Технология фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации катаракты впервые была применена в клинической практике в 2008 г. доктором Zoltan Z. Nagy [1]. Клинические исследования in vitro и in vivo показали, что передний капсулорексис, выполненный с помощью фемтосекундного лазера, более точен по размеру и положению, чем традиционный круговой капсулорексис, выполненный вручную. Поэтому при использовании фемтосекундного лазера выше рефракционный эффект операции, реже имеют место децентрация и наклон интраокулярной линзы (ИОЛ) [2—14].
Характерными признаками зрелой набухающей катаракты являются: значительное сужение угла передней камеры, уменьшение глубины передней камеры (ГПК), увеличение толщины хрусталика и появление полной приобретенной сферофакии с наличием слоя разжиженных хрусталиковых масс [15—24].
Использование фемтолазерного этапа в хирургии набухающей катаракты представляет собой сложную задачу [25]. Robin G. Abell и соавт. [4] отнесли набухающую катаракту к относительным противопоказаниям, вместе с узким ригидным зрачком и флоппи-ирис синдромом, и исключили ее из своего проспективного исследования, перенеся в разряд мануальной хирургии. Ina Conrad-Hengerer и соавт. [26] провели клиническое исследование набухающей катаракты у 25 пациентов (25 глаз). При клиническом исследовании на 12 глазах (48%) возникли мостики передней капсулы, на трех глазах (12%) отмечались небольшие адгезии капсулы, на девяти глазах (36%) интраоперационно наблюдалось слипание капсулы у края капсулотомии. На двух глазах (8%) произошел разрыв передней капсулы, который был локализован и не перешел на заднюю капсулу. Неполный капсулорексис в секторе от 5 до 7 часов был выявлен в одном случае (4%) при морганиевой катаракте. Авторы показали, что визуализация задней капсулы с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) наблюдалась в 15 (60%) глазах. B. Sezgin Asena и соавт. [27] провели исследование, в котором были продемонстрированы результаты фемтолазерного капсулорексиса на 50 глазах с набухающей белой катарактой (1-я группа) и 83 глазах с незрелой катарактой (2-я группа). На 20 из 133 глаз (15%) возникли мостики передней капсулы. Свободный непрерывный криволинейный капсулорексис был выполнен на 36 (72%) из 50 глаз в 1-й группе и на 75 (90%) из 83 глаз во 2-й группе (p=0,03). Н.С. Анисимова и соавт. [28] выполнили фемтолазерное сопровождение у 10 пациентов с набухающей катарактой. В 10 (90%) случаях авторы получили флоттирующий фрагмент передней капсулы с частичным выходом разжиженных хрусталиковых масс в переднюю камеру; в 1 (10%) случае передняя капсулотомия была сформирована с наличием мостиков по всему диаметру.
Таким образом, фемтолазерное выполнение капсулорексиса при факоэмульсификации обеспечивает его правильную форму, размер и положение, что способствует улучшению функциональных исходов операции. Однако проведение завершенного непрерывного фемтокапсулорексиса при перезрелой набухающей катаракте удается лишь в 49—72% случаев, что требует дальнейшего совершенствования данной технологии.
Цель исследования — усовершенствовать технологию факоэмульсификации набухающей катаракты с использованием фемтолазерного сопровождения.
Материал и методы
В исследование были включены 49 пациентов с набухающей зрелой катарактой, которым была проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Они были разделены на две группы: в 1-ю (основную) группу, были включены 29 пациентов (30 глаз), 15 мужчин и 14 женщин, у которых фемтолазерное сопровождение выполнялось по усовершенствованной оригинальной технологии. Возраст пациентов составил от 36 до 83 лет (средний возраст — 72,8±8,2 года). Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 20 пациентов (20 глаз), 9 мужчин и 11 женщин, у которых этап фемтолазерного сопровождения проводился по стандартной технологии. Возраст пациентов составил от 32 до 84 лет (средний возраст — 70,2±10,8 года). Группы формировались по случайному принципу.
Кроме стандартного дооперационного и послеоперационного обследования всем пациентам выполнялась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) для исследования глубины передней и задней камеры, измерения величины угла передней камеры, расстояний «трабекула — радужка», «трабекула — цилиарные отростки», толщины хрусталика, толщины переднего слоя разжиженных хрусталиковых масс, экваториального угла, длины наружной, внутренней, верхней и нижней порции цинновой связки. При помощи эндотелиальной биомикроскопии до и после операции определялись центральная толщина роговицы (ЦТР), плотность эндотелиальных клеток на единицу площади роговицы (CD), коэффициент вариаций (CV) и показатель процента гексагональности (HEX) у пациентов 1-й и 2-й групп. На основании данных УБМ осуществлялся предоперационный расчет внутрихрусталикового давления (ВХД) по разработанной ранее методике [15, 19, 21, 22]. Интраоперационно визуально оценивалось качество выполнения переднего капсулорексиса после проведения фемтолазерного сопровождения (наличие «мостиков», неполного прорезания передней капсулы, наличие выхода жидких хрусталиковых масс в переднюю камеру, разрывы передней и задней капсулы).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Поскольку распределение большинства признаков отличалось от нормального (проверяли по критерию Шапиро—Уилка), использовали непараметрические методы: описание групп представлено в виде медианы (Me) и квартилей [25-го; 75-го перцентилей]; при анализе изменений в группе использовали критерий Уилкоксона.
Хирургическая техника. Пациенты 2-й группы (сравнения) сразу приглашались на этап фемтолазерного лечения с использованием фемтосекундного лазера LensX (Alcon, США) с мягкой силиконовой контактной линзой (система Softfit). После подтверждения докинга система автоматически измеряла размеры передней капсулы и хрусталика с использованием трехмерной спектральной ОКТ и соблюдением безопасных зон. Стандартные безопасные зоны подразумевали предел расстояния до края зрачка 500 мкм во избежание повреждения радужки лазером. Этапы фемтолазерного сопровождения в 1-й и во 2-й группе включали следующие параметры: диаметр капсулотомии — 4,9—5,5 мм в зависимости от диаметра зрачка с соблюдением стандартных безопасных зон, глубина — 1000 мкм (от наружного края капсулы — 700 мкм, от внутреннего — 300 мкм), энергия — 10 мкДж, горизонтальный интервал — 5 мкм, вертикальный — 5 мкм. Учитывая отсутствие эффекта от фрагментации ядра при зрелой белой катаракте, данный этап был исключен из протокола операции у пациентов 1-й и 2-й групп. После выполнения этапа фемтолазерного сопровождения пациент переводился в соседнюю операционную, где ему выполнялась факоэмульсификация катаракты на аппарате Infiniti (Alcon, США).
Пациентам 1-й группы до фемтолазерного сопровождения, в операционной, выполняли два парацентеза по 1,2 мм на 3 и 9 часах. Окрашивали переднюю капсулу трипановым синим и вводили в переднюю камеру высокомолекулярный вискоэластик (дисковиск) до создания внутриглазного давления (ВГД), равного ВХД, определенному в предоперационном периоде [21]. На парацентезы накладывались два узловых шва для предотвращения потери вискоэластика во время докинга, после чего пациент переводился для фемтолазерного этапа операции, и далее этап фемтолазерного сопровождения выполнялся, как и у пациентов 2-й группы.
В начале факоэмульсификации у пациентов 1-й группы наблюдалось кольцевидное скопление газа в передней камере в среде вискоэластика. С парацентезов снимали узловые швы и определяли состояние передней капсулы в зоне капсулорексиса. При наличии большого количества газа и снижении визуализации газ вместе с вискоэластиком частично выводили из передней камеры через основной разрез и замещали новой порцией вискоэластика. За счет выхода газа и вискоэластика снижалось давление в передней камере, и полностью адгезированный диск переднего капсулорексиса частично смещался в переднюю камеру с разделением части «мостиков» и выходом разжиженных хрусталиковых масс в переднюю камеру. Разжиженные хрусталиковые массы из передней камеры выводили через основной разрез с помощью дополнительной порции вискоэластика. При полной адгезии переднего капсулорексиса находили зону его полного просечения, при частичном флоттировании цанговым пинцетом захватывали рассеченную капсулу в этой зоне и по кругу, по технологии мануального капсулорексиса, разделяли мостики в остальных сегментах, иногда между несколькими полностью просеченными участками передней капсулы, до завершения переднего кругового капсулорексиса. У пациентов 2-й группы после фемтолазерного этапа при наличии флоттирующего диска передней капсулы в переднюю камеру вводили вискоэластик, удаляли переднюю капсулу, разжиженные хрусталиковые массы и выполняли операцию по стандартной технологии. При отсутствии флоттирующего диска передней капсулы выполняли окраску передней капсулы трипановым синим. Далее в переднюю камеру вводили вискоэластик, с его помощью через основной разрез удаляли разжиженные хрусталиковые массы или использовали для этого аспирационно-ирригационную систему, стараясь не захватить свободный край переднего капсулорексиса. Переднюю камеру вновь заполняли вискоэластиком, после чего цанговым пинцетом по кругу аккуратно отделяли свободный край капсульного диска от прилежащей передней капсулы в зоне ее просечения. При наличии непросеченного участка передней капсулы выполняли мануальный капсулорексис по стандартной технологии. Выполнив эту процедуру по кругу, удаляли его из передней камеры. Гидродиссекцию у пациентов 1-й и 2-й групп не проводили в связи с наличием разжиженных хрусталиковых масс в переднем и заднем отделах хрусталика и опасностью наличия газовых пузырьков в заднем отделе хрусталика. Выполняли разлом ядра по технологии фако-чоп и факоэмульсификацию фрагментов ядра хрусталика. После удаления хрусталиковых масс при помощи аспирационно-ирригационной системы имплантировали ИОЛ, удаляли вискоэластик и гидратировали операционные разрезы.
Результаты
Острота зрения до операции у пациентов 1-й и 2-й групп была равна pr.l.c., ВГД Р0 до операции у пациентов основной группы составило 14,50 [12,60; 18,30] мм рт.ст., у пациентов группы сравнения — 12,80 [11,65; 14,90] мм рт.ст. ГПК у пациентов 1-й (основной) группы по данным УБМ была равна 2,05 [1,87; 2,36] мм, во 2-й группе —2,04 [1,96; 2,20] мм. Толщина хрусталика по данным УБМ в 1-й группе составила 5,21 [4,98; 5,50] мм, во 2-й группе — 5,21 [5,11; 5,40] мм. По всем вышеперечисленным параметрам 1-й и 2-й группы были практически идентичны. Толщина переднего гипоэхогенного слоя в 1-й группе была несколько больше и составила 0,90 [0,87; 1,01] мм, во 2-й группе — 0,86 [0,78; 0,95] мм. Экваториальный угол в 1-й группе был равен 30,00° [29,00°; 32,00°], во 2-й группе — 31,70° [30,45°; 33,40°]. Предоперационное определение ВХД у пациентов 1-й и 2-й группы осуществлялось с помощью компьютерной программы по формуле:
ВХД = –21,940 + 8,082×A + 4,244×B + 2,800×C.
В 1-й группе ВХД составило 31,40 [29,70; 32,70] мм рт.ст., во 2-й группе — 31,70 [30,45; 33,40] мм рт.ст.
Дополнительное предоперационное УБМ-обследование пациентов 1-й и 2-й групп различалось незначительно и представлено в табл. 1.
Таблица 1. Данные предоперационного дополнительного УБМ-обследования пациентов 1-й и 2-й групп
| Группа | Угол передней камеры | Задняя камера, мм² | Расстояние «трабекула — радужка»,мм | Расстояние «трабекула — цилиарные отростки», мм | Длина цинновой связки, мм | |||
| в наружном отделе | во внутреннем отделе | в верхнем отделе | в нижнем отделе | |||||
| 1-я | 11,67° [8,62°; 19,00°] | 1,41 [1,16; 1,95] | 0,21 [0,18; 0,28] | 0,89 [0,74; 1,01] | 0,58 [0,39; 1,03] | 0,58 [0,30; 1,15] | 0,52 [0,41; 0,98] | 0,63 [0,37; 1,14] |
| 2-я | 12,00° [5,00°; 16,11°] | 1,42 [1,19; 1,99] | 0,24 [0,20; 0,29] | 1,06 [0,97; 1,25] | 0,72 [0,60; 1,04] | 0,640 [0,53;0,88] | 0,63 [0,48; 0,89] | 0,75 [0,52; 1,12] |
ЦТР, CD, CV и HEX у пациентов 1-й и 2-й группы до операции различались незначительно (табл. 2).
Таблица 2. ЦТР и характеристики эндотелия роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп до операции
| Группа | ЦТР, мкм | CD, кл/мм² | CV,% | HEX, % |
| 1-я | 0,520 [0,499; 0,557] | 2437,0 [2184,0; 2708,0] | 29,00 [24,00; 31,00] | 60,00 [49,00; 68,00] |
| 2-я | 0,521 [0,501; 0,540] | 2418,5 [2102,5; 2681,0] | 30,50 [26,50; 35,00] | 62,00 [49,00; 71,00] |
Небольшие различия в показателях 1-й и 2-й групп говорят о том, что они различались незначительно и были статистически однородны.
Во время проведения фемтолазерного сопровождения визуализация ядра на фемто-ОКТ у пациентов 1-й группы наблюдалась в 17 (56,7%) глазах, визуализация ядра и задней капсулы — в трех глазах (10%). В остальных 10 (33,3%) глазах ядро и задняя капсула четко не визуализировались. У пациентов 2-й группы визуализация ядра выявлена в 10 (50%) глазах, ядра и задней капсулы — в двух глазах (10%), в остальных восьми глазах (40%) ядро и задняя капсула не визуализировались.
Полное просечение передней капсулы у пациентов 1-й группы в секторе 180° и «мостиками» в оставшейся части окружности наблюдалось в девяти глазах (30%), в секторе 90° — в 11 (36,7%), «мостики» по окружности 360° с полной адгезией передней капсулы — в 8 (26,7%). В двух глазах (6,6%) наблюдалось непросечение передней капсулы (в одном глазу в секторе 30° с наличием «мостиков» в секторе 240°, во втором — в секторе 45° с наличием «мостиков» в секторе 225°). Эти дефекты были устранены мануально, при помощи цангового пинцета.
У пациентов 1-й группы не наблюдалось выхода хрусталиковых масс в переднюю камеру флоттирующей передней капсулы, а также разрывов передней и задней капсулы. Флоттирующая передняя капсула, т. е. полное просечение капсулы в секторе 360°, наблюдалась у 5 (25,0%) пациентов 2-й группы. Полное просечение передней капсулы в секторе 270° с «мостиками» в оставшейся окружности выявлено в трех глазах (15%), в секторе 180° — в четырех глазах (20%), в секторе 90° — в двух глазах (10%), полной адгезии листка передней капсулы в данной группе не наблюдалось. Непросечение передней капсулы наблюдалось в шести глазах (30%), из них в секторе 45—60° — в двух глазах, в секторе 90° — в трех глазах, в секторе 180° — в одном глазу. Выход хрусталиковых масс в переднюю камеру наблюдался в девяти глазах (45%). Прослежена зависимость выхода хрусталиковых масс при выполнении фемтокапсулорексиса в зависимости от ГПК, толщины хрусталика, величины слоя разжиженных хрусталиковых масс и ВХД (табл. 3). После окраски передней капсулы трипановым синим и введения в переднюю камеру вискоэластика капсулорексис был закончен мануально, при помощи цангового пинцета. Но в этих случаях не всегда удавалось выдержать запланированные форму и размер капсулорексиса. В трех случаях удалось выполнить капсулорексис овальной формы и больших размеров, чем планировалось. В одном случае произошел уход переднего капсулорексиса на периферию, но факоэмульсификацию удалось выполнить без осложнений. Разрывов задней капсулы у пациентов 2-й группы не наблюдалось ни в одном случае.
Таблица 3. Минимальные дооперационные параметры переднего отдела глаза и величина ВХД пациентов, у которых наблюдался выход хрусталиковых масс в переднюю камеру при выполнении фемтолазерного капсулорексиса
| Показатель | Значение, Me [25-й; 75-й перцентили] |
| ГПК, мм | 1,96 [1,90; 2,07] |
| Толщина хрусталика, мм | 5,20 [5,12; 5,50] |
| Слой разжиженных хрусталиковых масс, мм | 0,95 [0,91; 1,03] |
| ВХД, мм рт.ст. | 33,2 [31,5; 33,7] |
Значения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), ВГД и ГПК по данным УБМ у пациентов 1-й и 2-й группы при выписке представлены в табл. 4.
Таблица 4. Значения МКОЗ, ВГД и ГПК у пациентов 1-й и 2-й групп при выписке
| Группа | МКОЗ | ВГД Р0,мм рт.ст. | ГПК, мм |
| 1-я | 0,70 [0,55; 0,80]* | 13,65 [13,10; 17,30]* | 3,47 [3,36; 3,85]* |
| 2-я | 0,70 [0,65; 0,80]* | 13,80 [11,35; 17,40]* | 3,88 [3,46; 4,09]* |
Примечание. В табл. 4—6: * — статистически значимые различия с исходным состоянием (p≤0,05).
Послеоперационное дополнительное УБМ-исследование показало значимое увеличение угла передней и задней камер у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с дооперационными показателями. Расстояния «трабекула — радужка» и «трабекула — цилиарные отростки» также достоверно увеличились. А вот длина волокон цинновой связки в 1-й и 2-й группах достоверно уменьшились (табл. 5).
Таблица 5. Данные послеоперационного дополнительного УБМ-исследования пациентов 1-й и 2-й групп
| Группа | Угол передней камеры | Задняя камера,мм2 | Расстояние, мм | Длина цинновой связки, мм | ||||
| трабекула — радужка | трабекула — цилиарные отростки | в наружном отделе | во внутреннем отделе | в верхнем отделе | в нижнем отделе | |||
| 1-я | 40,38° [37,26°; 44,01°]* | 2,75 [2,49; 3,03]* | 0,35 [0,31; 0,46]* | 1,19 [0,99; 1,47]* | 0,46 [0,29; 0,66]* | 0,41 [0,24; 0,57]* | 0,38 [0,23; 0,49]* | 0,52 [0,26; 0,58]* |
| 2-я | 40,92° [37,72°; 44,20°]* | 2,78 [2,51; 3,01]* | 0,38 [0,33; 0,48]* | 1,33 [1,15; 1,58]* | 0,59 [0,48; 0,74]* | 0,48 [0,33; 0,66]* | 0,45 [0,28; 0,56]* | 0,58 [0,42; 0,67]* |
Значения ЦТР и характеристика эндотелия у пациентов 1-й и 2-й групп при выписке представлены в табл. 6.
Таблица 6. ЦТР и характеристика эндотелия роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп при выписке
| Группа | ЦТР, мкм | CD, кл/мм2 | CV, % | HEX, % |
| 1-я | 0,534 [0,517; 0,561]* | 2383,0 [2004,0; 2687,0]* | 32,50 [25,00; 36,00] | 52,00 [43,00; 57,00]* |
| 2-я | 0,539 [0,526; 0,569]* | 2342,0 [1952,5; 2638,0]* | 34,00 [27,50; 37,00] | 53,00 [45,00; 58,00]* |
ЦТР у пациентов 1-й группы при выписке достоверно увеличилась на 0,14 мкм, во 2-й группе — на 0,18 мкм, CD соответственно уменьшилась на 54 и 76,5 кл/мм². CV увеличился в 1-й группе на 3,5%, во 2-й группе — также на 3,5%, HEX уменьшился соответственно на 8 и 9%.
ЦТР через 6 мес после операции у пациентов 1-й и 2-й групп сравнялась с дооперационной и составила соответственно 0,520 [0,497; 0,548] и 0,522 [0,500; 0,549] мм. Плотность эндотелиальных клеток у пациентов 1-й группы через полгода уменьшилась на 192 кл/мм2 и составила 2245,0 [1957,0; 2483,0] кл/мм2, у пациентов 2-й группы — на 221 кл/мм2 и была равна 2197,0 [1867,0; 2446,5] кл/мм2. Потеря эндотелиальных клеток через 6 мес после операции в 1-й группе составила 7,88%, во 2-й группе — 9,14%. CV эндотелиальных клеток вырос на 5,5% у пациентов 1-й и на 6,5% у пациентов 2-й группы. HEX через 6 мес после операции уменьшился на 10% у пациентов 1-й группы и на 14% у пациентов 2-й группы (табл. 7).
Таблица 7. ЦТР и характеристика эндотелия роговицы у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 мес после операции
| Группа | Толщина роговицы, мкм | CD, кл/мм2 | CV, % | HEX, % |
| 1-я | 0,520 [0,497; 0,548] | 2245 [1957,0; 2473,0]* | 34,5 [26,50; 39,00] | 50,00 [43,00; 57,00]* |
| 2-я | 0,522 [0,500; 0,549] | 2197,5 [1867,0; 2446,5]* | 36,00 [32,50; 42,00] | 48,00 [41,50; 55,50]* |
Анализ края иссеченных при выполнении капсулорексиса капсульных дисков. Был проведен анализ края дисков иссеченной передней капсулы у пациентов обеих групп. После удаления из передней камеры капсульные диски помещали сначала во флаконы, заполненные сбалансированным солевым раствором, а затем на предметные стекла и окрашивали 0,5% трипановым синим. Окрашенные капсулы промывали изотоническим раствором натрия хлорида и фиксировали к предметным стеклам с помощью клея. Микроскопические изображения получали в цифровом виде с помощью фотокамеры на микроскопе Zeiss. Анализ дисков иссеченной передней капсулы показал разницу между состоянием края капсулы и кругами коагулятов у пациентов 1-й и 2-й групп, что говорит о большей подвижности передней капсулы у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й группой.
При исследовании края капсульного диска у пациентов 2-й группы выявлено, что под воздействием ВХД при рассечении капсулы в данном фрагменте происходит ее сдвиг вверх и кнутри, за счет чего на капсульном диске появляется характерная ступень. В результате дальнейшие перфорации лазера смещаются кнаружи, продолжаясь по большему радиусу, и при разрыве следующего сегмента капсулы происходит еще больший ее подъем, дальнейший сдвиг капсулы кнутри, и при продолжающейся работе лазера и перфорации следующего участка может появиться еще одна ступенька. За счет меньшего смещения капсулы при последующем ее движении вторая ступенька обычно меньше первой, а следующие перфорации лазера проходят по еще большему радиусу (рис. 1, 2). Для того чтобы передняя капсула оставалась в зоне работы лазера, верхняя граница лазерного воздействия увеличивалась до 700 мкм. После формирования первой ступеньки происходит дальнейшее движение капсулы вверх и кнутри, что приводит к расширению зоны воздействия лазерного луча и образованию фестончатого края капсулы (рис. 3), который при дальнейшем движении переходит в следующую ступеньку.
Рис. 1. Край капсульного диска со смещенными лазерными перфорациями и двумя ступенями капсулы у пациента 2-й группы. Ув. 10.
1 — край капсулы с первым рядом перфораций; 2 — продолжение первого ряда перфораций; 3 — первая ступень перехода лазерных перфораций за счет разрыва и смещения капсулы при формировании касулорексиса; 4 — край капсулы со сформированной первой ступенью; 5 — вторая ступень перехода лазерных перфораций за счет разрыва и смещения капсулы при формировании касулорексиса.
Рис. 2. Первая ступень, сформировавшаяся при подъеме и смещении капсульного края при его разрыве за счет повышенного ВХД у пациента 2-й группы. Ув. 15.
1 — край капсулы с первым рядом перфораций; 2 — продолжение первого ряда перфораций; 3 — ступень перехода лазерных перфораций за счет разрыва и смещения капсулы при формировании касулорексиса; 4 — смещенный край капсулы выполненного капсулорексиса.
Рис. 3. Край капсулорексиса у пациента 2-й группы. Фестончатый край капсулорексиса после формирования первой ступеньки. Наблюдаются остатки капсульных «мостиков». Ув. 30.
1 — ряд ранее выполненных коагулятов; 2 — фестончатый край капсулы.
У пациентов 1-й группы при помощи вискоэластика создается равновесие ВГД и ВХД. При рассечении передней капсулы разжиженные хрусталиковые массы не могут поднять переднюю капсулу и выйти в переднюю камеру. Поэтому при работе лазера движение капсулы отсутствует или незначительно, отсутствуют ступеньки по краю капсулы (рис. 4—6).
Рис. 4. Край капсульного диска у пациента 1-й группы. Ув. 10 (черная полоса — артефакт).
1 — край капсулы с отсутствием ступенек.
Рис. 5. Край капсулы у пациентов 1-й группы. Отсутствуют ступень перехода и дополнительный внутренний ряд лазерных коагулятов. Ув. 10.
1 — край капсулы.
Рис. 6. Край капсулорексиса у пациентов 1-й группы. Наблюдаются остатки капсульных «мостиков». Отсутствует ряд дополнительных коагулятов. Ув. 30.
1 — фестончатость края капсулорексиса уменьшена.
Обсуждение
I. Conrad-Hengerer и соавт. [26], Н.С. Анисимова и соавт. [27] отмечают, что выполнение переднего непрерывного кругового капсулорексиса фемтолазером может быть затруднено вследствие повышенного ВХД, движения капсульного листка при работе лазера, возможного выхода хрусталиковых масс с помутнением влаги передней камеры, возможности спонтанного разрыва передней капсулы во время активного выхода разжиженных хрусталиковых масс и ядра в переднюю камеру из-за большого перепада ВГД и ВХД.
Окраска передней капсулы трипановым синим у пациентов 1-й группы дает возможность получить более интенсивное воздействие лазера на переднюю капсулу за счет ее лучшего контрастирования и лучшую ее визуализацию при удалении пинцетом.
Введение вискоэластика для создания равновесия ВХД и ВГД создает условия для стабилизации листка передней капсулы в начале формирования переднего капсулорексиса, что позволяет выполнить его в полном объеме. Сохранение отдельных мостиков передней капсулы по типу «перфорированной бумаги» не мешает выполнению правильного кругового капсулорексиса в отличие от фемтокапсулорексиса в группе сравнения, где возможно полное непросечение фрагмента передней капсулы. Вискоэластик полностью блокирует выход хрусталиковых масс в переднюю камеру, что создает оптимальные условия для выполнения фемтокапсулорексиса. При равновесии ВГД и ВХД движения капсулы вверх не происходит и капсульные мостики сохраняются, поэтому «флоттирующего» листка передней капсулы не получается. При небольшом превышении ВХД над ВГД листок передней капсулы слегка приподнимается в одном или двух сегментах с частичным флоттированим в этой зоне. Если равновесие давлений сохраняется, листок капсулорексиса остается неподвижным. Использование техники dimple-down (ямка внизу) не всегда приводит к отделению капсулы от краев капсулорексиса [26]. Поэтому после выполнения фемтокапсулорексиса необходимо удалить часть вискоэластика через основной разрез, тогда за счет разницы ВГД и ВХД происходит движение листка передней капсулы вверх с разделением «мостиков» в одном или нескольких фрагментах. Дальнейшее отделение передней капсулы происходит по кругу, по фемтолазерным перфорационным отверстиям, цанговым пинцетом. Исследованный край передней капсулы у пациентов 2-й группы показывает наличие выраженной «фестончатости» из-за разорванных капсулярных «мостиков», хорошо видных под большим увеличением. Это также характерно и для выполнения капсулорексиса у пациентов 1-й группы, но за счет отсутствия движения капсулы «фестончатость» края менее выражена, наблюдается отсутствие «ступенек» и дополнительного ряда лазерных коагулятов. У пациентов 1-й группы частичное непросечение передней капсулы наблюдалось в двух глазах: в одном глазу — в секторе 30°, во втором — в секторе 45°; возможно, это связано с проблемой при проведении докинга.
У пациентов 2-й группы частичное непросечение передней капсулы связано с тем, что в каком-то секторе капсула не выдерживает ВХД и происходит ее разрыв с образованием ступеньки и выходом части жидких хрусталиковых масс в переднюю камеру. Вышедшие хрусталиковые массы блокируют воздействие лазера на данный сектор передней капсулы, что ведет к ее непросечению. Если слой разжиженных хрусталиковых масс составляет 0,7 мм и менее, разница между ВГД и ВХД небольшая и выход хрусталиковых масс в переднюю камеру замедлен, то лазер успевает закончить капсулорексис полностью и в результате получаются флоттирующий листок передней капсулы или единичные мостики по краю капсулы, частично удерживающие переднюю капсулу в отдельных сегментах. Анализ предоперационного состояния переднего отрезка глаза показал возможность прогнозирования выхода хрусталиковых масс в переднюю камеру (см. табл. 3). В этой ситуации вариантом выбора является использование оптимизированной технологии фемтолазерного сопровождения. Изменение плотности оптической среды передней камеры вызывает необходимость повышения энергии, используемой при выполнении переднего кругового капсулорексиса, до 10 мкДж (вместо 5 мкДж). Но в данной технологии не используется дробление ядра с энергией 10 мкДж, так что общее суммарное количество лазерной энергии, поступающей в глаз, в этом случае даже меньше, чем при обычной технологии фемтолазерного сопровождения. Прохождение лазерного луча через среду вискоэластика не оказывает никаких побочных эффектов ни на роговицу, ни на другие окружающие ткани, что доказывается величиной потери эндотелиальных клеток и степенью воспалительной реакции в основной группе и группе сравнения.
Выводы
1. Оптимизация технологии фемтолазерного сопровождения при факоэмульсификации набухающей катаракты состоит из предоперационной оценки ВХД, окрашивания передней капсулы набухающего хрусталика трипановым синим, введение в переднюю камеру высокомолекулярного вискоэластика для уравновешивания ВГД и ВХД, повышение энергии капсулорексиса до 10 мкДж вместо обычных 5 мкДж, что связано с изменением плотности оптической среды передней камеры.
2. Выявлено, что при выполнении переднего фемтокапсулорексиса у пациентов 2-й группы под воздействием ВХД формируется многоступенчатый передний капсулорексис со сдвигом передней капсулы вперед и кнутри, с дополнительным внутренним рядом лазерных коагулятов.
3. При формировании переднего капсулорексиса у пациентов 1-й группы отсутствуют дополнительный внутренний ряд лазерных коагулятов и «ступеньки» смещения передней капсулы, что свидетельствует о равновесии ВГД и ВХД.
4. Оптимизированная технология фемтолазерного сопровождения факоэмульсификации набухающей катаракты является вариантом выбора у пациентов с ГПК ≤2,07 мм, толщиной хрусталика ≥5,12 мм, толщиной слоя разжиженных хрусталиковых масс ≥0,91 мм, ВХД ≥31,5 мм рт.ст. Применение данной технологии исключает выход хрусталиковых масс в переднюю камеру и позволяет сформировать передний капсулорексис заданных размеров и формы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: С.Н., О.Ф.
Сбор и обработка материала: С.Н., Е.П.
Статистическая обработка: Е.П.
Написание текста: С.Н., Е.П.
Редактирование: О.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.