Причины, профилактика и коррекция рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией интраокулярных линз

Применение современных методов удаления хрусталика с имплантацией интраокулярных линз (ИОЛ) — высокоэффективный путь зрительно-функциональной реабилитации пациентов с катарактой. Вместе с тем в ряде случаев отмечается непопадание в целевую рефракцию с формированием остаточных рефракционных нарушений. Это представляется особенно критичным у пациентов, которым планируется имплантация так называемых «премиальных линз» — мультифокальных и торических, когда даже небольшие остаточные рефракционные нарушения приводят к существенному снижению зрительных функций и невозможности реализации эффекта мультифокальности. Известно о существовании понятия «упущенное время» при имплантации мультифокальных ИОЛ, которое в случае ошибки при расчете оптической силы линзы может не позволить даже при идеально проведенном повторном вмешательстве достичь адекватной адаптации к новой оптической системе глаза [1].

Возникающая необходимость в повторных операциях провоцирует стрессовое состояние у пациента и врача, а также сопряжена с дополнительными финансовыми затратами. Существует несколько вариантов коррекции остаточных рефракционных нарушений после имплантации ИОЛ: репозиция торической ИОЛ путем ее мануального разворота в капсульном мешке при исходном ее отклонении в позиционировании, имплантация дополнительной линзы или «piggy-back», замена ИОЛ на другую линзу необходимой оптической силы. Однако практически все вышеперечисленные вмешательства сопровождаются значительной хирургической травмой для глаза и формированием индуцированного астигматизма при неминуемом расширении хирургического доступа. Кроме того, они могут привести к интра- и послеоперационным осложнениям в виде формирования сложной оптической системы «дополнительная ИОЛ—влага передней камеры— мультифокальная торическая ИОЛ», а также к появлению аберраций и возможных осложнений, связанных с фиксацией ИОЛ в углу передней камеры глаза [2—4].

В качестве перспективного метода коррекции рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ можно рассматривать эксимерлазерную субламеллярную кератоабляцию, являющуюся наименее инвазивной, наиболее безопасной и предсказуемой технологией из всех вышеперечисленных [5, 6].

Среди причин рефракционных нарушений после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ — ошибки в расчетах, особенно у пациентов с экстремальными длинами глаза, ранее перенесенные операции на роговице, хирургический фактор и ряд других.

В последние годы рефракционные аспекты у пациентов с различными офтальмохирургическими вмешательствами все чаще рассматриваются в тесной связи с синдромом сухого глаза (ССГ) [7—9].

Согласно заключению рабочей группы по слезной пленке и глазной поверхности (TFOS DEWS), под ССГ в настоящее время подразумевают мультифакториальное заболевание глазной поверхности, характеризующееся нарушением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся симптомами, среди которых нестабильность слезной пленки и ее гиперосмолярность, воспаление глазной поверхности и ее повреждение; нейросенсорные нарушения также играют этиологическую роль [10]. Поскольку большинство операций по удалению катаракты выполняется у пожилых пациентов, т. е. в группе с более высокой частотой предсуществовавшего ССГ [11], было показано, что хирургическое вмешательство вызывает или усугубляет сухость глаз [12—14]. Исследования показали, что симптомы ССГ усиливаются до 3 мес и дольше даже при неосложненной факоэмульсификации катаракты [15].

Патофизиологические механизмы, лежащие в основе индуцированного ССГ, включают местное использование анестетиков, экспозиционное высушивание глазной поверхности, токсическое действие освещения микроскопа, пересечение нервных волокон, нарушение конгруэнтности поверхностей в области разреза, продукцию свободных радикалов кислорода, протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов и провоспалительных цитокинов, повреждение бокаловидных клеток и нарушение функционирования мейбомиевых желез [16—18]. Было также показано, что развитие индуцированного ССГ может приводить к снижению остроты и качества зрения наряду с развитием дисрегенераторных послеоперационных осложнений.

С другой стороны, наличие дооперационного ССГ, по мнению ряда исследователей, может привести к погрешности в расчете силы имплантируемой линзы. Однако работы на этот счет носят единичный характер, а исследования в отечественной литературе практически отсутствуют.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы было изучение влияния ССГ на рефракционные результаты факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с катарактой.

Материал и методы

В данное несравнительное проспективное исследование, представляющее собой серию случаев, были включены 24 пациента (24 глаза) с начальной катарактой или факосклерозом, которым планировалось проведение факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ. Критерием включения было наличие дооперационного ССГ, который выставлялся по следующим параметрам: более 13 баллов по данным опросника оценки индекса поражения глазной поверхности (OSDI) в сочетании хотя бы с одним из объективных критериев — тестом Ширмера-1 менее 15 мм за 5 мин неинвазивным временем разрыва слезной пленки (ВРСП) менее 10 с, окрашиванием эпителия роговицы раствором флюоресцеина от минимальной степени, соответствующей стадии В по Оксфордской шкале, и выше. У всех пациентов определяли стандартные оптометрические показатели, проводили кератотопографию с помощью прибора TMS-4 (Tomey, Япония) и неинвазивную оценку ВРСП с помощью диагностического модуля Sirius (Schwind, Германия). Дизайн исследования заключался в том, что при первичном обращении всем пациентам с катарактой и ССГ одним хирургом проводился расчет силы ИОЛ. Далее проводилось комплексное лечение ССГ, включавшее терапевтическую гигиену век, применение стероидных противовоспалительных средств с переходом на циклоспорин, А при необходимости, а также использовние слезозамещающих препаратов комплексного действия и гелевых репарантов, содержащих декспантенол. Критериями завершения лечения были исчезновение субъективной симптоматики и нормализация объективных параметров. Далее пациентам повторяли оценку диагностического комплекса и проводили повторный расчет силы ИОЛ. Через 1 нед после операции проводили комплексную оценку показателей слезопродукции и при наличии пограничных величин назначали слезозамещающую терапию в виде препаратов гиалуроновой кислоты, а при выявлении признаков ССГ — повторяли дооперационный комплекс терапевтических мер. Оценку точности попадания в целевую рефракцию проводили по величине остаточного сфероэквивалента рефракции через 1 мес после операции.

Результаты и обсуждение

В группу исследования пациентов с катарактой и ССГ вошли 24 пациента (24 глаза) со средним возрастом 54,7±3,6 года, из которых было 14 женщин и 10 мужчин. Средняя некорригированная острота зрения вдаль составила 0,33±0,21, средняя некорригированная острота зрения вблизи — 0,45±0,29, средняя корригированная острота зрения вдаль — 0,78±0,19. Сферический компонент рефракции варьировал от (–)2,25 до (+)3,75 дптр, составив в среднем (+)1,37±1,66 дптр, цилиндрический компонент рефракции варьировал от (–)3,75 до (+)1,25 дптр, составив в среднем (–)1,98±2,34 дптр. Индекс асимметрии роговицы (SAI) по данным кератотопографии составил в среднем 1,34±0,13 при норме до 0,5, индекс иррегулярности роговицы (SRI) — в среднем 0,67±0,33 при норме до 1,0. Поскольку в группу исследования включали пациентов с верифицированным ССГ, то показатели объективной и субъективной оценки состояния глазной поверхности и слезопродукции отличались от нормальных величин: OSDI составил в среднем 24,8±7,6 балла, тест Ширмера-1 — 10,1±3,9 мм за 5 мин, неинвазивное ВРСП — 7,2±2,5 с (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример неинвазивной оценки времени разрыва слезной пленки с помощью диагностического модуля Sirius (Schwind, Германия).

Далее в каждом случае был проведен расчет силы ИОЛ, а пациентам было назначено комплексное лечение ССГ, основанное на рекомендациях DEWS II. С целью нормализации секреторной активности мейбомиевых желез, продуцирующих липидный компонент слезы, который препятствует испарению водянисто-муцинового слоя слезной пленки, была рекомендована терапевтическая трехступенчатая гигиена век. На первом этапе было рекомендовано распаривание век, затем — массаж век в проекции мейбомиевых желез, завершающийся механическим очищением интермаргинального края с помощью «ушной» ватной палочки с нанесенным на нее специальным гелем, содержащим полоксамер-188 — вещество, которое растворяет и удаляет с корней ресниц и краев век эпителиальные остатки и корки, секрет сальных, мейбомиевых желез, улучшая отделение мейбума. Для купирования воспалительной реакции пациентам рекомендовали инстилляции 0,1% раствора дексаметазона 3 раза в день в течение 2 нед. При сохранении признаков ССГ через 2 нед у 7 пациентов (29,2% случаев) потребовалось назначение циклоспорина, А (2 раза в сутки на 6 мес), обеспечивающего мягкий противовоспалительный эффект с доказанным в ряде клинических исследований положительным действием на качество и количество продуцируемой слезы. Для компенсации сниженной слезопродукции могут быть рекомендованы различные слезозаместители, однако наиболее распространенными среди них стали препараты на основе гиалуроната натрия без консерванта, обеспечивающие восполнение дефицита водянистого компонента водно-муцинового слоя слезной пленки, мукоадгезию и длительное увлажнение роговицы. В последние годы офтальмологи получили в свое распоряжение комбинированные препараты, содержащие различные вещества, наделяющие увлажняющие препараты дополнительными терапевтическими свойствами. К ним относится Артелак-Баланс, содержащий в своем составе витамин В₁₂ (цианокобаламин), обладающий рядом протекторных свойств и защищающий быстро обновляющиеся клетки, в частности корнеальный эпителий, от повреждающего действия свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов. Поскольку у большинства пациентов, вошедших в наше исследование, отмечалось прокрашивание эпителия раствором флюоресцеина, свидетельствующее о повреждении эпителия, Артелак-Баланс рекомендовали инстиллировать от 3 до 6 раз в сутки. С целью стимуляции репаративной регенерации у пациентов с ССГ и пролонгированного увлажнения глазной поверхности в ночное время были рекомендованы гелевые корнеопротекторы, содержащие декспантенол в концентрации 5% (Корнерегель). Как известно, декспантенол является предшественником пантотеновой кислоты, участвующей в широчайшем спектре обменных процессов, метаболизме протеинов, липидов, процессах окисления и ацетилирования. При ее активном участии нормализуется клеточный метаболизм, происходит формирование и регенерация эпителиальных клеточных элементов, увеличивается прочность коллагеновых волокон. Также доказан опосредованный противовоспалительный эффект пантотеновой кислоты, что делает Корнерегель® важной составляющей комплексной терапии ССГ. Пациентам, входившим в исследование, было рекомендовано применение геля с декспантенолом перед сном. При повторном визите через 2 нед после начала лечения у 17 пациентов отмечалась положительная субъективная и объективная динамика показателей слезопродукции и маркеров состояния глазной поверхности. Остальным 7 пациентам было рекомендовано продолжение терапии ССГ, в комплексное лечение был включен циклоспорин, А 2 раза в сутки на 6 мес, и они были исключены из дальнейшего исследования. Поскольку в исходной группе пациентов отмечался широкий спектр рефракционных нарушений, то для корректного сопоставления оптометрических параметров до и после нормализации состояния глазной поверхности в статистический анализ были включены исходные данные только тех 17 пациентов, которые вошли в дальнейшее исследование. Результаты представлены в таблице.

Оптометрические показатели у пациентов с катарактой и ССГ до и после медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности Примечание. ГП — глазная поверхность; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; * — р<0,05.

Несмотря на то что в данное исследование вошло небольшое количество пациентов, были отмечены статистически значимые изменения, отражающиеся в уменьшении среднего цилиндрического компонента рефракции, иррегулярности роговицы и ее асимметрии на фоне нормализации состояния глазной поверхности. На рис. 2 представлен

Рис. 2. Кератотопограммы пациентки А. с катарактой и синдромом сухого глаза при первичном обращении (а) и после медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности (б).

клинический пример изменения кератотопографической картины роговицы пациентки А. 55 лет с начальной катарактой до (см. рис. 2, а) и после (см. рис. 2, б) медикаментозной нормализации глазной поверхности, продемонстрировавшей исчезновение цилиндрического компонента рефракции, изначально составлявшего 2,38 дптр, и уменьшение средней кератометрии с 44,91 до 44,13 дптр, что позволило вместо торической имплантировать сферическую линзу и скорректировать ее силу.

Результаты измерения показателей количества и качества продуцируемой слезы, а также состояния глазной поверхности также улучшились: OSDI составил в среднем 14,2±0,7 балла, тест Ширмера-1 — 19,1±2,2 мм за 5 мин, неинвазивное ВРСП — 16,2±1,9 с. Повторный расчет силы имплантируемой ИОЛ показал среднее отличие от первоначального расчета в 0,87±0,11 дптр, в то время как максимальная погрешность составила 2,25 дптр.

Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ прошла без осложнений во всех случаях и через 1 нед; несмотря на высокие зрительные функции, признаки ССГ были отмечены в 11 (64,7%) случаях, что потребовало повторного назначения комплексной терапии по ранее приведенной схеме. Всем пациентам, не испытывающим субъективного дискомфорта или объективных признаков ССГ, было рекомендовано симптоматическое применение препаратов гиалуроната натрия (Артелак-Всплеск) до 3 мес с целью повышения качества зрения и улучшения смачивания глазной поверхности, согласно рекомендациям DEWS II.

Контрольный осмотр через 1 мес после операции показал высокие зрительные функции у всех прооперированных пациентов. Так, средняя некорригированная острота зрения вдаль составила 0,96±0,07, средняя некорригированная острота зрения вблизи — 0,85±0,19, средняя корригированная острота зрения вдаль — 0,99±0,18. Сферический компонент рефракции составил в среднем (+)0,11±0,26 дптр, цилиндрический компонент рефракции — в среднем (–)0,23±0,19 дптр. При этом отклонение от запланированной рефракции в ±0,25 дптр по сфероэквиваленту было достигнуто в 41,2% случаев, ±0,5 — в 76,5% случаев, ±1,0 — в 100% случаев.

Заключение

Проведенные литературный поиск и анализ собственных результатов показали, что синдром сухого глаза — частое сопутствующее заболевание у пациентов с катарактой и наряду с потенцированием развития послеоперационных дисрегенераторных осложнений после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ может лежать в основе формирования индуцированных рефракционных нарушений. Своевременное дооперационное выявление ССГ и нормализация состояния глазной поверхности с помощью комплексного патогенетически обоснованного фармакологического сопровождения приводят к изменению оптометрических показателей и уменьшению показателей иррегулярности и асимметрии роговицы. Внедрение методов оценки состояния глазной поверхности, качества и количества слезопродукции в стандарт обследования пациентов перед хирургией катаракты, а также обязательная коррекция выявленных нарушений позволят уточнить расчет параметров имплантируемой линзы и повысить клинико-функциональные результаты у пациентов с катарактой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.А., Н.M., И.М., Л.Ш.

Сбор и обработка материала: Н.M., Л.Ш.

Статистическая обработка данных: Н.M.

Написание текста: Н.M.

Редактирование: Д.А., Н. M, И.М., Л.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дога Александр Викторович — д-р мед. наук, проф., заместитель генерального директора по научно-клинической работе; https://orcid.org/0000-0002-4129-3765

Майчук Наталия Владимировна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии; https://orcid.org/0000-0001-8740-3766

Мушкова Ирина Альфредовна — д-р мед. наук, заведующий отделом лазерной рефракционной хирургии; https://orcid.org/0000-0002-5601-8280

Шамсетдинова Лейля Тагировна — канд. мед. наук, врач-офтальмолог в отделении педиатрии; https://orcid.org/0000-0003-3510-4689; e-mail: leylaapa@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Шамсетдинова Лейля Тагировна https://orcid.org/0000-0003-3510-4689; e-mail: leylaapa@gmail.com