В общей структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли головы и шеи занимают 20%, среди которых рак слизистой оболочки полости рта (РПР) и рак ротоглотки (РРГ) стоят на 4-м месте. Ежегодно в России регистрируется более 80 тыс. больных с данной патологией [1]. Максимальное и минимальное значение абсолютного показателя онкологической заболеваемости для РПР и РРГ среди федеральных округов России на 2011 г. составило 1221 (3,17 на 100 тыс.) и 698 (1,81 на 100 тыс.) случаев соответственно для различных областей Центрального федерального округа, 122 (1,29 на 100 тыс.) и 66 (0,70 на 100 тыс.) случаев — для Северо-Кавказского округа [2].

В США и Европе на долю рака области головы и шеи (ОГШ) приходится 3,5% от всех злокачественных новообразований, тогда как в странах Юго-Восточной Азии, Индии и Бразилии данная патология встречается с еще большей частотой [3].

Частота встречаемости рака основания языка и миндалин зависит от таких демографических показателей, как возраст, пол и этническая/расовая принадлежность. Традиционными факторами риска для рака основания языка и небных миндалин являются употребление алкоголя и курение.

Данные последних 20 лет показали, что существенный вклад в патогенез рака основания языка и миндалин вносят онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ), признанные этиологическим фактором для рака шейки матки [4—6]. В 2010 г. Американское общество стоматологов, а в 2012 г. Международное агентство по изучению рака признали ВПЧ 16-го типа (ВПЧ16) этиологическим фактором для рака РПР и РРГ [7, 8].

Частота инфицированности ВПЧ ротовой полости здоровых детей/подростков и взрослых, по оценкам разных авторов, составляет 2 и 3—10% соответственно [9, 10]. Согласно результатам метаанализа, при 4,5% инфицированности здоровой популяции наиболее часто встречаются 31-й, 33-й, 16-й и 18-й типы вируса (95% CI=3,9—5,1), при этом ВПЧ 16-го (95% CI=1,0—1,7) и ВПЧ 18-го типа (95% CI=3,0—4,1) идентифицируются только у 3,5% и 1,3% ВПЧ-позитивных лиц соответственно [11]. Другие авторы, напротив, сообщают о том, что частота инфицированности ВПЧ 16 равна частотам встречаемости у здоровых лиц других типов вируса [12, 13]. В отличие от здоровых лиц у больных РПР и РРГ ВПЧ 16 обнаруживается наиболее часто. Так, A. Kreimer и соавт. [6], проведя метаанализ уровня инфицированности больных раком полости рта (35 исследований), обнаружили ВПЧ в 16% случаев, а при раке ротоглотки — в 30,9% случаев (27 исследований). Ограничив изучение частоты встречаемости ВПЧ у больных раком указанных локализаций территорией Северной Америки, те же авторы получили следующие результаты: ВПЧ 16 был определен в полости рта 10,1% (95% CI=7,7—12,8) (8 исследований) и в ротоглотке 42,1% больных (95% CI=6,3—48,1) (7 исследований) [6]. Примечательно, что ВПЧ-позитивная форма рака ротоглотки, согласно данным Национальной программы канцер-регистра Центра по контролю и предотвращению заболеваний (за период 1999—2007 гг.), значительно чаще выявляется у лиц мужского пола европеоидной расы (АРС (annual percentage change — годовое процентное изменение) =3,6, р<0,05) по сравнению с мужчинами негроидной расы (АРС= –2,0) [14].

Согласно данным других авторов, изучавших частоту ассоциации РПР и РРГ с ВПЧ в Северной Америке, ВПЧ 16 слабо ассоциировал с РРГ и был выявлен всего в 0—2% случаев [15, 16], тогда как при РПР ВПЧ 16 определяется в 50—78% случаев [17, 18]. Эти данные подтверждают результаты исследований, полученные на выборках меньшего объема [19, 20]. Наиболее высокие показатели инфицированности среди больных РПР и РРГ приводят М. Steinau и соавт. [21], согласно данным которых ВПЧ-позитивные случаи РРП отмечены в 72%, из них 62% — позитивны на типы 16/18. В литературе, к сожалению, мы не встретили объяснения причин различий в частоте инфицированности ВПЧ рака слизистой полости рта и ротоглотки, и данный вопрос остается открытым.

В литературе отсутствуют специфические гистологические критерии, позволяющие проводить дифференциальную морфологическую диагностику между ВПЧ-негативной и ВПЧ-позитивной формами плоскоклеточного РПР и РРГ. Несмотря на это, в морфологическом отношении выделяют некоторые признаки, ассоциированные с ВПЧ-инфекцией: дольчатая форма клеточного роста, гиперхроматиновое ядро, скудная цитоплазма и высокая митотическая активность опухолевых клеток [22—24]. В клиническом отношении для ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РПР и РРГ характерна ассоциация со стадией опухолевого процесса, региональным и отдаленным метастазированием [17, 25]. ВПЧ-позитивную форму плоскоклеточного рака ОГШ часто диагностируют на ранней стадии, когда опухоль имеет небольшие размеры с тенденцией к региональному метастазированию [22, 26, 27], тогда как ВПЧ-негативную форму заболевания выявляют, наоборот, на более поздней стадии и с отдаленным метастазированием [17, 25]. Следует указать и на снижение среднего возраста постановки диагноза для вирус-позитивных больных до 59,8 года по сравнению с ВПЧ-негативными пациентами, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 66,6 года [28].

Надо подчеркнуть, что 25% региональных метастазов из неверифицированного первичного опухолевого очага в 33—50% случаев оказываются ВПЧ-позитивными и происходят из области ротоглотки — миндалин и основания языка [29]. Вследствие особенностей гистологического строения миндалин у больных плоскоклеточным раком возможны инвазия и метастазирование уже на ранней стадии опухолевого процесса [29], поэтому в случае с метастазированием в шейные лимфоузлы при неустановленном генезе первичного очага следует провести определение ВПЧ-статуса опухоли [30]. ВПЧ-позитивный статус опухоли снижает уровень прогностической значимости регионарного метастазирования, т. е. наличие или появление метастазов у ВПЧ-позитивных больных с плоскоклеточным РРГ, получивших хирургическое лечение, не рассматривается как неблагоприятный прогностический признак [31]. Необходимо сказать и о феномене пузырчатых метастазов в шейных лимфоузлах, которые диагностируются в 40—64% случаев ВПЧ-позитивной формы плоскоклеточного РРГ (язычной/небной миндалин или корня языка), выступающего в качестве маркера не только вирус-позитивной опухоли, но и интегрированной формы генома ВПЧ [32]. Интеграция генома ВПЧ отмечается более чем в 50% вирус-позитивных опухолей миндалин и корня языка [25]. Наиболее частая локализация вторичного опухолевого очага у вирус-позитивных больных отмечается в области кожи и простаты, тогда как у вирус-негативных — в области почек и полости рта [33].

Первые сведения о значении ВПЧ-статуса опухоли для прогноза и исхода терапии больных раком ОГШ и ротоглотки были получены в небольших по объему ретроспективных исследованиях, которые показали благоприятный исход заболевания у вирус-позитивных больных по сравнению с вирус-негативными (получивших лучевое, химиолучевое лечение, хирургическое вмешательство или комбинированную терапию) [34—36]. Анализ ретроспективного материала опухолевой ткани больных ОГШ, включенных во II и III фазы клинических исследований и результаты трех метаанализов показали лучший прогноз для ВПЧ-позитивных больных [37, 38].

Плоскоклеточный рак с базолоидным фенотипом — наиболее часто встречаемый тип рака при ОГШ, для которого характерен неблагоприятный исход заболевания, подразделяют на две формы — ВПЧ-позитивную с вялым течением заболевания и благоприятным прогнозом и ВПЧ-негативную агрессивную форму с худшим прогнозом [39, 40].

Согласно данным литературы, на прогноз заболевания у ВПЧ-позитивных больных может оказывать неблагоприятный эффект такой фактор риска, как курение. Был продемонстрирован кумулятивный эффект курения, ВПЧ-статуса опухоли и TN категорий на прогноз заболевания для больных со II и III стадиями плоскоклеточного РРГ. Благоприятный прогноз отмечался у некурящих больных с вирус-позитивной формой плоскоклеточного рака и региональным метастазированием. Неопределенный прогноз был у некурящих больных с вирус-негативным плоскоклеточным раком и Т2—Т3 стадией процесса, неблагоприятный прогноз отмечался у курящих пациентов с вирус-негативной формой [41, 42]. С другой стороны, по данным С. Fakhry и соавт. [33], курение в анамнезе больных раком области головы и шеи не влияло на ассоциацию ВПЧ-статуса с выживаемостью.

Систематические обзоры и данные метаанализов, публикуемые мировым научным сообществом, убедительно демонстрируют высокую общую и безрецидивную выживаемость у ВПЧ-позитивных и относительно низкую — у ВПЧ-негативных больных плоскоклеточным РПР и РРГ [41, 43]. Так, M. O’Rorke и соавт. [38] приводят данные, согласно которым у вирус-позитивных пациентов с плоскоклеточным раком ОГШ в 54% случаев отмечен более высокий уровень общей выживаемости по сравнению с вирус-негативными (HR=0,46; 95% CI=0,37—0,57). Введенная величина — HR (hazard ratio) указывает на отношение рисков наступления неблагоприятного исхода у ВПЧ-позитивных и ВПЧ-негативных пациентов. Чем ниже значение HR, тем больше разница в уровне выживаемости между ВПЧ-позитивными и ВПЧ-негативныи пациентами, т. е. у вирус-позитивных больных больше шансов остаться в живых. HR для рака миндалин и ротоглотки составил 0,50 (95% CI=0,33—0,77) и 0,47 (95% CI=0,35—0,62) соответственно. Значение уровня безрецидивной выживаемости было значительно выше в группе больных с вирус-позитивной формой рака ОГШ, а уровень смертности от прогрессирования основного заболевания и частота рецидивирования были значительно ниже, чем в группе ВПЧ-негативных пациентов [43].

На основании обследовавания 8270 больных за период с 1981 по 2007 г. показано, что в период 1981—1995 гг. вирус-позитивные больные имели худшую выживаемость (HR=1,3; 95% CI=1,14—1,44), в период с 1996 по 2007 г. показатели выживаемости выросли и у вирус-позитивных больных в этот период отмечалась лучшая выживаемость по сравнению с вирус-негативными пациентами (HR=0,57; 95% CI=0,48—0,67) [28].

Сообщается о статистически значимых различиях по уровню 3-летней общей и безрецидивной выживаемости в группах больных РРГ, стратифицированных по р16- и ВПЧ-статусу опухоли [группа A (9 больных): ВПЧ (+)/p16 (+); группа B (14 больных): ВПЧ (+)/p16 (-) или ВПЧ (-)/p16 (+) и группа C (43 больных): ВПЧ (-)/p16 (-)], составив 100, 78 и 42% (р=0,001) для общей выживаемости и 100, 78 и 46% — для безрецидивной выживаемости (р=0,004) [44].

Интересные данные о влиянии на уровень общей выживаемости больных РПР и РРГ ВПЧ-статуса, ассоциированного с расовой принадлежностью, приводят M. Worsham и соавт. [45]. В группе вирус-негативных афроамериканцев общая выживаемость оказалась значительно ниже, чем у вирус-позитивных (HR=3,44; p=0,0012), ВПЧ-позитивных американцев европейского происхождения (HR=3,11; p=0,049) и вирус-негативных американцев европейского происхождения (HR=2,21; р=0,049). Кроме того, именно среди больных европеоидного происхождения была отмечена высокая частота встречаемости ВПЧ (OR=3,28; p=0,035). ВПЧ-негативные больные европеоидного происхождения имели 2,7-кратный повышенный риск летального исхода по сравнению с ВПЧ-позитивными (р=0,004). ВПЧ-позитивные больные РРГ в этом исследовании имели сниженный риск прогрессии заболевания (HR=0,38; 95% CI=0,12—1,15; р=0,09) и, как следствие, летального исхода (HR=0,39; 95% CI=0,5—1,5; р=0,06) по сравнению с ВПЧ-негативными.

Результаты мультицентровых клинических исследований III фазы, в которые были включены больные плоскоклеточным раком ОГШ, последовательно получавшие химиолучевую и индукционную химиотерапию, показали, что пациенты европеоидной расы имели более высокие показатели безрецидивной выживаемости по сравнению с больными негроидной расы. Медиана выживаемости составила 52,1 мес у европейцев и 23,7 мес — у афроамериканцев (р=0,009). Частота инфицирования ВПЧ у европеоидов и негроидов составила 34 и 4% соответственно. Медиана выживаемости у ВПЧ-позитивных больных европеоидов и негроидов статистически значимо различалась и составила 70,6 и 0,9 мес (р=0,032). В то же время между ВПЧ-негативными больными европеоидами и негроидами значимых различий по уровню общей выживаемости не выявлено [46].

По мнению некоторых авторов, учитывая благоприятное клиническое течение, прогноз и исход у больных ВПЧ-позитивной формой плоскоклеточного РПР и РРГ, его следует рассматривать как самостоятельный тип, который требует особого подхода к терапии [47—53]. Предполагается несколько путей уменьшения агрессивности лечения у больных ВПЧ-позитивной формой рака: использование ингибиторов рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), снижение суммарной дозы лучевой терапии в общей схеме химиолучевой терапии с цисплатином либо замена химиолучевой терапии оперативным вмешательством с менее интенсивной адъювантной терапией [33, 37, 41, 43, 50, 54, 55].

Для доказательства эффективности реализации описанных путей уменьшения агрессивности лечения требуется проведение проспективных клинических исследований III фазы, в которое необходимо включать большое число ВПЧ-позитивных больных, что трудновыполнимо. Даже проведение ретроспективного исследования сопряжено с большими трудностями, поскольку канцер-регистры большинства стран не содержат информацию о ВПЧ-статусе больных плоскоклеточным РПР и РРГ [14]. Недавно были начаты рандомизированные клинические исследования (E1308, RTOG 1016, De-ESCALaTE HPV, NCT1088802/J0988, NCT01221753), направленные на оценку эффективности неагрессивной стратегии лечения данной категории больных. Предполагается, что ВПЧ-позитивные опухоли ОГШ обладают повышенной радиочувствительностью, в связи с чем для этой категории больных предполагается снижение интенсивности радиотерапевтического воздействия с 70 до 54 Гр. Кроме этого, проверяется и возможность снижения химиотерапевтической нагрузки, и замена цисплатина цетуксимабом [56].

С. Fakhry и соавт. [57] представили первые результаты RTOG 0129 и 0522, в котором провели оценку 2-летней выживаемости среди ВПЧ-позитивных и негативных (определяли по экспрессии р16) больных РПР и РРГ на индукционную химио- и химиолучевую терапию, а также в зависимости от наличия или отсутствия радикальной операции. При всех видах лечения 2-летняя выживаемость у ВПЧ-позитивных больных была выше, чем у ВПЧ-негативных. Также значительно ниже было региональное и отдаленное метастазирование. Прогрессия заболевания была отмечена у 13% ВПЧ-позитивных больных РРГ (в 2 случаях зарегистрированы региональные и в трех — отдаленные метастазы), у 37,5% ВПЧ-негативных больных РРГ (в 2 случаях отмечены региональные и в 7 — отдаленные метастазы).

Принимая во внимание тенденцию к увеличению вирус-позитивной формы РПР и РРГ как среди больных российской, так и европейской популяции в целом, мы сочли актуальным в рамках данного обзора провести сравнительную оценку ВПЧ-позитивного и ВПЧ-негативного рака указанной локализации, акцентируя внимание на клинических особенностях течения заболевания. ВПЧ-позитивная категория больных интересна с клинической точки зрения, поскольку у вирус-позитивных по сравнению с вирус-негативными больными отмечены высокий уровень безрецидивной и общей выживаемости, лучший прогноз, ответ на химиолучевую терапию и, как следствие, благоприятный исход. Более того, для ВПЧ-позитивных больных характерна специфическая клиническая манифестация, которая проявляется в малых размерах опухоли, преимущественно региональном метастазировании и пузырчатой форме метастазов, что является маркером присутствия вируса в опухоли. Вышеприведенные факты убедительно показывают, что ВПЧ-позитивную форму РПР и РРГ следует отнести к отдельной категории и рассматривать как самостоятельную в клиническом отношении группу. ВПЧ-статус больных следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики (для верифицикации первичного опухолевого очага) и проведении корректной терапии, направленной на улучшение показателей выживаемости больных РПР и РРГ.

Конфликт интересов отсутствует.