Несмотря на достижения современной медицины и оториноларингологии в частности, проблема определения формы хронического тонзиллита (компенсированный и декомпенсированный), а также выбора оптимального метода лечения заболевания продолжает оставаться в центре внимания клиницистов-оториноларингологов [1]. Согласно классификации Л.А. Луковского ^​1​᠎ , при компенсированной и субкомпенсированной формах применяется консервативное лечение, а при декомпенсации методом выбора становится хирургическое вмешательство [2]. Однако иногда трудно провести четкую границу между упомянутыми формами. Критериями эффективности консервативной терапии считается увеличение количества жизнеспособных лимфоцитов и уменьшение количества лимфоцитов, находящихся в состоянии апоптоза, а также снижение содержания сывороточных IgA и IgM и повышение концентрации секреторного sIgA в составе лакунарного секрета [3, 4]. Проведенные за последние годы исследования по изучению морфологии небных миндалин свидетельствуют о том, что они относятся к органам иммунной системы, участвующим в формировании реакций клеточного и гуморального иммунитета [5, 6]. С одной стороны, они формируют местный иммунитет за счет продукции и секреции в просвет ротовой части глотки биологически активных веществ и клеточных элементов (Ig, интерферона, лизоцима, макрофагов, иммуноцитов), а с другой — участвуют в формировании общей иммунологической реактивности организма в результате образования у них клонов клеток иммунологической памяти, которые способны выходить в общий кровоток и готовить организм к вторичному более эффективному иммунологическому ответу. Установлено и то, что ткань небных миндалин имеет способность синтезировать Ig всех классов — A, D, E, G, M. Кроме того, во многих исследованиях доказано, что при декомпенсированном хроническом тонзиллите в системе иммунитета происходит резкое угнетение IgG и значительное снижение количества секреторного IgA в отличие от компенсированного хронического тонзиллита, при котором отсутствуют выраженные изменения в иммунном статусе организма [7, 8].

Еще одним общебиологическим механизмом регуляции количественного состава субпопуляций иммунокомпетентных клеток во всех органах иммунной системы является апоптоз. Его защитная роль заключается в отрицательной селекции патологических клонов лимфоцитов, которые формируются в результате перекрестного иммунитета или образования аутореактивных лимфоцитов. Преобладание апоптотических или антиапоптотических процессов определяет направление иммунного ответа, происходит активация иммунной системы или формирование иммунологической толерантности [9—11].

Цель исследования — определить соотношение между субпопуляциями лимфоцитов в крови и в гомогенате небных миндалин у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом и установить связь этого соотношения с уровнем апоптоза и некроза.

Проведено количественное определение состояния апоптоза и некроза, а также их соотношение AN/PI в лимфоцитах и нейтрофилах гомогената небных миндалин и в периферической крови 16 больных хроническим тонзиллитом. Исследование выполняли на проточном цитофлюориметре Becmen Culter Epix XL (США) (см. рисунок). Кроме этого, оценивали динамику количественных изменений в различных субпопуляциях лимфоцитов (с CD3-рецепторами, которые содержатся во всех субпопуляциях; с CD4-рецепторами, которые содержатся в хелперах; с CD8-рецепторами, которые содержатся в супрессорах; с CD16-рецепторами, которые содержатся в натуральных киллерах; и с CD19-рецепторами, содержащимися в специфических В-клетках, влияющих на гуморальный иммунитет) [12], а также проводили сопоставление их соотношений. При этом за точку отсчета брали наименьшее количество лимфоцитов, содержащих CD8, и сравнивали с нормой, установленной фирмой-производителем для данного прибора в результате клинических исследований [13]. У 8 из всех обследованных пациентов определяли количественное соотношение различных субпопуляций лимфоцитов в гомогенате небных миндалин и в периферической крови одновременно. Обработка результатов выполнена в отделе системных статистических исследований ГВУЗ «ТГМУ имени И.Я. Горбачевского МОЗ Украины» с использованием программного пакета Statsoft Statistika.

Анализ полученных данных позволил подтвердить предположение о том, что уровень соотношения апоптоз/некроз (AN/PI — апоптонекротический индекс) в лимфоцитах периферической крови при хроническом тонзиллите является отражением такого же уровня соотношения в лимфоцитах гомогената небных миндалин (см. рисунок). При этом было установлено, что среднее значение данного индекса в гомогенате составляло 12,4±0,8, а в периферической крови — 11,9±0,7. Сравнение показало, что разница между этими показателями не является достоверной (p>0,05). Полученные результаты подтверждают также и то, что высокий уровень указанных соотношений может свидетельствовать о декомпенсации хронического тонзиллита. Так, при соотношении апоптоз/некроз в лимфоцитах гомогената небных миндалин в пределах 2—4 морфологические изменения в самих миндалинах отвечали компенсированной форме заболевания, при соотношении 4—6, по данным морфологических исследований, процесс можно считать субкомпенсированным, а при соотношении 7 и более — декомпенсированным, что было констатировано ранее [14].

При анализе различных групп лимфоцитов установлено, что у всех пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом количество субпопуляций лимфоцитов, отражающих состояние клеточного иммунитета, было значительно ниже нормальных показателей (CD3=22,8±0,9%; CD4=15,6±0,9% и CD8=9,9±0,7%). Количественные данные о субпопуляции лимфоцитов, отражающих состояние гуморального иммунитета, находились на уровне нормы (CD16=13±0,8% и CD19=15,6±0,7%). При сопоставлении абсолютных значений показателей можно было отметить резкое снижение уровня субпопуляций CD3, CD4 и CD8 как в гомогенате небных миндалин, так и в периферической крови. Кратность снижения CD3 и CD4 достигала 2,5—3 раза, CD8 снижались также почти в 2 раза. При этом уровень CD16 и CD19 оставался практически неизменным (табл. 1). При сопоставлении относительных долей каждой из субпопуляций (табл. 2), CD3, CD4 балансировали на нижней границе нормы, в то время как удельный вес CD16 и CD19 резко возрастал. Причем кратность такого роста достигала 3 и более раз. При сопоставлении показателей, полученных при анализе гомогената небных миндалин и периферической крови у одних и тех же больных, также выявлена их идентичность (табл. 3 и 4), что еще раз подтверждает эффективность применения проточной цитофлюориметрии для определения апоптонекротического индекса и уровня субпопуляций лимфоцитов в периферической крови в плане диагностики и уточнения формы хронического тонзиллита.

Выявленная динамика количественных изменений и соотношение различных субпопуляций лимфоцитов свидетельствуют о существенном ремоделировании иммунной системы в условиях декомпенсации хронического тонзиллита. В частности, низкий уровень CD4 и CD8 как в гомогенате небных миндалин, так и в периферической крови свидетельствует о резком снижении и депрессии клеточного иммунитета. Это согласуется с тем, что развитие и хронизация любого воспалительного процесса сопровождается снижением содержания Т-лимфоцитов, которое наблюдается при воспалительных процессах и в других органах и системах: при инфекциях, при разрушении поврежденных тканей и клеток после операций, травм, ожогов, инфаркте, при трофических процессах, разрушении клеток злокачественных опухолей и т. д. Тенденция к снижению CD3 может также свидетельствовать о воспалении и хронизации, а кроме того — о возникновении аутоиммунных изменений [13]. Что касается роста удельной части CD16-лимфоцитов, то, согласно современным представлениям, это клетки, которые представляют собой особую популяцию больших гранулярных лимфоцитов. Они обладают способностью уничтожать клетки-мишени, инфицированные микроорганизмами, а также любые другие чужеродные клетки аллогенного или ксеногенного происхождения. Литическая активность CD16-лимфоцитов против клеток-мишеней проявляется, в частности, при первичном контакте без предварительной сенсибилизации, которая нужна Т-лимфоцитам для превращения их в специфические цитотоксические Т-клетки. Именно поэтому CD16-клетки наряду с фагоцитозом, энзиматическим каскадом комплемента относят к системе врожденного иммунитета. Другой важной функцией CD16-клеток является их участие в процессах синтеза цитокинов, активирующих новых участников иммунной защиты. Поэтому увеличение относительного числа CD16 может проявляться при вирусных и бактериальных инфекциях, при опухолевом процессе, т. е. во всех случаях массивного поступления антигена, когда кроме антиген-специфических механизмов элиминации патогенного фактора задействованы и антигеннеспецифические [15], что наблюдается при хроническом тонзиллите. Относительно высокий удельный уровень CD19-лимфоцитов свидетельствует об активном состоянии гуморального иммунитета, а также усилении аутоиммунных реакций. CD19 присутствует на B-клетках, их предшественниках, фолликулярных дендритных клетках и считается самым ранним маркером B-клеточной дифференциации. Он регулирует развитие, дифференциацию и активацию B-клеток. Основным свойством В-лимфоцитов как раз и является наличие на их поверхности антигенраспознающих иммуноглобулиновых рецепторов. После взаимодействия антигена с этими рецепторами В-лимфоциты дифференцируются в плазмоциты, основной функцией которых является продукция иммуноглобулинов — антител, которые способны связывать и обезвреживать антигены, попавшие в организм [13].

Поэтому, подытоживая изложенное, можно сказать, что при декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит снижение клеточного иммунитета с относительным сохранением уровня гуморального иммунитета. Одной из составляющих патогенеза этого заболевания следует также считать аутоиммунные процессы, о чем и свидетельствуют результаты проведенного исследования.

1. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит депрессия клеточного иммунитета со снижением уровня субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4 и CD8 в 2—3 раза и одновременным сохранением гуморального иммунитета по уровню CD16 и CD19.

2. Дополнительным индикатором для диагностики декомпенсированной формы хронического тонзиллита могут быть апоптонекротический индекс и индекс соотношения между различными субпопуляциями лимфоцитов в периферической крови.

3. Важной составляющей в патогенезе хронического тонзиллита следует считать аутоиммунные процессы.