В настоящее время патология сетчатки и зрительного нерва, приводящая к снижению зрения и потере пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), является противопоказанием к имплантации мультифокальных интраокулярных линз (МИОЛ). Однако в клинической практике встречаются случаи, когда сопутствующая патология развивается на фоне ранее имплантированной МИОЛ. К таким заболеваниям относят отслойку сетчатки (ОС), в особенности с поражением макулярной области, эпиретинальный фиброз, возрастную макулярную дегенерацию, глаукому и др. В контексте данного исследования наш интерес был сфокусирован на случаях развития регматогенной ОС у пациентов после имплантации трифокальных ИОЛ на фоне миопии средней и высокой степени.

Цель исследования — анализ клинических случаев, основанный на всесторонней оценке зрительных функций, включая остроту зрения (ОЗ), ПКЧ и субъективную удовлетворенность качеством зрения у пациентов с миопией с патологией центрального отдела сетчатки, развившейся в период до 12 мес после неосложненной факоэмульсификации с мультифокальной интраокулярной коррекцией.

Материал и методы

Все операции были проведены в головной организации ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Результаты зрительных функций пациентов были проанализированы в период наблюдения и вплоть до 24 мес после операции.

Оценку ОЗ вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии проводили монокулярно. Стандартно измерение ОЗ вдаль на расстоянии 5 м без коррекции и с максимальной коррекцией проводили на фороптере Topcon («CV-5000», Япония) с проектором знаков Topcon («ACP-8», Япония) с использованием набора сферических и цилиндрических линз. Для исследования ОЗ вблизи (40 см) использовали печатную таблицу Sight testing table («Thilo», США) с оптотипами разного размера в виде цифр, знаков «Е» и колец Ландольта.

Таблица 1. Данные диагностических исследований пациентов до операции

Примечание. КОЗ — корригированная острота зрения, REF — авторефрактометрия, KRT — кератометрия, ПЗО — переднезадняя ось.

Оценку ОЗ вдаль, на промежуточном расстоянии и вблизи также проводили с использованием интерактивной компьютерной программы (ИКП), разработанной Институтом проблем передачи информации им. А.А. Харкевича РАН (Москва) [1]. Для оценки ОЗ вдаль стимулы предъявляли на экране монитора компьютера, имеющего размер пикселя до 0,5 мм и яркость экрана 100 кд/м², расположенном на расстоянии 4 м от глаза. Для оценки ОЗ вблизи (40 см) и на промежуточных дистанциях (60 и 80 см) оптотипы предъявляли на экране смартфона Galaxy S6 («Samsung», Корея), имеющего размер пикселя до 0,045 мм и яркость экрана 100 кд/м². Для регистрации ответов испытуемых использовали планшет, на котором отображался набор предъявляемых стимулов.

В ИКП были включены три вида оптотипов: модифицированные трехполосные стимулы в двух ориентациях [2, 3], знаки «Е» (так называемый tumbling-E; Taylor, 1978) и «квартет» трехполосных стимулов в четырех ориентациях [4]. При измерении ОЗ по ИКП средняя некорригированная ОЗ (НКОЗ) вычислялась как среднее арифметическое трех оптотипов. С использованием ИКП оценку ОЗ для промежуточных дистанций проводили после имплантации AcrySof IQ PanOptix — на 60 см от глаза испытуемого, после имплантации AT LISA tri 839 MP — на 80 см от глаза. Данные конкретные дистанции рекомендованы компаниями — производителями трифокальных ИОЛ.

Для оценки ПКЧ применяли прибор Optec 6500 («Stereo Optical Company», США), с помощью которого определяли ПКЧ в фотопических и мезопических условиях. Целевое освещение на данном приборе составляло 3 кд/м² (мезопические условия) и 85 кд/м² (фотопические условия). Измерение проводили монокулярно.

Для субъективной оценки качества зрения нами использована анкета Visual Function-14 (VF-14), разработанная E. Steinberg в 1994 г.

Регматогенная ОС развилась у 3 пациентов (4 глаза), из которых пациенты Н. и М. были всесторонне обследованы через 1 год после операции, пациент П. — спустя 1 и 2 мес после витреоретинальной хирургии на левом глазу.

Приводим описания клинических случаев.

Под наблюдением находился пациент Н. 1978 года рождения с диагнозом на оба глаза «осложненная катаракта, осевая миопия высокой степени» (табл. 1), которому была проведена операция факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией AcrySof IQ PanOptix (TFNT00) на левом глазу, а 1 нед спустя — аналогичное хирургическое вмешательство на правом глазу. Операции выполнены в связи с наличием начальных катаракт с рефракционно-оптической целью (рефракционная ленсэктомия).

В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции), несмотря на безукоризненно проведенную операцию по поводу катаракты, у пациента на правом глазу была обнаружена регматогенная ОС с отрывом от зубчатой линии, по поводу чего на 7-е сутки после первого вмешательства проведены микроинвазивная субтотальная витрэктомия, эндолазерокоагуляция (ЭЛК) сетчатки, тампонада витреальной полости перфторорганическими соединениями с заменой на воздух и силикон. Через 3 мес были проведены ревизия витреальной полости, удаление силикона и тампонада воздухом.

Спустя 7 мес после ФЭК пациент обратился в клинику с жалобами на снижение ОЗ и пелену перед левым глазом. Был поставлен диагноз «OS — отслойка сетчатки, артифакия». Пациенту была проведена микроинвазивная субтотальная витрэктомия, ЭЛК сетчатки, тампонада силиконом с дальнейшей (спустя 2 мес) ревизией витреальной полости, удалением силикона и тампонадой газом.

Пациенту П. 1963 года рождения с диагнозом на оба глаза «осложненная катаракта, осевая миопия средней степени» (см. табл. 1) была проведена операция ФЭК с имплантацией AT LISA tri 839 MP на правом глазу, а через 1 нед — аналогичная операция на левом глазу. Однако спустя 16 дней после ФЭК пациент обратился в клинику с жалобами на снижение зрения левым глазом, был поставлен диагноз «OS — регматогенная отслойка сетчатки», по поводу чего были проведены микроинвазивная субтотальная витрэктомия, ЭЛК, тампонада полости стекловидного тела газом.

Пациентке М. 1968 года рождения с диагнозом на оба глаза «осложненная катаракта, осевая миопия средней степени» (см. табл. 1) была проведена операция ФЭК с имплантацией AcrySof IQ PanOptix (TFNT00) на правом глазу, а через 2 дня — аналогичная операция на левом глазу. Спустя 8 мес после ФЭК пациентка обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения правым глазом, был поставлен диагноз «OD — регматогенная отслойка сетчатки», по поводу чего проведены микроинвазивная субтотальная витрэктомия, ЭЛК, тампонада полости стекловидного тела газом.

Результаты

Таким образом, у 3 пациентов с сопутствующей миопией средней и высокой степени на 4 глазах была диагностирована регматогенная ОС, развившаяся в сроки от 4 до 12 мес после операции. У наблюдаемых пациентов не было необходимости замены трифокальной ИОЛ на монофокальную вследствие развития патологических изменений на сетчатке. Уровень внутриглазного давления во всех клинических случаях был в пределах нормы (в диапазоне от 14 до 18 мм рт.ст.). Результаты оценки ПКЧ всех пациентов представлены в табл. 2. Во всех 3 клинических наблюдениях ПКЧ в фотопических и мезопических условиях характеризовалась максимальным значением в области средних частот и снижением показателей в области высоких частот, что свойственно глазам с имплантированными мультифокальными ИОЛ. У пациентов М. и П. отмечалось более выраженное снижение ПКЧ, преимущественно на высоких пространственных частотах, на глазах с оперированной ОС в сравнении со «здоровым» парным глазом (см. табл. 2).

Таблица 2. Результаты клинических исследований ПКЧ у пациентов с сопутствующей патологией сетчатки после имплантации трифокальной ИОЛ

Наилучшие показатели зрительных функций и субъективной удовлетворенности качеством зрения были выявлены у пациента Н. спустя 1 год после ФЭК на оба глаза. Средняя НКОЗ, измеренная с помощью ИКП, составила на дальней дистанции: OD — 0,87, OS — 0,94; на ближней дистанции: OD — 0,65, OS — 1,00, на промежуточном расстоянии: OD — 1,06, OS — 0,96. НКОЗ, измеренная стандартным способом, составила на дальней дистанции: OD — 1,0, OS — 1,0; на ближней дистанции: OD — 0,70, OS — 0,85. Авторефрактометрия: OD — sph +0,00, OS — sph +0,00; cyl –0,25 ax 10°. Сфероэквивалент: OD — 0,00, OS — –0,25. Диагноз «OU — артифакия, оперированная отслойка сетчатки, послеоперационная авитрия».

Результаты оптической когерентной томографии (ОКТ): OD — профиль фовеа изменен, утолщение сетчатки под фовеа (308 мкм); OS — профиль фовеа изменен, утолщение сетчатки в фовеа (335 мкм) и парафовеа (362 мкм). Диск зрительного нерва (ДЗН) без особенностей на оба глаза (рис. 1).

Рис. 1. Результаты контрольных УБМ и ОКТ глаз пациента Н. после витреоретинальной хирургии.

а — правый глаз; б — левый глаз.

Результаты ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) обоих глаз показали, что передняя камера средней глубины, угол передней камеры открыт, ИОЛ находится в капсульном мешке, в правильном положении. Задняя камера и волокна цинновой связки не изменены (см. рис. 1).

При биомикроскопии и офтальмоскопии обоих глаз наблюдается авитрия. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие. В макулярной области дистрофические изменения. Лазерные коагуляты по периферии сетчатки хорошо выражены. Оболочки прилежат.

Спустя 1 год после последней операции пациент жалоб не предъявлял и отмечал, что очками после операции не пользуется. Самостоятельно и без особого труда вдевал нитку в иголку, дополнительного освещения для работы вблизи не требовалось. Оптических феноменов (ореолов, бликов, засветов, вспышек перед глазами) не наблюдал. Уровень субъективной удовлетворенности качеством зрения составил 100 баллов.

У пациентки М. через 6 мес после ФЭК с имплантацией ИОЛ при визометрии на расстоянии 5 м с помощью стандартного метода ОЗ правого глаза составила 0,9, ОЗ левого глаза — 0,8. Авторефрактометрия: OD — sph +0,25; cyl +0,25 ax 10°; OS — sph +0,25; cyl +0,50 ax 170°. Спустя 8 мес после ФЭК в связи с развитием регматогенной ОС на правом глазу ОЗ снизилась до proectio lucis certa, при этом ОЗ левого глаза на расстоянии 5 м была стабильна (0,85 cyl +0,50 ax 170°=1,0). На B-скане правого глаза наблюдалась субтотальная ОС с участком локального прилегания в нижненаружном сегменте, max h=11,44—11,52 мм в верхних сегментах. В стекловидном теле и субретинально мелкоточечные подвижные помутнения; волокнистые структуры и задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) фиксированы к отслоенной сетчатке. На левом глазу оболочки прилежат. Через 4 мес после витреоретинальной операции на правом глазу и 1 год после ФЭК + ИОЛ на оба глаза средняя НКОЗ, измеренная с помощью ИКП, на дальней дистанции составила: OD — 0,38, OS — 0,79; на ближней дистанции: OD — 0,31, OS — 0,45, на промежуточном расстоянии: OD — 0,47, OS — 1,03. НКОЗ, измеренная стандартным способом, составила на дальней дистанции: OD — 0,40, OS — 0,70; на ближней дистанции: OD — 0,35, OS — 0,50. Авторефрактометрия: OD — sph +0,25, OS — sph +0,50; cyl –0,50 ax 103°. Сфероэквивалент: OD — 0,25, OS — 0,25. Значения «здорового» левого глаза пациентки М. указаны для сравнения. На контрольном B-скане правого глаза авитрия. Оболочки прилежат (рис. 2). На левом глазу оболочки прилежат.

Рис. 2. Результат контрольного B-скана правого глаза пациентки М. после витреоретинальной хирургии.

Авитрия, оболочки прилежат.

Оптических феноменов пациентка не отмечает. Наблюдает искажение изображений перед правым глазом. В настоящий момент комфортно читать только тексты, содержащие крупные буквы. Для рассмотрения мелкого шрифта (например, инструкций к лекарственным препаратам) применяет лупу. Часто требуется яркое освещение. Уровень субъективной удовлетворенности качеством зрения составил 86 баллов.

На ОКТ до проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ на оба глаза: ЗОСТ с фиксацией в фовеа, фовеола сглажена. Визуализируются сохранные внутренние слои нейроэпителия в фовеоле. Без очаговой патологии (рис. 3, а). На ОКТ через 12 мес после ФЭК с имплантацией ИОЛ и через 4 мес после витреоретинальной хирургии на правом глазу отмечается незначительное повышение рефлективности на уровне наружных сегментов фоторецепторов в фовеоле (рис. 3, б).

Рис. 3. Результаты ОКТ правого глаза пациентки М.

а — снимок до проведения ФЭК + ИОЛ, без очаговой патологии; б — снимок после витреоретинальной хирургии, оболочки прилежат.

При биомикроскопии и офтальмоскопии правого глаза наблюдается авитрия. Рефлекс с глазного дна равномерный, розовый. На периферии зоны лазерных коагулятов, сетчатка прилежит. На левом глазу без особенностей.

После контрольного осмотра в отделе лазерной хирургии сетчатки было принято решение, что проведение дополнительной лазерокоагуляции в настоящий момент не требуется. Рекомендовано наблюдение в динамике через 3 мес.

У пациента П. на следующий день после ФЭК с имплантацией ИОЛ при визометрии с помощью стандартного метода на расстоянии 5 м ОЗ правого глаза составила 1,0, ОЗ левого глаза — 1,0. В связи с развитием регматогенной ОС на левом глазу ОЗ снизилась до 0,01. На B-скане левого глаза в верхневнутреннем сегменте на протяжении с 11 до 4 ч отмечалась ОС (h=0,3—8,3 мм), ЗОСТ. Через 1,5 мес после витреоретинальной операции на левом глазу и 2 мес после ФЭК + ИОЛ на оба глаза средняя НКОЗ, измеренная с помощью ИКП, на дальней дистанции составила: OD — 0,94, OS — 0,45; на ближней дистанции: OD — 0,78, OS — 0,36, на промежуточном расстоянии: OD — 0,81, OS — 0,45. НКОЗ, измеренная стандартным методом, составила на дальней дистанции: OD — 0,95, OS — 0,55; на ближней дистанции: OD — 0,80, OS — 0,25. Авторефрактометрия: OD — sph +0,00; cyl –0,75 ax 74°; OS — sph –0,25; cyl –0,50 ax 83°. Сфероэквивалент: OD — –0,50, OS — –0,50. Значения «здорового» правого глаза пациента П. указаны для сравнения. Оптических феноменов пациент не отмечает. Очками не пользуется. При чтении мелкого шрифта использует лупу. Уровень субъективной удовлетворенности качеством зрения составил 95 баллов.

На контрольном B-скане левого глаза: авитрия, оболочки прилежат (рис. 4). На контрольной ОКТ левого глаза — оболочки прилежат (рис. 5). На правом глазу оболочки прилежат.

Рис. 4. Результат контрольного B-скана левого глаза пациента П. после витреоретинальной хирургии.

Авитрия, оболочки прилежат.

Рис. 5. Результат контрольной ОКТ левого глаза пациента П. после витреоретинальной хирургии.

Оболочки прилежат.

Обсуждение

Известно, что у пациентов с данной сопутствующей патологией помутнение хрусталика развивается в относительно молодом возрасте. При этом миопия высокой степени является известным фактором риска развития катаракты [5]. Имплантация МИОЛ (особенно у молодых пациентов) производится с целью избавления или снижения зависимости от очков и контактных линз и повышения качества жизни. В ряде работ продемонстрированы многообещающие показатели зрения после имплантации МИОЛ у пациентов с миопией высокой степени [5—10]. Тем не менее вопрос имплантации МИОЛ у пациентов с миопией высокой степени вызывает сомнения у хирургов по причине возможного развития патологии центральной зоны сетчатки. Кроме хорошей ретинальной функции, еще одним из ключевых факторов в достижении высоких зрительных результатов после мультифокальной коррекции является минимизация послеоперационных рефракционных ошибок. Расчет силы ИОЛ наиболее сложен у пациентов с миопией высокой степени, и остаточная аметропия может подвергать риску зрительные результаты.

На протяжении последних лет появляются работы, предметом которых является оценка зрительных функций и возможных осложнений у пациентов в отдаленные сроки после имплантации трифокальных ИОЛ [5, 11, 12]. В них описываются различные осложнения, однако скудно представляются данные о возможности возникновения ОС. Лишь в статье D. Martiano и B. Cochener [12] упоминаются 2 случая обнаруженных регматогенных ОС (3,8%), имевших место приблизительно через 20 мес после имплантации МИОЛ AT Lisa («Zeiss») и успешно пролеченных без эксплантации линзы.

В нашей работе описаны 3 пациента, на 4 глазах которых возникла регматогенная ОС, и представлены результаты достигнутых зрительных функций после проведения витреоретинальной хирургии при наличии в глазу МИОЛ.

Некоторые исходные патологические изменения на сетчатке могут прогрессировать, однако даже при наличии последующих осложнений существенное развитие витреоретинальной хирургии в настоящее время позволяет нам считать определенные ситуации небезнадежными. Серьезных дополнительных рисков во время выполняемых операций при наличии мультифокальной оптики не прибавилось, однако отмечались трудности с фокусировкой изображения и снижение четкости при удалении «тонких» структур, таких как эпиретинальные и внутренние пограничные мембраны. Во время операций по поводу ОС подобных затруднений не наблюдалось. При хирургии в области макулярной зоны визуальная работа производилась в основном через центр ИОЛ, где отсутствуют дифракционные кольца.

Заключение

В результате хирургического лечения двусторонней регматогенной ОС на фоне миопии средней и высокой степеней после мультифокальной коррекции у 1 из 3 наших пациентов были достигнуты высокие зрительные функции. Несмотря на то что профиль сетчатки и ее толщина были вне пределов физиологической нормы, это не отразилось существенным образом на функциональном результате. У 2 других пациентов в свою очередь была успешно прооперирована односторонняя регматогенная ОС, благодаря чему зрительные функции удалось частично восстановить до прежних показателей. Следует подчеркнуть, что течение операции (факоэмульсификации) у всех пациентов было неосложненным. Имплантация трифокальной ИОЛ не являлась основной причиной развития осложнений со стороны сетчатки и не препятствовала выполнению корректирующих хирургических вмешательств. Пациенты после проведенного лечения не утратили возможности видеть на разных дистанциях, количество жалоб не увеличилось, и субъективная удовлетворенность качеством зрения осталась на высоком уровне. В то же время мы планируем продолжить наблюдение за данной категорией пациентов для всесторонней отдаленной оценки результатов и контроля зрительных функций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.М., Н.С., Д.Ш., О.Ф.

Сбор и обработка материала: О.Ф., М.Р., Н.И.

Статистическая обработка: О.Ф.

Написание текста: Б.М., Н.С., О.Ф., М.Р.

Редактирование: Б.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.