

По данным ОКТ макулярный отек не определялся (рис. 7).

Уровень HbA_1c составлял 10%. Установлен диагноз препролиферативной ДР обоих глаз, в связи с чем на обоих глазах было проведено по одному этапу панретинальной лазеркоагуляции.

При осмотре в 29 нед беременности было выявлено снижение остроты зрения левого глаза до 0,7 /к, на правом глазу она сохранялась 1,0. ОКТ показало формирование фокального макулярного отека — парафовеального на правом глазу и фовеальной локализации на левом глазу (рис. 8).

На ангио-ОКТ обоих глаз отмечалось расширение зон локальной неперфузии (рис. 9).

На обоих глазах была проведена лазеркоагуляция сетчатки по типу модифицированной решетки.

При осмотре в 32 нед беременности отмечался регресс макулярного отека на правом глазу, однако на левом глазу персистировал кистозный субфовеальный отек. Помимо этого, было выявлено усиление геморрагических явлений без признаков неоваскуляризации на обоих глазах (рис. 10).

В 35—36 нед беременности пациентке было проведено экстренное кесарево сечение в связи с преждевременным излитием околоплодных вод.

При осмотре через 1 мес после родов на фоне нестабильной гликемии Visus OD=0,9 н/к, Visus OS=0,5 с/к 0,9. Отмечался регресс макулярного отека на левом глазу и геморрагических явлений на обоих глазах, однако ангио-ОКТ подтвердило расширение зон неперфузии на обоих глазах и увеличение зон интраретинальных микрососудистых аномалий (рис. 11).

Через 3 мес после родов положительной динамики в отношении зон ишемии не отмечалось. Было проведено расширение зон лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах.

В динамике через 3 мес Visus OD=0,7 с/к 1,0, Visus OS=0,8 с/к 1,0. Макулярный отек на обоих глазах не определялся, признаков пролиферации не выявлено (рис. 12).

Пациентка 4, 27 лет, страдает СД1 в течение 18 лет, диабетической нефропатией II степени, артериальной гипертонией III степени. Наблюдалась в клинике по поводу пролиферативной ДР с глиозом обоих глаз, тракционной отслойки сетчатки и частичного гемофтальма левого глаза. Были проведены эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой на левом глазу и 3-й этап панретинальной лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз. Пациентка обратилась для контрольного осмотра через 3 мес после последнего этапа лечения на 16-й неделе беременности. Беременность первая. Уровень HbA_1c составлял 7,5%.

Visus OD=0,3 с/к 0,7, Visus OS=0,01 с/к 0,16. На глазном дне правого глаза в макуле, на экваторе и периферии определялись коагуляты, зоны остаточной ретинальной неоваскуляризации, по данным ОКТ макулярный отек отсутствовал. На левом глазу отмечались авитрия, силикон в витреальной полости, глиоз диска зрительного нерва и аркад, тракционный диффузный макулярный отек без отрицательной динамики, зоны коагуляции до периферии (рис. 13).

Была рекомендована нормализация гликемии с контрольным осмотром в 22—24 нед беременности.

При осмотре в 28 нед беременности острота зрения сохранялась прежней. На глазном дне правого глаза был выявлен активный рост новообразованных сосудов в зонах, покрытых коагулятами (рис. 14).

По данным ангио-ОКТ в заднем полюсе определялись зоны неперфузии (рис. 15).

На левом, авитреальном, глазу отрицательной динамики не отмечалось. Было проведено максимальное уплотнение зон лазеркоагуляции сетчатки на правом глазу. При осмотре в 32 нед беременности отмечалось снижение остроты зрения правого глаза до 0,6 с/к из-за частичного гемофтальма, регресса новообразованных сосудов не было (рис. 16).

Рекомендовано ведение родов с исключением потужного периода.

Пациентка была родоразрешена в 38 нед беременности путем кесарева сечения из-за развития преэклампсии. На осмотре через 1 и 3 мес после родов у пациентки сохранялась тенденция к прогрессированию ретинальной неоваскуляризации на правом глазу на фоне нестабильной гликемии и повышения артериального давления до 140/80 мм рт.ст. В настоящее время решается вопрос о проведении витрэктомии на правом глазу.

Пациентка 5, 24 лет, страдает СД1 в течение 8 лет, диабетической нефропатией. По месту жительства 4 года назад пациентке были проведены 3 этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах, после чего у офтальмолога она не наблюдалась. Обратилась в 16 нед беременности. Уровень HbA_1c составлял 7,2%.

Visus OU 0,03 с/к 0,6. У пациентки отмечалась осложненная катаракта в виде локального помутнения задней капсулы хрусталика. На глазном дне были выявлены глиоз диска зрительного нерва и аркад, зоны лазеркоагуляции сетчатки в макуле и ретроэкваториально, ретинальная неоваскуляризация (рис. 17).

На обоих глазах был проведен этап панретинальной лазеркоагуляции сетчатки и рекомендовано продолжение лечения через 1 мес.

В 20 нед беременность у пациентки прервали по медицинским показаниям в связи с декомпенсацией диабетической нефропатии и развитием тяжелой почечной недостаточности. Через 2 нед на обоих глазах зоны лазеркоагуляции сетчатки были расширены до объема панретинальной коагуляции. Острота зрения обоих глаз оставалась прежней. На контрольный осмотр через 3 мес пациентка не пришла.

Обсуждение

Представленные клинические случаи иллюстрируют вариабельность клинического течения ДР на фоне беременности: отсутствие признаков заболевания, стабильное течение и агрессивное прогрессирование. В каждом случае вариант течения определялся целым рядом факторов, в первую очередь компенсацией СД1 и завершенностью лечения со стабилизацией ретинопатии в преконцептуальном периоде.

Ряд авторов указывают на более благоприятное течение ДР у неоднократно рожавших женщин [3], что, возможно, сказалось на отсутствии манифестации заболевания у пациентки 1 с достаточно длительным течением СД1 — 16 лет. Помимо этого, у данной беременной отмечался относительно невысокий уровень гликемии — до 8,3 ммоль/л.

У пациентки 2 уровень гликированного гемоглобина был достаточно высоким (8,9%), однако в ранние сроки беременности она была переведена на помповую инсулинотерапию. Помимо этого, задолго до наступления беременности пациентке была проведена лазеркоагуляция сетчатки по поводу препролиферативной ДР, в связи с чем была достигнута стойкая многолетняя стабилизация процесса, продолжавшаяся на протяжении беременности.

Напротив, у пациентки 4 в прегестационном периоде стабилизация достигнута не была — ни в отношении течения самого СД1, ни в отношении тяжелой пролиферативной Д.Р. Это привело к активному прогрессированию процесса на правом глазу начиная со II триместра беременности. На левом глазу отсутствие нативного стекловидного тела и силиконовая тампонада способствовали более благоприятному развитию событий.

Вполне вероятно, что течение ДР у пациентки 5 происходило бы по подобному сценарию, если бы беременность не была прервана на 20-й неделе из-за декомпенсации диабетической нефропатии. Уже в I триместре у нее была выявлена тяжелая ДР с выраженной пролиферацией. Объем ранее проведенной лазеркоагуляции не соответствовал тяжести процесса и не привел к стабилизации ретинопатии.

У пациентки 3 мы наблюдали манифестацию ДР в I триместре беременности, протекавшей на фоне некомпенсированного СД1 (HbA_1c 13%) и длительно существующей микроангиопатии в виде нефропатии. У нее отмечались прогрессирующая облитерация микроциркуляторного русла сетчатки с расширением зон неперфузии и формирование макулярного отека к 29 нед беременности. И если на фоне лазерного лечения и после родоразрешения макулярный отек регрессировал, то восстановления микрокровотока не происходило. Ангио-ОКТ выявило прогрессирующее расширение зон неперфузии в послеродовом периоде. Своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки предотвратило переход ретинопатии в пролиферативную стадию, несмотря на отсутствие стабилизации гликемического профиля.

Таким образом, ведение беременных пациенток с СД требует индивидуального подхода и тщательного динамического наблюдения как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде. Важно тесное сотрудничество офтальмолога, эндокринолога и акушера-гинеколога, поскольку компенсация диабета и акушерская ситуация непосредственно влияют на манифестацию и прогрессирование ДР.

Выводы

1. Клиническое течение ДР при беременности вариабельно: отсутствие манифестации, стабилизация, прогрессирование.

2. Прогрессирование Д.Р. во время беременности определяется рядом факторов, в частности компенсацией СД в преконцептуальном периоде и на протяжении беременности, тяжестью и стабилизацией ретинопатии в преконцептуальном периоде, наличием сопутствующей патологии.

3. Своевременное выявление признаков прогрессирования ДР и проведение лечебных мероприятий, в частности лазеркоагуляции сетчатки во время беременности, позволяют стабилизировать течение заболевания.

4. У части беременных возможно агрессивное течение ДР с прогрессированием в послеродовом периоде, в связи с чем требуется активное наблюдение пациенток с ретинопатией после родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.П., Е.С.

Сбор и обработка материала: Н.П.

Написание текста: Н.П., Е.С.

Редактирование: Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Помыткина Н.В. — канд. мед. наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0003-3757-8351

Сорокин Е.Л. — д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры общей и клинической хирургии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

Автор, ответственный за переписку: Помыткина Наталья Викторовна — е-mail: naukakhvmntk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3757-8351