Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН) является признаком внутричерепной гипертензии (ВЧГ) — состояния, угрожающего не только зрению, но и жизни пациента. Несмотря на то что ВЧГ — это, как правило, нейрохирургическая патология, нередко офтальмолог может стать первым врачом, к которому обращается пациент. Чаще всего это врачи первичного звена. В то же время, как показывает практика, далеко не все офтальмологи ориентируются в этой патологии; трудности представляет дифференциальная диагностика ЗДЗН с подобными по офтальмоскопической картине изменениями диска зрительного нерва (ДЗН). Более того, до сегодняшнего дня в научной литературе можно обнаружить, что отек ДЗН при опухолях зрительного нерва, повышении давления в орбите в результате объемного образования в ней или затруднения венозного оттока трактуется как ЗДЗН, несмотря на то что никакой связи с повышением внутричерепного давления (ВЧД) нет.
Цель работы — представить данные литературы, касающиеся ВЧГ, патогенеза развития и дифференциальной диагностики ЗДЗН, а также поделиться собственным опытом.
Мозг расположен в замкнутой краниовертебральной полости, которая заполнена мозговой тканью, сосудами и ликвором. Все компоненты краниовертебрального содержимого образуют единую систему, характеризующуюся относительным количественным постоянством. Нарушение этого равновесия в сторону увеличения какого-либо из слагаемых ведет к повышению ВЧД, а по достижении критического уровня — к развитию ЗДЗН. Таким образом, ЗДЗН является признаком повышенного ВЧД — ВЧГ и развивается как следствие нарушения резервных механизмов поддержания нормального ВЧД, являясь признаком декомпенсации процесса [1].
В 1860 г. A. Graefe предложил термин «застойный сосок» (stauungspapille) и обозначил этот клинический признак как симптом повышенного ВЧД [2]. В англоязычной литературе применяется термин papilledema.
В настоящее время общепризнано расценивать ЗДЗН как клиническое проявление повышенного ВЧД, а именно ВЧГ.
Зрительный нерв — это неотъемлемая часть белого вещества головного мозга. Субарахноидальное пространство головного мозга и зрительного нерва едино. Спинномозговая жидкость из хиазмальной цистерны проникает в подоболочечное пространство внутриканальцевого и внутриглазничного сегментов зрительного нерва. Непосредственно за глазным яблоком субарахноидальное пространство несколько шире, чем на остальном протяжении зрительного нерва, и имеет слепой конец. Ток спинномозговой жидкости осуществляется не только по направлению к глазному яблоку, но и в обратном направлении. Нормальными значениями ликворного давления при измерении стандартным методом (при люмбальной пункции) считаются 120—150 мм вод.ст. В течение суток ВЧД в норме может колебаться от 100 до 250 мм вод.ст., а при патологии — от 50 до 980 мм вод.ст. [3].
Этиология и патогенез застойного диска зрительного нерва
Несмотря на большое количество исследований, как экспериментальных, так и клинических, следует признать, что патогенез ЗДЗН до конца не ясен. Признанными к настоящему моменту являются следующие аспекты патогенеза развития ЗДЗН: повышение ВЧД приводит к повышению давления в подоболочечном пространстве зрительного нерва, что, в свою очередь, вызывает повышение тканевого давления в зрительном нерве, замедление аксоплазматического тока (медленного и быстрого компонентов), набухание аксонов в области ДЗН и его отек. Позднее присоединяется сосудистый фактор, приводящий к накоплению внеклеточной жидкости [4]. Электронная микроскопия позволила уточнить, что выстояние ткани ДЗН над окружающей сетчаткой происходит за счет интрааксонального набухания преламинарной части ДЗН; аксоны увеличиваются в диаметре во много раз в сравнении с нормой. Сосудистые изменения в зрительном нерве носят вторичный характер [5]. Однако до настоящего времени неясно, имеется ли связь между степенью нарушения аксонального транспорта и выраженностью ЗДЗН. Существует точка зрения, что именно ишемия, вызванная нарушением ауторегуляции сосудов в преламинарной, ламинарной и ретроламинарной частях ДЗН, способствует нарушению аксонального транспорта [6]. Мнения относительно распространения отека на ствол зрительного нерва расходятся. Фронтальные срезы, полученные при проведении магнитно-резонансной томографии высокого разрешения с подавлением сигнала от жировой ткани, дали возможность оценить диаметр подоболочечного пространства и ствола зрительного нерва, представленного его аксонами. Н.М. Елисеевой и соавт. (2005) было показано, что помимо увеличения диаметра подоболочечного пространства увеличивается диаметр ствола зрительного нерва у пациентов в стадии начального и умеренно выраженного ЗДЗН [7]. Полученные результаты свидетельствуют о распространении спинномозговой жидкости из полости черепа вдоль всего зрительного нерва, отек распространяется и на ствол зрительного нерва. Эти данные совпадают с мнением Y. Mashima и соавт. (1996), J. Seitz и соавт. (2002) [8, 9], а также с результатами проведенных патоморфологических исследований. Однако с фактом распространения отека на орбитальный сектор зрительного нерва не все согласны [4].
Таким образом, для развития ЗДЗН необходимы: наличие раскрытого сообщения между субарахноидальным пространством полости черепа и зрительного нерва; отсутствие атрофии аксонов зрительного нерва, поскольку атрофированное волокно не отекает; нарушение аксонального транспорта в аксонах зрительного нерва.
Наиболее частыми причинами развития ЗДЗН являются патологические процессы в полости черепа.
Механизмы повышения ВЧД следующие: в результате объемного образования, частично занимающего пространство черепа; за счет отека и набухания ткани мозга (локального или диффузного); как следствие уменьшения интракраниального объема из-за утолщения костей черепа; по причине нарушения тока ликвора внутри желудочковой системы (окклюзионная или закрытая гидроцефалия), по арахноидальным грануляциям (открытая гидроцефалия); вследствие изменения резорбции в результате нарушения венозного оттока интракраниально или экстракраниально; из-за повышения продукции ликвора. Возможны комбинации различных механизмов.
К развитию ВЧГ приводят следующие процессы в ЦНС: объемные образования головного и спинного мозга, среди которых на первом месте стоят опухоли, а также гематомы (внутримозговые, субдуральные, эпидуральные), субарахноидальное кровоизлияние, отек мозга, абсцессы, паразитарные заболевания; блокада желудочковой системы мозга различного генеза (окклюзионная гидроцефалия); нарушение продукции/резорбции ликвора при арезорбтивной водянке (открытая гидроцефалия), повышение венозного давления при артериовенозных дуральных мальформациях или тромбозах синусов твердой мозговой оболочки (синус-тромбозах), воспалении мозговых оболочек, синдром доброкачественной ВЧГ; черепно-мозговая травма (ЧМТ); врожденное утолщение и деформация костей черепа; процессы, не связанные с поражением ЦНС (например, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, нейролейкоз и др.). Скорость развития ЗДЗН во многом зависит от скорости развития ВЧГ и от причины, вызвавшей ее.
Клинические проявления застойного диска зрительного нерва, дифференциальная диагностика
Известно, что частота развития ЗДЗН разнится в зависимости от возраста пациентов. Критический уровень повышения ВЧД, приводящий к ЗДЗН, реже достигается в раннем детском возрасте — за счет увеличения размеров черепа и у пожилых пациентов — за счет атрофии ткани мозга.
Отражая выраженность повышения ВЧД, ЗДЗН при опухоли головного мозга не находится в прямой зависимости от ее размеров. Скорость развития ЗДЗН и его выраженность во многом определяет локализация образования, расположение его по отношению к ликворным путям и синусам мозга. В то же время исследования, проведенные Н.М. Елисеевой и соавт. (2009), показали, что ЗДЗН чаще развивается при злокачественных опухолях [10].
Если при опухолях головного мозга развитие ЗДЗН обычно далеко не первый признак заболевания, то, например, при субарахноидальном кровоизлиянии, вызванном разрывом артериальной аневризмы, или при ЧМТ, которая также может сопровождаться помимо отека мозговой ткани и очага ушиба развитием субарахноидального кровоизлияния, ЗДЗН развивается достаточно быстро, в течение нескольких часов или суток. Это обусловлено быстрым и резким повышением ВЧД при указанных процессах [11].
Градаций стадий развития ЗДЗН множество. Мы выделяем пять стадий развития ЗДЗН: начальный, умеренный, выраженный ЗДЗН, стадия обратного развития и вторичная постзастойная атрофия зрительного нерва. Наиболее трудной для диагностики и дифференциальной диагностики является начальная стадия ЗДЗН, особенно если при нейровизуализационном исследовании не выявлено патологии в головном и спинном мозге. S.S. Hayreh (2016), используя стереоскопическую цветную фотографию и флуоресцентную ангиографию глазного дна, пришел к заключению, что сначала появляются исчерченность перипапиллярных волокон и отек ДЗН в определенной последовательности: по нижней границе, верхней, носовой, височной; позднее появляется гиперемия ДЗН в результате расширения поверхностных капилляров и далее — расширение вен сетчатки [4]. Автор подчеркивает, что сосудистые изменения являются вторичными по отношению к отеку аксонов. Таким образом, полнокровие вен не следует расценивать как предвестник ЗДЗН. Сосудистая воронка до определенного момента бывает сохранной. Офтальмоскопические особенности ранней стадии ЗДЗН легче различить в бескрасном свете [12, 13]. Кровоизлияния присущи стадии выраженного ЗДЗН, однако они могут сопровождать начальную стадию ЗДЗН в случае быстрого повышения ВЧД (разрыв артериальной аневризмы, ЧМТ), а также свидетельствуют о злокачественной природе опухоли головного мозга [11]. Исчезновение спонтанного венного пульса расценивается некоторыми авторами как раннее проявление ЗДЗН [14]. С этим утверждением далеко не все согласны. Так, S.S. Hayreh (2016) весьма скептически относится к этому симптому [4]. С нашей точки зрения, он не может быть помощником в дифференциальной диагностике ЗДЗН и псевдозастойного ДЗН, при котором из-за наличия глиальной ткани венный пульс не визуализируется, несмотря на нормальное ВЧД. На этапе начальной стадии развития ЗДЗН офтальмологу приходится проводить дифференциальную диагностику с особенностями строения ДЗН при миопии, с псевдозастойным ДЗН, причинами которого являются друзы ДЗН, особенно глубокие, гиперплазия ДЗН. В-сканирование зрительных нервов, как правило, четко визуализирует друзы ДЗН, в том числе и глубокие, дает возможность определить степень выстояния диска в стекловидное тело и диаметр подоболочечного пространства зрительного нерва, который при повышенном ВЧД превышает норму, а при псевдозастойном ДЗН остается нормальным [15]. Оптическая когерентная томография также позволяет выявить друзы ДЗН и, в комплексе с ультразвуковым исследованием, проследить за динамикой отека ДЗН [16—19]. При компьютерной томографии головного мозга / орбит четко визуализируются друзы зрительного нерва. Дифференциальную диагностику ЗДЗН приходится проводить с передней ишемической оптической нейропатией, оптической нейропатией при артериальной гипертензии, сахарном диабете, с папиллитом. Однако помимо особенностей в офтальмоскопической картине (ремиттирующее течение отека ДЗН, выраженная ангиопатия сетчатки, наличие микроаневризм, штрихообразных кровоизлияний не только вблизи диска, но и на периферии, наличие твердых и мягких экссудатов в центральной области, чего не бывает при начальной стадии ЗДЗН) имеет значение, как правило, далеко зашедшая стадия заболевания. Не последнее место в дифференциальной диагностике занимает динамическое наблюдение за состоянием глазного дна с применением вышеперечисленных методик. Однако окончательное суждение о наличии ВЧГ можно получить только при проведении спинномозговой пункции, измерив люмбальное давление.
Стадия умеренно выраженного и выраженного ЗДЗН значительно реже ставит офтальмолога в тупик. ДЗН гиперемирован, равномерно отечен, проминирует в стекловидное тело. Возможно появление микроаневризм и кровоизлияний, но только на диске, близ него и в центральной области, что является отличительной чертой ЗДЗН. Отсутствие очагов инфаркта сетчатки, кровоизлияний на периферии глазного дна позволяет отдифференцировать ЗДЗН от тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей, офтальмоскопических изменений при заболеваниях крови. Порой приходится проводить дифференциальную диагностику ЗДЗН с лейкемической инфильтрацией ДЗН при нейролейкозе, а также с метастазами в ДЗН. Но и в том, и в другом случае помимо описанных выше особенностей офтальмоскопической картины ЗДЗН большое значение имеет наличие в анамнезе соответствующей патологии [20, 21]. Хотя, как отмечают Е.Е. Гришина и соавт. (2016), лейкемическая инфильтрация диска может быть первым проявлением заболевания и не сопровождаться изменениями в окружающей сетчатке [22].
ЗДЗН, как правило, развивается одновременно и относительно симметрично на обоих глазах. Это еще одна дифференциально-диагностическая особенность ЗДЗН. Односторонний ЗДЗН — явление редкое, и он также может осложнять диагностику. Суждений о причине одностороннего ЗДЗН в литературе достаточно. Одни авторы объясняют это локализацией объемного образования, близостью его к венозной системе головного мозга, в частности к кавернозному синусу [23, 24]. Мы придерживаемся другой трактовки: в основе асимметрии лежит анатомическое строение зрительного канала и подоболочечного пространства зрительного нерва, в частности ретробульбарного его сегмента, что является причиной нарушения притока спинномозговой жидкости к ДЗН [4, 25, 26].
ЗДЗН может регрессировать бесследно, и зрительные функции остаются сохраненными. Однако следует иметь в виду, что уменьшение отека ДЗН не всегда является признаком нормализации ВЧД, а может быть результатом атрофии зрительных волокон. Это является причиной того, что на фоне вторичной постзастойной атрофии зрительного нерва офтальмоскопическая картина не отражает ВЧГ. Зрительные нарушения появляются, как правило, на стадии выраженного ЗДЗН и усугубляются в стадии вторичной постзастойной атрофии зрительного нерва. Первым признаком зрительных расстройств является кратковременное затуманивание зрения, хотя этот симптом нельзя назвать абсолютно патогномоничным для ЗДЗН. Объективным признаком зрительных расстройств является расширение слепого пятна при периметрии. Это обусловлено смещением перипапиллярной сетчатки отечной тканью диска. Затем появляются дефекты в носовой половине поля зрения, нижненосовом квадранте или концентрическое сужение границ, что свидетельствует о начавшемся процессе атрофии зрительных волокон. Позднее присоединяется снижение остроты зрения. Зрительные нарушения при ЗДЗН развиваются обычно медленно, однако это состояние может привести к выраженным зрительным расстройствам, вплоть до практической слепоты. Синхронность развития зрительных нарушений и истончения ствола зрительного нерва — признака его атрофии — была показана Н.М. Елисеевой и соавт. (2005) [7]. Появление зрительных нарушений является поводом для быстрого решения вопроса о лечении пациента.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия
Проведенный нами анализ показал, что быстрое снижения зрения при наличии ЗДЗН может иметь место у пациентов с синдромом доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ) [27]. Синдром ДВЧГ подразумевает повышение ВЧД (до значений ≥250 мм вод.ст.) и, как правило, развитие ЗДЗН при отсутствии объемного образования в полости черепа или окклюзионной гидроцефалии. Однако наличие ЗДЗН при более низком ВЧД не является основанием для исключения этого диагноза [28, 29]. Впервые упоминание о подобной симптоматике отмечено W.E. Dandy в 1937 г. [30]. Синдром претерпел смену нескольких названий: «псевдотумор мозга» (в связи с тем, что при этом процессе отсутствует опухоль головного мозга), «доброкачественная внутричерепная гипертензия» (поскольку пациенты с этим заболеванием не погибают) [31—33]. Однако по отношению к зрительным функциям эта гипертензия ведет себя вовсе не доброкачественно, поэтому был предложен термин «идиопатическая внутричерепная гипертензия» [34]. В научной литературе последних лет вновь фигурирует термин «псевдотумор мозга». Термин «идиопатическая внутричерепная гипертензия» вполне оправдан в достаточно большом числе наблюдений, когда причина ВЧГ остается невыясненной. По мере изучения синдрома ДВЧГ стало ясно, что в ряде случаев можно выявить причину повышения ВЧД. В 2013 г. D.I. Friedman и соавт. [28] создали классификацию идиопатической ВЧГ, выделив варианты синдрома в зависимости от клинических проявлений и причин, приведших к данному состоянию. Тромбоз дуральных синусов головного мозга, в результате которого нарушается резорбция ликвора, является наиболее изученной причиной развития ДВЧГ. Диагноз устанавливается с помощью магнитно-резонансной венографии. Наиболее часто поражаются сагиттальный и поперечный синусы [27, 35—37]. К синус-тромбозу могут привести отит, воспалительный процесс в мастоидальных ячейках из-за близкого расположения к ним поперечного синуса (чаще встречается среди пациентов детского возраста), а также вирусная, бактериальная, грибковая инфекция, системные заболевания, чаще всего системная красная волчанка. Одной из основных причин синус-тромбоза считают нарушение свертывающей системы крови, различные виды коагулопатий, а также антифосфолипидный синдром [38]. Появились предварительные сообщения о возможном развитии синус-тромбоза после перенесенной инфекции COVID-19 [39]. При остром тромбозе синусов головного мозга вследствие нарушения венозного оттока могут развиться внутримозговые кровоизлияния и очаги ишемии, что проявляется неврологической симптоматикой соответственно их локализации. К повышению венозного давления в дуральных синусах головного мозга может привести окклюзия яремной вены. Избыточная масса тела пациента (синдром Пиквика) также может стать причиной повышения венозного давления в синусах мозга и ВЧГ в результате повышенного внутрибрюшного давления. Наряду с повышением давления в венозной системе у этих пациентов может иметь значение развитие дыхательной недостаточности, хронической гиперкапнии. Респираторный ацидоз вызывает аккумуляцию СО2 в тканях мозга, что приводит к увеличению объема крови в полости черепа и повышению ВЧД [38, 40]. Причиной повышения ВЧД у детей может стать т.н. болезнь кошачьих царапин, которую вызывает Bartonella henselae. Среди других причин повышения ВЧД называют прием лекарственных препаратов (контрацептивов, приводящих к повышенной свертываемости крови; антибиотиков, в частности тетрациклинового ряда; избыточный прием витамина А) [33, 41]. С нашей точки зрения, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Группу пациентов с идиопатической ДВЧГ, когда причина развития ВЧГ остается невыясненной, составляют преимущественно женщины в возрасте 25—45 лет с избыточной массой тела, нарушением менструального цикла [42]. Однако пациенты мужского пола также могут страдать этой патологией, хотя и значительно реже [27, 43, 44]. При нейровизуализационном исследовании пациентов с этой формой ДВЧГ нередко выявляют синдром первичного «пустого» турецкого седла, что трактуют как ликворную кисту [41]. Изменения зрительного нерва таковы: расширение диаметра подоболочечного пространства, извитость нерва в вертикальной плоскости, уплощение заднего полюса глаза, проминенция ДЗН [37, 45—47].
ДВЧГ, как и ВЧГ другой природы, может сопровождаться головной болью, чаще в ночные и утренние часы, шумом в ушах, парезом отводящего нерва. Но постоянным симптомом ДВЧГ (за редким исключением), а подчас и единственным является наличие ЗДЗН. И это таит в себе определенную опасность. Объемного образования в полости черепа у таких пациентов нет, жалобам, а порой даже и наличию ЗДЗН неврологи и нейрохирурги зачастую не придают должного значения, вследствие чего пациентам не проводят необходимого обследования и они остаются без лечения или получают неадекватное лечение. Зрительные расстройства могут нарастать как относительно медленно, в течение многих месяцев, так и быстро. Зрение может снизиться до слепоты или практической слепоты и не поддается в таких случаях в дальнейшем восстановлению, несмотря на нормализацию ВЧД [27, 29, 33, 48, 49].
Поскольку ЗДЗН — офтальмологический симптом, свидетельствующий о нейрохирургической патологии, роль офтальмолога состоит в своевременной диагностике и дифференциальной диагностике ЗДЗН, в динамическом наблюдении за пациентами до и после нейрохирургического лечения. Лечение этих пациентов должны осуществлять либо нейрохирурги/неврологи, либо гематологи, если причиной ВЧГ является синус-тромбоз. Основным медикаментозным лечением пациентов с идиопатической ВЧГ признано длительное назначение диакарба. В настоящий момент от системного применения глюкокортикоидов воздерживаются, за исключением возможного их использования в качестве временной меры в случае катастрофического ухудшения зрения в период перед оперативным вмешательством. С этой же целью могут быть рекомендованы парабульбарные инъекции дексаметазона. Отношение к операции фенестрации оболочек зрительного нерва среди офтальмологов неоднозначное [29]. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижать ее. Это, по мнению M. Wall (2017), приводит к регрессу ВЧГ; возможно также улучшение зрения [50].
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, от серийных лечебных люмбальных пункций, при появлении зрительных нарушений необходимо решать вопрос об операции на ликворной системе [27, 28].
Заключение
ЗДЗН — это симптом нейрохирургического или неврологического заболевания. Роль офтальмолога заключается в своевременной диагностике и дифференциальной диагностике ЗДЗН, что крайне важно, поскольку раннее выявление данного состояния обусловливает сохранение зрительных функций, улучшает результаты лечения и тем самым повышает качество жизни пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.