Синдром капсульного блока после факоэмульсификации катаракты

Совершенствование технологии экстракции катаракты, модификация хирургических приемов, применение новых материалов и моделей интраокулярных линз (ИОЛ) приводит к возникновению неизвестных ранее осложнений. Сообщения о синдроме капсульного блока (СКБ) или синдроме растяжения капсульного мешка появились в зарубежной литературе с 90-х годов прошлого века, когда вошли в практику факоэмульсификация (ФЭ), непрерывный круговой капсулорексис, стали имплантировать гибкие ИОЛ [1, 2]. В 1990 г. J. Davison описал ситуацию, при которой в послеоперационном периоде после ФЭ с имплантацией ИОЛ в капсульный мешок наблюдалось накопление позади ИОЛ гелеобразного содержимого, в ряде случаев с так называемым дебрисом (эпителиальные клетки хрусталика, остатки хрусталиковых волокон и продукты их лизиса, остатки вискоэластика), растягивающее заднюю капсулу хрусталика (ЗКХ) [1].

В большинстве случаев через несколько недель после стандартной ФЭ с внутрикапсульной имплантацией ИОЛ происходит слипание листков капсульного мешка между собой и их адгезия к передней и задней поверхностям ИОЛ (рис. 1, а)

Рис. 1. Артифакичный глаз. а — в норме (схема); б — синдром капсульного блока в раннем послеоперационном периоде (схема); в — синдром капсульного блока в позднем послеоперационном периоде (схема).

[3]. Если в первые дни после операции отверстие переднего капсулорексиса обтурируется оптической частью ИОЛ, а позади ИОЛ остается вискоэластик, не имеющий сообщения с камерной влагой, то по осмотическому градиенту содержимое капсульного мешка увеличивается, уровень давления внутри капсульного мешка повышается, ЗКХ растягивается, оптическая часть ИОЛ сдвигается вперед — возникает ранний послеоперационный СКБ. Клинически это проявляется миопизацией, мельчанием передней камеры и повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) (см. рис. 1, б) [1, 2, 4—6].

При развитии СКБ в позднем послеоперационном периоде (см. рис. 1, в) существенного сдвига ИОЛ кпереди не происходит. В результате фиброзирования передней капсулы хрусталика (ПКХ) происходит потеря ее эластичности, при сохранных волокнах цинновой связки и отсутствии избыточного давления со стороны стекловидного тела она выполняет роль упругого барьера, препятствующего смещению ИОЛ вперед. В то же время интактная ЗКХ длительное время может сохранять свою эластичность и поэтому при повышении внутрикапсульного давления растягивается преимущественно назад (в сторону стекловидного тела). Содержимое капсульного мешка может быть прозрачным, мутным (за счет белков, продуцируемых эпителием хрусталика или продуктами лизиса его регенераторных элементов), содержать гетерогенные включения (эпителиальные клетки хрусталика, шары Эльшнига, конгломераты из регенераторных элементов хрусталика), сочетаться с вторичной катарактой. Замечено, что поздний СКБ в ряде случаев протекает субклинически на ранних стадиях и остается недиагностированным до развития помутнения ЗКХ [7].

Приведем собственные клинические наблюдения 5 случаев СКБ в позднем послеоперационном периоде за 2015—2018 гг. Всем пациентам проводили визометрию, авторефрактометрию (KR-8900, «Topcon», Япония), пневмотонометрию (CT80, «Topcon», Япония), биомикроскопию за щелевой лампой (SL 115, «Carl Zeiss», Германия), офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза с помощью прибора RTVue XR («Optovue Inc.», США), фоторегистрацию переднего сегмента глаза с использованием фотощелевой лампы (BX 900 «Haag-Srteit», Швейцария). В двух из представленных в данной работе случаях проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) с применением прибора Eye Cubed («Ellex», Австралия). Оптическую биометрию выполняли пациентам до операции с помощью прибора IOL Master V.3.01 («Carl Zeiss», Германия). Диагноз «СКБ в позднем послеоперационном периоде» был установлен при биомикроскопии за щелевой лампой на основе следующих критериев: диаметр переднего кругового капсулорексиса меньше диаметра оптической части ИОЛ, край капсулорексиса плотно прилегал к передней поверхности ИОЛ на протяжении 360°, между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ определяли полость (ретрооптическое пространство), заполненную жидким содержимым. Диагноз подтверждали с помощью ОКТ: визуализировали «приклеивание» ПКХ к передней поверхности ИОЛ во всех срезах, растяжение ЗКХ содержимым капсульного мешка, контур задней капсулы дугообразный во всех сегментах, отсутствовало сообщение капсульного мешка с передней или задней камерой. С помощью ОКТ были измерены диаметр переднего капсулорексиса и глубина ретрооптического пространства — расстояние между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ в центральной зоне (измерения проводили при горизонтальном сканировании через центр ИОЛ). Основные клинические данные пациентов представлены в таблице.

Данные пациентов с поздним синдромом капсульного блока (на момент выявления этого осложнения) Примечание. МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; SE — сфероэквивалент.

Случай 1. Синдром капсульного блока, связанный с остатками хрусталиковых масс в капсульном мешке

Пациентка З. 65 лет обратилась с жалобами на затуманенность зрения левого глаза после работы на даче. В течение недели отметила спонтанное улучшение, хотя по утрам «затуманенность» сохранялась. Из анамнеза: 11 лет назад на левом глазу проведена ФЭ с имплантацией ИОЛ Hanita B-Lens, 16D («Hanita Lenses», Израиль). По данным медицинской документации, интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не наблюдали, некорригированная острота зрения (НКОЗ) левого глаза при выписке 1,0, уровень ВГД в пределах нормы, значения SE рефракции составляли (–)0,25 дптр.

При биомикроскопии левого глаза (рис. 2, а)

Рис. 2. Результаты обледования левого глаза пациентки З. а — биомикроскопическая картина (описание в тексте); б — ОКТ-скан в режиме Cornea Line (описание в тексте), срез 11—5 часов; в нижнем отделе в зоне перехода оптической и гаптической частей ИОЛ выявлен канал, соединяющий экватор капсульного мешка и ретрооптическое пространство (указан стрелкой).

было выявлено: отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, ЗКХ прозрачная, отстоит от задней поверхности ИОЛ, образуя пространство позади ИОЛ с полупрозрачным содержимым и остатками хрусталиковых масс в виде «снега» в нижнем отделе ниже центра (см. рис. 2, а). Visus OS=0,2 c диафр. 0,9—1,0. Уровень ВГД — в пределах нормальных значений.

На ОКТ-снимке левого глаза (см. рис. 2, б) визуализировали плотное прилегание ПКХ к передней поверхности ИОЛ, полость позади ИОЛ, заполненную полупрозрачным неоднородным содержимым, похожим на остатки хрусталиковых масс.

Пациентке была проведена иттрий-алюминиевый гранат-лазерная (ИАГ-лазерная) дисцизия ЗКХ, содержимое капсульного мешка резорбировалось в витреальной полости. Пациентка получала местно стандартную противовоспалительную терапию, осложнений отмечено не было, НКОЗ повысилась до 1,0. Значения SE составили (–)0,25 дптр.

Случай 2. Синдром капсульного блока с прозрачной жидкостью и врастанием шаров Эльшнига

Пациентка Зол-ва 66 лет жалоб на момент выявления СКБ на правом глазу (сентябрь 2015 г.) не предъявляла. В анамнезе 4 года назад на правом глазу была проведена ФЭ с имплантацией ИОЛ AcrySof SN60AT, 23,5D («Alcon Laboratories», США), при выписке НКОЗ OD=1,0, SE=(–)0,25, уровень ВГД в пределах нормальных значений. При биомикроскопии правого глаза (рис. 3, а)

Рис. 3. Результаты обследования правого глаза пациентки Зол-вой. а — биомикроскопическая картина (описание в тексте); б — ОКТ-скан в режиме Cornea Line (описание в тексте) на момент выявления СКБ (4 года после операции), срез 11—5 часов, оптический срез проходит через зону перехода оптической части ИОЛ в верхний (сверху) и нижний (снизу) гаптический элементы, стрелкой указан канал, по которому идет врастание шаров Эльшига из экваториальной зоны капсульного мешка; в — ОКТ-скан (описание в тексте), прогрессирование СКБ (6,5 года после операции) в виде помутнения содержимого капсульного мешка, миграции шаров Эльшнига в нижние отделы капсульного мешка, срез в том же меридиане.

было выявлено: отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, ЗКХ прозрачная, на 11—12 часах в зоне соединения оптики-гаптики врастание шаров Эльшнига в виде конгломерата. Visus OD=0,6 sph-0,75=1,0, значения ВГД — в пределах нормы. На ОКТ-скане (см. рис. 3, б) правого глаза визуализировали прозрачную жидкость в капсульном мешке, врастание шаров Эльшнига в области соединения оптики-гаптики на 11—12 часах. В связи с тем что пациентка не имела жалоб, ей было предложено наблюдение.

В течение 2 лет состояние оставалось стабильным, в марте 2018 г. пациентка отметила ухудшение зрения вдаль. Visus OD=0,6 sph-1,0=1,0. Значения SE составили (–)1,12. По данным биомикроскопии правого глаза было выявлено отсоединение отдельных шаров Эльшнига от конгломерата, наблюдаемого ранее в зоне верхнего оптико-гаптического сочленения, отделившиеся клетки стали наблюдать в нижнем отделе капсульного мешка, опалесценция содержимого капсульного мешка увеличилась. По данным ОКТ отмечены увеличение глубины ретрооптического пространства на 100 мкм (составила 700 мкм), повышение оптической плотности содержимого, обнаружены шары Эльшнига не только в зоне верхнего оптико-гаптического сочленения, но и в нижнем отделе капсульного мешка (см. рис. 3, в).

В связи с прогрессированием СКБ данной пациентке предложено проведение ИАГ-лазерной дисцизии ЗКХ.

Случай 3. Синдром капсульного блока с прозрачной жидкостью и помутнением задней капсулы хрусталика

Пациентка М. 88 лет поступила с жалобой на низкое зрение левого глаза. В анамнезе 6 лет назад на левом глазу была проведена ФЭ с имплантацией ИОЛ AcrySof SN60AT, 23D, («Alcon Laboratories», США). При биомикроскопии левого глаза (рис. 4, а)

Рис. 4. Результаты обследования левого глаза пациентки М. а — биомикроскопическая картина (описание в тексте); б — ОКТ-скан в режиме Cornea Line; в — данные УБМ (стрелками указано кольцо Земмеринга (описание в тексте)).

было выявлено: отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, фиброзно-пролиферативное помутнение ЗКХ, в ретрооптическом пространстве прозрачное содержимое. Снижение показателя остроты зрения связано c помутнением ЗКХ и сухой формой возрастной макулодистрофии. На ОКТ переднего сегмента левого глаза визуализировали плотное прилегание ПКХ к передней поверхности ИОЛ, ретрооптическое пространство глубиной 439 мкм заполнено прозрачным содержимым, ЗКХ с признаками фиброзно-пролиферативного помутнения (см. рис. 4, б). По данным УБМ также была выявлена полость позади ИОЛ, на периферии капсульного мешка пролиферация экваториальных эпителиальных клеток хрусталика в виде кольца Земмеринга, расстояние от задней поверхности ИОЛ до ЗКХ составляло 0,51 мм (см. рис. 4, в).

Пациентке предложено проведение ИАГ-лазерной дисцизии ЗКХ без гарантии улучшения зрения в связи с дистрофическими изменениями в макулярной области.

Случай 4. Синдром капсульного блока с мутной гомогенной жидкостью и прозрачной задней капсулой

Пациент К. 75 лет обратился с жалобами на затуманенность зрения правого глаза в течение 1 года. В анамнезе 6 лет назад проведена ФЭ на правом глазу с имплантацией ИОЛ AcrySof SN60AT, 21,5 («Alcon Laboratories», США), при выписке Visus OD=0,6 cyl-0,75 ax125=0,9, SE=(+)0,25 дптр. Сопутствующая патология: первичная открытоугольная глаукома, компенсированная (на режиме). При биомикроскопии правого глаза (рис. 5, а)

Рис. 5. Результаты обследования правого глаза пациента К. а — биомикроскопическая картина (описание в тексте); б — ОКТ-скан в режиме Cornea Cross-Line; в — данные УБМ (стрелкой указано кольцо Земмеринга).

было выявлено: отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, ЗКХ прозрачная, отстоит от задней поверхности ИОЛ, образуя пространство позади ИОЛ с полупрозрачным содержимым. Visus OD=0,7 sph-0,5 cyl-0,5 ax 100=0,9; SE=(–)0,75 дптр. Уровень ВГД — в пределах нормальных значений. При ОКТ-сканировании правого глаза визуализировали гомогенное мутное содержимое в капсульном мешке (см. рис. 5, б). В связи с отсутствием помутнений ЗКХ пациенту была выполнена ИАГ-лазерная пункция ЗКХ. При этом отмечался выход мутного содержимого капсульного мешка в передние отделы стекловидного тела, где оно в последующем полностью резорбировалось. НКОЗ через 2 нед после лазерного лечения составила 0,95; SE=(+)0,5 дптр.

Случай 5. Синдром капсульного блока с полупрозрачной жидкостью и шарами Эльшнига

Пациент Ж. 68 лет обратился с жалобами на затуманенность зрения левого глаза. В анамнезе 4 года назад на левом глазу была проведена ФЭ с имплантацией ИОЛ AcrySof SN60AT, 7,0 дптр («Alcon Laboratories», США), при выписке острота зрения OS=0,95 н/к, SE (–)0,5 дптр. Сопутствующая патология: миопия высокой степени (длина OS 28,11 мм). При обращении: Visus OS=0,2 sph (–)1,25=0,55, SE (–)1 дптр, уровень ВГД в пределах нормальных значений. При биомикроскопии левого глаза было выявлено: отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, ЗКХ прозрачная, отстоит от задней поверхности ИОЛ, образуя пространство позади ИОЛ с полупрозрачным содержимым и регенераторными элементами хрусталика в нижнем отделе ниже центра (рис. 6, а,

Рис. 6. Результаты обследования левого глаза пациента Ж. а, б — биомикроскопическая картина на момент выявления СКБ; в — ОКТ-скан.

б), что также подтверждено данными ОКТ (см. рис. 6, в).

Пациенту проведена ИАГ-лазерная дисцизия ЗКХ левого глаза. Получено: Visus OS 0,3 sph (–)0,75=0,95; SE (–)0,75 дптр, уровень ВГД=18 мм рт.ст., осложнений лазерного лечения отмечено не было.

Через 1 год пациент обратился снова с жалобами на снижение зрения левого глаза, острота которого составляла 0,4 н/к; уровень ВГД был в пределах нормальных значений. При биомикроскопии выявлена дислокация комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» книзу кнаружи (рис. 7),

Рис. 7. Результаты обследования левого глаза пациента Ж. Дислокация комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» через 1 год после ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика по поводу СКБ. а — биомикроскопическая картина; б — ОКТ-скан.

пациенту была проведена репозиция ИОЛ с подшиванием к радужной оболочке. После операции Visus OS=0,35 sph (–)0,5 cyl-0.5 ax 0=0,95, осложнений отмечено не было (рис. 8).

Рис. 8. Биомикроскопическая картина левого глаза пациента Ж. через 14 дней после репозиции комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» с подшиванием к радужке.

Через 4 мес пациент снова отметил снижение зрения, при обследовании острота зрения OS=0,3 н/к, уровень ВГД=19 мм рт.ст. При биомикроскопии левого глаза выявлены перикорнеальная инъекция, опалесценция влаги передней камеры, витреит. Пациент получал консервативное лечение: мидриатики, антибактериальные и противовоспалительные препараты, в том числе стероиды, в виде субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций в течение 2 нед. Симптомы увеита были полностью купированы, зрительные функции восстановились и сохраняли стабильность в течение всего срока (8 мес) наблюдения.

Обсуждение

В зарубежной литературе опубликовано более 40 работ, описывающих около 200 клинических случаев, в которых происходило накопление в капсульном мешке разнообразного содержимого в разные сроки после экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией различных моделей заднекамерных ИОЛ. В отечественной литературе имеются единичные публикации на эту тему [8—10].

Мы согласны с теми авторами, которые связывают происхождение содержимого ретрооптического пространства при позднем СКБ с метаплазией и пролиферацией резидуальных эпителиальных клеток хрусталика, продуцирующих различные белки, которые накапливаются в капсульном мешке, не имеющем сообщения с внутриглазной жидкостью [11].

Можно предположить, что в случае развития СКБ происходит дезинтеграция листков капсульного мешка в зоне экватора, связанная с пролиферацией экваториальных эпителиальных клеток хрусталика (кольцо Земмеринга); вероятно, имеет место формирование сообщения экватора капсульного мешка с ретрооптическим пространством, куда проникают хрусталиковые клетки (в виде шаров Эльшнига), а также продукты их деградации, что проявляется в виде разнородного содержимого в капсульном мешке. Описано «слабое место» для миграции эпителиальных клеток хрусталика у моноблочных гидрофобных ИОЛ — зона перехода оптического элемента в гаптический [12]. В 1-м и 2-м клинических случаях такое сообщение в виде канала, соединяющего экватор капсульного мешка и ретрооптическое пространство, в зоне перехода «оптика—гаптика» было зафиксировано с помощью ОКТ (см. рис. 2, б, рис. 3, б).

В литературе описано развитие СКБ в позднем послеоперационном периоде, ассоциированное с остатками кортикальных масс в капсульном мешке [13]. В нашем клиническом случае № 1, по данным медицинской документации, после операции остатков кортикальных масс в капсульном мешке зафиксировано не было. Мы предполагаем, что небольшое количество хрусталиковых масс оставалось заблокированным на периферии капсульного мешка между листками капсул. С течением времени в результате набухания масс и прогрессирования пролиферативных процессов произошел их выход в ретрооптическое пространство.

Содержимое молочного цвета c включениями впервые описал D. Eifrig, он дал название описанному явлению lacteocrumenasia (лат. lacteo — «содержать в себе молоко», crumena — «денежный мешочек, кошелек»), К. Miyake предложил свое название — «разжиженная вторичная катаракта» (liquified aftercataract) [11, 14]; аналогичное наблюдение описано нами в клиническом случае № 4. Мы разделяем мнение автора, что поздний СКБ является разновидностью вторичной катаракты, может сочетаться с другими ее видами, такими как помутнение ЗКХ (клинический случай № 3), шары Эльшнига (клинические случаи № 2 и 5).

Наши наблюдения подтверждаются работами других исследователей в том, что для СКБ в позднем послеоперационном периоде в отличие от раннего послеоперационного СКБ не характерны повышение уровня ВГД, выраженная миопизация, уменьшение глубины передней камеры, что можно объяснить фиброзными изменениями передней капсулы, которые препятствуют смещению ИОЛ кпереди.

По данным литературы и по нашим данным, СКБ чаще встречается с гидрофобными ИОЛ — полиметилметакрилат [1, 14], силикон [6], гидрофобный акрил [5, 6], реже — с гидрофильными ИОЛ [7], что может быть объяснено более сильной адгезией ПКХ к гидрофобной поверхности материала ИОЛ, чем к гидрофильной, и поэтому большей вероятностью герметичной обтурации переднего капсулорексиса.

В связи с тем что это осложнение встречается редко, имеет разные клинические проявления, могут возникать трудности в его диагностике. Поэтому многие авторы считают, что использование современных методов инструментального исследования переднего сегмента, таких как УБМ, шеймпфлюг-томография, ОКТ, позволяет визуализировать изменения комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» [10, 15—18]. Исследование комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» с помощью прибора RTVue XR («Optovue Inc.», США) позволяет с высоким разрешением визуализировать структуру ПКХ, ее взаимоотношение с передней поверхностью ИОЛ (уплотнение ПКХ в месте контакта с ИОЛ, наличие коллагенового матрикса со стороны внутренней поверхности ПКХ), наличие ретрооптического пространства и характер его содержимого, состояние ЗКХ (фиброзно-пролиферативные изменения), количественно оценивать расстояние между задней поверхностью ИОЛ и ЗКХ, что позволяет объективно наблюдать пациентов с СКБ в динамике. Для визуальной оценки структур капсульного мешка, находящихся за радужкой — в пределах экватора хрусталика (связочный аппарат, кольцо Земмеринга), диагностически ценным методом является УБМ.

Для устранения клинически выраженного позднего послеоперационного СКБ предложен ряд методов, среди которых — передняя ИАГ-лазерная капсулотомия и хирургическая аспирация мутного содержимого с последующей задней капсулотомией. Большинство исследователей отдают предпочтение ИАГ-лазерной задней капсулотомии при одновременном помутнении ЗКХ [19]. С нашей точки зрения, проведение ИАГ-лазерной пункции ЗКХ является более оправданным при сохранении ее прозрачности ввиду малой инвазивности данной технологии по сравнению с ИАГ-лазерной дисцизией.

Заключение

Наши данные подтверждают, что в позднем послеоперационном периоде СКБ не сопровождается повышением уровня ВГД, выраженной миопизацией; жалобы пациентов обусловлены наличием мутного содержимого в капсульном мешке и/или помутнением задней капсулы хрусталика. Предположительно, СКБ в позднем послеоперационном периоде является следствием процессов герметизации капсульного мешка (обтурация просвета переднего капсулорексиса оптикой ИОЛ), пролиферации и лизиса эпителиальных клеток хрусталика внутри капсульного мешка.

ОКТ комплекса «ИОЛ—капсульный мешок» позволяет уточнить диагноз и определить клинико-морфологические признаки СКБ. При снижении остроты зрения, наличии помутнения задней капсулы хрусталика возможно проведение ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика. При наличии мутного содержимого капсульного мешка и отсутствии помутнения задней капсулы хрусталика возможно проведение ИАГ-лазерной пункции ЗКХ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Власенко А.В. — аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции; e-mail: annavlasenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0998-3416

Копаев С.Ю. — д-р мед. наук, зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции; e-mail: kopayevsu@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0001-5085-6788

Верзин А.А. — канд. мед. наук, зав. отделом клинических исследований; e-mail: verzin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9396-0999

Тимохов В.Л. — врач-офтальмолог, лазерный хирург; e-mail: ra3dqt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1720-2082

Узунян Д.Г. — канд. мед. наук, зав. отделом диагностики; e-mail: u_dzhulietta@mail.ru

Шормаз И.Н. — врач-офтальмолог; e-mail: irishor@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Власенко Анна Владимировна — e-mail: annavlasenko@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0998-3416