Показателем эффективности органосохранного лечения принято считать достижение локального контроля над опухолью. В большинстве случаев его оценка возможна по данным офтальмоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ). Однако при наличии зон пигментации возникают сложности при интерпретации офтальмоскопической и ультразвуковой картины. Известно, что офтальмоскопические признаки рецидива опухоли недостаточно достоверны, особенно когда речь идет о рецидивах в центре рубца, что обусловливает необходимость динамического наблюдения [1].

В 1982 г. А.Ф. Бровкина и соавторы сообщили о результатах морфологического исследования глаз, удаленных по поводу продолженного роста меланом хориоидеи (МХ) после органосохранного лечения. Диагноз продолженного роста подтвержден в 6 из 7 случаев. Авторы показали, что в поздние сроки (21 мес и 31 мес) фибробластические процессы в склере принимают распространенный характер — она превращается в плотную волокнистую ткань с полностью стертой границей с эписклерой. В зоне опухоли, пролеченной методом брахитерапии (БТ), определяются грубые хориоретинальные рубцы с включенными в них глыбками пигмента. Наряду с этим отмечены облитерация и гиалинизация сосудов хориоидеи, более выраженные в наружных (прилегающих непосредственно к склере) ее слоях. В наружных слоях облученной меланомы наблюдали широкую полосу фиброзной ткани, от которой во внутренние отделы опухоли отходили волокнистые тяжи, расслаивающие ее паренхиму. В зоне воздействия фотокоагуляции после транспупиллярной термотерапии (ТТТ) соответственно местоположению сетчатки — гиалинизированный рубец, а в подлежащих внутренних слоях хориоидеи обнаружены нежизнеспособные клетки опухоли. Авторы заключают, что наиболее выраженный коагуляционный эффект возникает в зоне комбинированного (транссклерального и транспупиллярного воздействия) [1]. Позднее H. Kiratli и соавторы показали, что в глазах, энуклеированных после неэффективной ТТТ, морфологически выявлено скопление содержащих пигмент макрофагов и клеток пигментного эпителия в отсутствие опухолевых клеток [2].

По результатам УЗИ установлено, что скорость и степень резорбции опухоли наиболее высоки в первые месяцы после ТТТ. По мере увеличения срока наблюдения наступает их замедление, что связано, скорее всего, с постепенным замещением опухоли фиброзной тканью. Именно она, вероятно, и составляет основную массу остаточного проминирующего очага при частичной резорбции опухоли. Это подтверждается офтальмоскопической картиной, данными флюоресцентной ангиографии и длительным динамическим наблюдением [3]. Отмечено, что продолженный рост новообразования происходит, как правило, из-под рубца. Дополнительное лечение в виде БТ может привести к гораздо большей площади повреждения окружающих тканей (по сравнению с ТТТ), нежели это необходимо для локального разрушения оставшейся опухоли [3].

Работы по информативности оптической когерентной томографии (ОКТ) после органосохранного лечения МХ посвящены в основном оценке осложнений (постлучевой макулопатии, нейропатии) [4—9] и констатации витреомакулярных тракций [10]. Что касается использования ОКТ с целью контроля эффективности органосохранного лечения, то в первую очередь обращают внимание на наличие субретинальной жидкости и/или отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ), что, по мнению некоторых авторов, можно расценивать как показатели ответа опухоли на лечение [11, 12].

В работе С.В. Саакян и соавторов выделены 3 степени изменений после ТТТ сетчатки и хориокапиллярного комплекса: полная резорбция опухоли; недостаточный эффект ТТТ и необходимость проведения второго сеанса; неэффективность ТТТ и необходимость выполнения БТ; однако, как и в предыдущих работах, основное внимание авторы уделяют оценке ретинальных изменений [13].

Цель исследования — проанализировать ОКТ-картину состояния тканей глазного дна при различных исходах органосохранного лечения МХ.

Материал и методы

Обследованы 20 пациентов (20 глаз) в период от 1 до 374 мес после окончания лечения, медиана (квартили) — 12 (6,0; 52,0) мес, получивших следующие виды органосохранного лечения: ТТТ — 8 глаз, БТ — 8 глаз, БТ с последующей ТТТ — 4 глаза. Средний возраст пациентов на момент начала лечения — 59,25±10,86 (33—81) года. При многоэтапном лечении (12 глаз) средний промежуток времени между этапами составил 28,08±20,39 мес. По данным эхобиометрии, проминенция опухоли на момент начала лечения составляла 3,35±2,08 (1—7,37) мм. На момент проведения ОКТ после лечения, по данным УЗИ, в 5 глазах зон проминенции не было, в остальных случаях проминенция составила 1,26±1,24 (0,4—5,7) мм.

Всем пациентам выполнена ОКТ, в том числе в режиме EDI — enhanced depth imaging (режим получения изображения в глубине тканей) на приборе OCT Spectralis-2 (Heidelberg Engineering, Германия). Исследование проводили в режиме HR (высокое разрешение) с применением функции Automatic Real Time (ART) Mean (усреднение сканов). Для более детальной визуализации мембраны Бруха и слоя хориокапилляров применяли режим EDI. Во всех случаях сканирование зоны интереса выполняли в горизонтальной плоскости, а при необходимости и в вертикальной. Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого. За хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей РПЭ и гиперрефлективной линией, расположенной кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, можно считать границей между хориоидеей и склерой [14]. Анализировали изменения профиля поверхности и оптической плотности хориоидального комплекса в зоне интереса; возможность визуализации измененных сосудов хориоидеи, состояние мембраны Бруха, РПЭ, нейросенсорных и внутренних слоев сетчатки. Фоторегистрация глазного дна выполнена с помощью фундус-камеры FF 450 Plus (Carl Zeiss, Германия).

Результаты

Исследованные опухоли располагались преимущественно в центральных отделах глазного дна, в основном в парафовеолярной и парамакулярной зонах (8 и 7 глаз соответственно), в двух случаях — юкстапапиллярно; непосредственно в центральной ямке сетчатки (fovea centralis), перипапиллярно снизу и на средней периферии — по одному случаю. Оценка состояния глазного дна в зоне интереса представлена в таблице.

Офтальмоскопическая картина глазного дна в зависимости от вида лечения

Примечание. ТТТ — транспупиллярная термотерапия; БТ — брахитерапия; РПЭ — ретинальный пигментный эпителий.

Сопоставление офтальмоскопической картины с полученными данными ОКТ позволило выделить следующие изменения.

Рубец и гиперплазия пигментного эпителия в рубце. Опухоль, полностью замещенная рубцом, имела место только в одном глазу после ТТТ. При офтальмоскопии выявлено, что в 16 глазах площадь рубца составляла от 15 до 75% очага. ОКТ в зоне рубца позволила обнаружить преимущественно истончение тканей, местами вплоть до полного отсутствия хориоидеи, увеличение рефлективности этой зоны при нарушении структурности и отсутствии элевации хориоидального комплекса. Отмечено тотальное нарушение дифференцировки слоев сетчатки, ее резкое истончение, местами ее полное отсутствие (рис. 1, а—1, г).

Рис. 1. Результаты офтальмологического обследования пациентки Т., возраст на момент начала лечения — 63 года.

а — фотография глазного дна; б, в — ОКТ, горизонтальные сканы через зону рубца, г — через зону пигментации через 74 мес после брахитерапии и через 62 мес после транспупиллярной термотерапии. Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи; фиолетовые — незначительная элевация хориоидального комплекса с гиперрефлективной структурой; зеленые — зона истончения сетчатки; голубые — зона гиперрефлективных изменений в сетчатке с дистальным блокированием сигнала.

После комбинированного лечения (БТ и ТТТ) в зоне офтальмоскопируемого рубца хориоидальный комплекс становится гиперрефлективным, в основном с гомогенной структурой. Что касается его толщины, то, как показывают наши исследования, он может быть как истонченным (см. рис. 1, б), так и расширенным (по сравнению с толщиной интактной хориоидеи) (рис. 1, в). Даже не зная исходных размеров опухоли, можно предположить, что в этих зонах до лечения толщина хориоидального комплекса была значительно больше. Надлежащая сетчатка истончена, местами вплоть до полного ее отсутствия, в сохранившихся участках — резкое нарушение дифференцировки ее слоев с формированием гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ и интраретинально.

В установленных при офтальмоскопии сомнительных зонах (5 глаз с проминенцией 0,4—1,7 мм), по данным ОКТ, имелась элевация хориоретинального комплекса с резким истончением сетчатки и интенсивно гиперрефлективной ее структурой, блокирующей сигнал от глубжележащих тканей. Зона блокировки сигнала совпадала с зоной гиперрефлективных ретинальных изменений, а на прилегающих по периферии участках выявлены изменения, типичные для хориоретинального рубца (рис. 1, г).

Ранее нами показано, что аналогичные изменения (элевация томографического среза с блокировкой сигнала от подлежащих структур и сохранением возможности визуализации хориоидеи на прилегающих участках) характерны для отслойки РПЭ у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией [15]. В литературе имеется описание аналогичной ОКТ-картины после органосохранного лечения ретинобластомы. Авторы расценили такие изменения ОКТ как рецидив опухоли. Однако патогистологическое исследование энуклеированного глаза показало наличие гиперплазии РПЭ без признаков роста опухоли [16]. Сопоставление ОКТ-картины собственного наблюдения с представленными в литературе данными позволило расценить эти изменения как реактивную постлучевую гиперплазию РПЭ [17].

Описаны в литературе и случаи субретинальной гиперпигментации по краю очага после ТТТ за счет скопления пигментных макрофагов [2]. В одном из наших наблюдений после комбинированного лечения в зоне локализации МХ превалировал участок пигментации, окруженный узким ретинальным рубцом. На ОК-томограмме соответственно этому очагу четко визуализируется расширение хориоидального комплекса с интенсивно гиперрефлективной структурой его внутренних слоев, что приводит к блокаде сигнала от подлежащих тканей, и резким истончением надлежащей сетчатки (рис. 2). С учетом того, что пациенту проведено комбинированное лечение, выявленные изменения расценены как рубец с реактивной гиперплазией пигмента на уровне РПЭ и хориоидеи. Как показали дальнейшие наблюдения на протяжении 6 лет, такие изменения на глазном дне сохраняются, что соответствует обозначенному выше диагнозу.

Рис. 2. Результаты офтальмологического обследования пациента З., возраст на момент начала лечения — 54 года.

а — фотография глазного дна; б — ОКТ, вертикальный скан через центр зоны опухоли через 25 мес после брахитерапии и через 8 мес после транспупиллярной термотерапии. Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи; фиолетовые — элевация хориоидального комплекса с гиперрефлективной структурой с дистальным блокированием сигнала; зеленые — зона истончения сетчатки.

Лучевая реакция. Наряду с зонами хориоретинального рубца после БТ выявлены участки неравномерного расширения хориоидального комплекса с неровным профилем его поверхности и гиперрефлективной структурой (2 глаза через 4 мес и 8 мес после БТ). В его структуре в зоне проекции как в наружных, так и во внутренних его слоях имелись полости округлой и неправильной формы. В надлежащей сетчатке на уровне РПЭ и интраретинально — гиперрефлективные депозиты, умеренный отек сетчатки с нарушением дифференцировки ее слоев (рис. 3).

Рис. 3. Результаты офтальмологического обследования пациентки П., возраст на момент брахитерапии — 36 лет.

а — фотография глазного дна; б, в — ОКТ, горизонтальные срезы через перипапиллярую и латеральную части опухоли через 4 мес после брахитерапии. Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи; синие — элевация хориоидального комплекса с полостями (розовые стрелки); фиолетовые — незначительная элевация хориоидального комплекса с гиперрефлективной структурой; зеленые — зона истончения сетчатки; желтые — зона нарушения дифференцировки слоев сетчатки.

В более поздние сроки (через 19 мес после первой БТ и 8 мес после повторной БТ) визуализируется рубец по краям облученной МХ (рис. 4). В центральной ее части хориоидальный комплекс расширен, с неровным профилем передней поверхности и умеренно гиперрефлективной его структурой. На уровне проекции внутренних слоев хориоидеи в центре очага — множественные полости неправильной формы, в том числе больших размеров (см. рис. 4). В надлежащей сетчатке наряду с изменениями, описанными выше, в центральной части очага сохраняется отслойка нейроэпителия (ОНЭ), отек фоторецепторного слоя с умеренно гиперрефлективным содержимым (см. рис. 4). С учетом длительности лучевой реакции после БТ (до 24 мес) подобные ОКТ-признаки, можно полагать, являются свидетельством лучевого некроза опухоли и лучевого ретинита.

Рис. 4. Результаты офтальмологического обследования пациента Б., возраст на момент начала лечения — 81 год.

а — фотография глазного дна; б, в, г — ОКТ, вертикальный скан через медиальный край зоны облучения, горизонтальный и вертикальный сканы через центр зоны облучения через 19 мес после первой и через 8 мес после повторной брахитерапии. Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи; синие — элевация хориоидального комплекса с полостями (розовые стрелки); фиолетовые — незначительная элевация хориоидального комплекса с гиперрефлективной структурой; зеленые — зона истончения сетчатки; желтые — зона нарушения дифференцировки слоев сетчатки; оранжевые — отек фоторецепторного слоя; звездочки — ОНЭ с гиперрефлективным содержимым.

Зона роста из-под рубца и в рубце (5 глаз в срок 39,4±20,33 (15—71) мес) при ОКТ характеризуется картиной начальной МХ [18, 19]. Характерны значительная асимметричная элевация хориоидального комплекса с неровным профилем его передней поверхности и умеренно гиперрефлективной структурой, нарушение визуализации слоя хориокапилляров и наличие единичных полостей в хориоидальном комплексе. Мембрана Бруха дифференцируется не на всем протяжении. В зонах нарушения ее дифференцировки — интраретинальные кисты, что свидетельствует о прорастании МХ в сетчатку [20]. Наряду с этим в сетчатке могут быть визуализированы гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ и отек фоторецепторного слоя. Дифференцировка слоев сетчатки затруднена за счет интраретинального отека. На стороне пологого края сохраняется невысокая и протяженная ОНЭ, что по аналогии с нелеченными МХ может свидетельствовать о наличии зоны скрытого роста опухоли (рис. 5). Следует отметить, что при исходно больших размерах опухоли изменения в сетчатке более выражены (рис. 6).

Рис. 5. Результаты офтальмологического обследования пациента К., возраст на момент начала лечения — 55 лет.

а — фотография глазного дна; б, в — ОКТ через 71 мес после первого и через 2 мес после последнего сеанса ТТТ. Вертикальный срез через зону рубца (б), горизонтальные срезы через зону роста из-под рубца (в). Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи; синие — выраженная элевация хориоидального комплекса с полостями на уровне внутренних слоев; зеленые — зона истончения сетчатки; желтые — зона нарушения дифференцировки слоев сетчатки с образованием кист; оранжевые — отек фоторецепторного слоя; розовые — гиперрефлективные депозиты на уровне ретинального пигментного эпителия; звездочка — ОНЭ по краю.

Рис. 6. Результаты офтальмологического обследования пациента Т., возраст на момент брахитерапии — 50 лет.

а — фотография глазного дна; б — ОКТ, горизонтальный скан в зоне роста опухоли. Стрелки: синие — элевация хориоидального комплекса; зеленая — зона истончения сетчатки; желтые — зона нарушения дифференцировки слоев сетчатки с кистозными полостями; фиолетовая — нарушение дифференцировки мембраны Бруха.

Неполный локальный контроль. Через 10 мес после однократной ТТТ при исходной проминенции МХ 1,58 мм признаки регресса опухоли в наиболее проминирующей части не выявлены, метрические показатели, по данным УЗИ, оставались прежними. На ОК-томограмме в зоне интереса визуализирована элевация хориоретинального профиля с неровной поверхностью и неравномерно гиперрефлективной структурой хориоидального комплекса. Мембрана Бруха местами разрушена и прослеживается не на всех срезах. Надлежащая сетчатка в зоне элевации хориоидального профиля неравномерной толщины, участки полного нарушения ее дифференцировки, грубая витреоретинальная тракция (рис. 7, а—7, г).

Рис. 7. Результаты офтальмологического обследования пациентки Т., возраст на момент транспупиллярной термотерапии — 72 года.

а — фотография глазного дна; б, в, г — ОКТ, горизонтальный срез через центральную часть (б), верхний (в) и нижний (г) края очага. Стрелки: красные — зона истончения хориоидеи (рубец); синие — элевация хориоидального комплекса с нарушением дифференцировки мембраны Бруха; зеленые — зона истончения сетчатки; фиолетовые — витреоретинальная тракция; звездочка — ретиношизис по нижнему краю очага.

Наличие признаков формирования рубца после ТТТ только по верхнему краю опухоли (истончение сетчатки с нарушением дифференцировки ее слоев, увеличение рефлективности внутренних слоев хориоидеи) свидетельствует о неполном разрушении опухоли. Выявляемый ниже очага тракционный кистозный ретиношизис с локальной отслойкой сетчатки (см. рис. 7, г) можно считать осложнением ТТТ. Подобная картина описана и в литературе и расценена как результат формирования разрыва в атрофичной после ТТТ сетчатке на фоне предсуществующей интраретинальной инвазии опухоли [21, 22].

Таким образом, наличие признаков реакции сетчатки на термическое воздействие, отсутствие реакции со стороны хориоидального комплекса на лазерное воздействие и сроки их сохранения (10 мес) позволяют оценить описанные изменения как негативный эффект ТТТ.

Отсутствие локального контроля. В двух случаях при офтальмоскопии и по данным УЗИ признаки регресса МХ после БТ не выявлены. При этом отмечено незначительное увеличение размеров МХ. Обеим пациенткам ОКТ выполнена до и после лечения, что позволило нам провести сравнительный анализ и выявить признаки продолжающегося роста МХ после БТ. На ОК-томограмме он характеризуется увеличением площади и высоты элевации хориоидального комплекса, усилением рефлективности внутренних его слоев (рис. 8). Описанную картину можно считать одним из признаков прогрессии МХ [23]. Рост количества кист и площади их распространения, расширение зоны ОНЭ с увеличением зон скопления экссудата под ней все же можно расценивать как частичную лучевую реакцию (рис. 9).

Рис. 8. Результаты офтальмологического обследования пациентки Р., возраст на момент брахитерапии — 68 лет.

а, б — фотографии глазного дна; в — ОКТ через верхнюю треть опухоли до лечения и через 27 мес после брахитерапии, выполненная в режиме follow-up (динамика).

Рис. 9. Оптическая когерентная томограмма пациентки Л., возраст на момент брахитерапии — 52 года.

а — горизонтальные сканы в зоне максимальной проминенции меланомы хориоидеи до брахитерапии; б — через 7 мес после брахитерапии.

Заключение

На основании результатов исследования выделены оптические когерентные томографические признаки для оценки эффективности локального лечения (брахитерапии и транспупиллярной термотерапии). К ним относятся: рубец и реактивная постлучевая гиперплазия пигментного эпителия в рубце, рубец с реактивной гиперплазией пигмента на уровне ретинального пигментного эпителия и хориоидеи, лучевая реакция, зона роста из-под рубца и в рубце, неполный локальный контроль и отсутствие локального контроля.

Собственный опыт оценки эффективности локального лечения меланом хориоидеи позволяет рекомендовать обязательное проведение оптической когерентной томографии всем пациентам, находящимся под диспансерным наблюдением после органосохранного лечения меланом хориоидеи: после транспупиллярной термотерапии — в течение 3 мес, после брахитерапии — в первые 24 мес, а в сомнительных случаях и в более поздние сроки.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.