Несмотря на большое количество исследований, посвященных вопросам лечения полипозного риносинусита (ПРС), одним из самых сложных и спорных вопросов этой проблемы остается поиск наиболее эффективных методов устранения назальной обструкции, позволяющих максимально длительно сохранить адекватность носового дыхания, вследствие нарушения которого в организме человека развивается как органная, так и тканевая гипоксия.

Опыт показывает, что хирургическое лечение полипоза является симптоматическим, стандартно устраняя «конечный» результат патологического процесса — нарушение носового дыхания, не прерывает развитие полипоза, а следовательно практически не влияет на продолжительность ремиссии. Число послеоперационных рецидивов остается высоким и нередко достигает 40—50% с частотой рецидивирования 2—3 и более раз в год [1—3].

Медикаментозное лечение ПРС в отличие от хирургического носит патогенетический характер, так как при этом имеет место возможность воздействовать на различные звенья развития заболевания [4—7].

Исследованиями последних десятилетий установлено, что при формировании полипозного процесса немаловажную роль играют аллергия и воспаление, при которых происходят синтез и высвобождение целого ряда медиаторов, включая лейкотриены, характерные для поздней (хронической) фазы аллергического воспаления. Лейкотриены опосредуют свое действие через рецепторы на поверхности клеток респираторного эпителия и являются идеальной мишенью для терапевтической блокады аллергической реакции со стороны как верхних, так и нижних дыхательных путей. Именно это звено патогенеза полипоза остается малоизученным и почти недоступным для медикаментозного воздействия [8, 9].

Современная концепция «единых дыхательных путей», согласно которой ПРС рассматривается как одна из составляющих системной патологии дыхательного тракта, послужила основанием для использования при ПРС антилейкотриеновых препаратов, созданных и рекомендованных для лечения и профилактики бронхиальной астмы, аллергического ринита и астматической триады [10—13].

Сведения литературы о терапевтической значимости блокатора лейкотриеновых рецепторов при назальной обструкции у больных ПРС немногочисленны, базируются на небольшом числе наблюдений и весьма противоречивы. Оценка же эффективности антагониста лейкотриеновых рецепторов, как правило, не лишена субъективизма.

Цель — клинико-лабораторное и морфологическое обоснование возможности и эффективности персонифицированной фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС.

В соответствии с поставленной целью на основании эндоскопических, клинико-лабораторных и морфологических показателей изучена эффективность фармакологического контроля назальной обструкции с помощью блокатора лейкотриеновых рецепторов у 87 больных с ПРС, в возрасте от 22 до 76 лет, основной жалобой которых было нарушение носового дыхания.

Из исследования были исключены пациенты с хроническими гнойно-полипозными формами синусита как риногенного, так и одонтогенного происхождения.

Возраст 53% больных не превышал 50 лет. Женщин было несколько больше — 54%, мужчин — 46%.

У 65,5% пациентов был диагностирован первичный полипоз, у 34,5% — рецидивирующий, с частотой рецидивирования 3 и более раз в год.

Среди исследуемых 25,3% страдали бронхиальной астмой и получали лечение в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению данной патологии без применения превентивной терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Остальным был поставлен диагноз: аллергический ринит.

Неоднократно были оперированы по поводу ПРС 34,5% больных.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей в возрасте 21—26 лет без нарушения носового дыхания и признаков аллергии.

Для объективной оценки и систематизации риноскопических данных была использована классификация И.Б. Солдатова и соавт. [14], в которой распространенность полипозного процесса имеет 4 стадии. Согласно этой классификации, у подавляющего большинства больных (70,1%) объем полипозной ткани в полости носа соответствовал III—IV стадии.

Характеризуя распространенность полипоза в околоносовых пазухах по классификации С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова [15], в которой авторы также выделяют 4 стадии, мы установили, что у 75,8% больных распространенность полипоза в околоносовых пазухах по данным компьютерной томографии (КТ) соответствовала I—II стадии, т. е. не коррелировала с данными эндоскопии и существенно не влияла на носовое дыхание.

Объективная оценка назальной обструкции и процессов, происходящих в организме больных с ПРС, осуществлялась на основании данных передней активной риноманометрии, кислотно-щелочного состояния крови и динамики концентрации в сыворотке крови лейкотриена С₄ (LTС₄). LTС₄ вызывает отек дыхательных путей, слизеобразование и не влияет непосредственно на бронхоконстрикцию, а принимает участие в воспалении, сосудистой проницаемости и развитии тканевого фиброза, что составляет морфологическую основу полипоза.

Именно эти свойства данного медиатора определили выбор LTС₄ в качестве маркера аллергического воспаления и эффективности антогониста лейкотриеновых рецепторов при лечении назальной обструкции у больных ПРС.

Объективная оценка динамики носового дыхания производилась с помощью серийного прессотахоспирографа ПТС-14П-01 отечественного производства.

Нормативные значения суммарного потока вдыхаемого воздуха по данным контрольной группы составили 700 мл/с, суммарного сопротивления — 0,14 Па/см³/с.

Для характеристики уровня гипоксии исследовали парциальное давление кислорода (р_О2) и углекислого газа (р_СО2) в крови на автоматическом анализаторе газов, электролитов и параметров КО-оксометрии картриджного типа PapidLab 1200.

Нормативное значение напряжения СО₂ крови по данным контрольной группы составило 38,5 ммоль/л, нормативное значение напряжения О₂ — 39 ммоль/л.

Для объективной оценки динамики аллергического воспаления у больных ПРС определяли концентрацию LTС₄ в сыворотке крови ИФА-методом в биологических жидкостях, кат. № 406410, версия Д 406410−09/17−07.

Для анализа данных применяли статистический пакет Statistica 10 фирмы «StatSoft». Использовались методы описательной статистики для определения средних значений, моды, стандартного отклонения, асимметрии, эксцесса и коэффициента вариации.

Для оценки значимости различий между средними выборочными значениями с учетом объема выборок и характера их распределения были использованы непараметрические методы: критерии Вилкоксона—Манна—Уитни, Крускала—Уоллиса и критерий χ² Пирсона как методы, наиболее адекватные с математической точки зрения [16].

В качестве критериальной статистики использовалась верхняя область 5% распределений Вилкоксона, Крускала—Уоллиса и χ² как более жесткая по сравнению с t-распределением для обеспечения большей точности оценок.

Несмотря на обилие научных работ, посвященных роли лейкотриенов в развитии многих заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит, неспецифический язвенный колит и др.), в доступной нам литературе мы не встретили сообщений о количественных показателях концентрации лейкотриенов в сыворотке крови ни в норме, ни при патологии. Отсутствие таких данных свидетельствует о том, что эти заболевания, по мнению Л.А. Горячкиной и соавт. [17], не являются статическими состояниями. В связи с этим для определения «точки сравнения» в нашем исследовании использовано среднее значение концентрации лейкотриена С₄ у 20 практически здоровых людей без признаков аллергии и нарушения носового дыхания (контрольная группа).

Проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что усиление назальной обструкции у больных с ПРС нарастало пропорционально росту концентрации в сыворотке крови LTС₄, средние нормативные показатели которого, по нашим исследованиям, составили 0,256 нмоль/мг.

Полученные результаты свидетельствовали о выраженности аллергического воспаления и были подтверждены гистологическим исследованием полипозной ткани, взятой при биопсии или удаленной при операции.

Морфологически определялась картина васкулита, резко выраженного полнокровия, краевого стояния лейкоцитов, лейкодиапедеза. В отечном основном веществе в большом количестве были видны рассеянные эозинофилы.

Ввиду отсутствия до настоящего времени рекомендаций о длительности и дозировке применения монтелукаста натрия нами была определена схема лечения назальной обструкции у больных ПРС с непрерывным использованием минимальных доз (4—5 мг) препарата, рекомендованных для лечения аллергического ринита и бронхиальной астмы у детей в течение 18 мес [10, 18—20].

Терапевтический эффект блокатора лейкотриеновых рецепторов оценивался через 14 дней, 1 мес, 6 мес и 1 год по сравнению с исходными данными.

Установлено, что при использовании данного препарата у больных с ПРС наблюдалось уменьшение объема полипозной ткани, что существенно отразилось на состоянии носового дыхания и нашло свое отражение в показателях передней активной риноманометрии, кислотно-щелочного равновесия и концентрации в сыворотке крови LTС₄.

Наиболее выраженный терапевтический эффект лечения наблюдался у больных с полипозом III—IV стадии (табл. 1, 2). Снижение концентрации LTС₄ более интенсивно происходило в течение 1-го месяца.

Через 2 нед у больных с III стадией полипоза концентрация LTС₄ снизилась на 15,4±0,033%, через 1 мес от начала лечения — на 18,7±0,039%, достигнув значений II стадии полипоза. Через 6 мес концентрация лейкотриенов снизилась на 21,1±0,043%, а через 1 год — на 24,4±0,049% от первоначального значения.

Так же, как у больных с меньшей степенью распространенности полипоза, у больных с IV стадией снижение концентрации лейкотриена С₄ наиболее интенсивно происходило в течение 1-го месяца лечения.

Через 2 нед концентрация LTС₄ у больных с IV стадией снизилась на 30,9%, через 1 мес от начала лечения — на 43%, достигнув значений II стадии полипоза. Через 6 мес концентрация лейкотриенов снизилась на 45,5%, а через 1 год — на 46,9% от первоначального значения.

Медленное снижение показателей кислотно-щелочного состояния при полипозе IV стадии свидетельствовало о глубине тканевой гипоксии.

В процессе лечения на фоне снижения концентрации LTС₄ произошло качественное изменение состава взятой для исследования группы: если до лечения большинство (70,1%) больных составляли пациенты с III—IV стадией полипоза полости носа, то через 1 мес большинство (81,6%) больных имели I—II стадию полипоза.

Использование для лечения назальной обструкции полипозного генеза блокатора лейкотриеновых рецепторов позволило у 73,8% больных с III—IV стадией полипоза восстановить адекватность носового дыхания, не прибегая к хирургическому вмешательству, и добиться стабилизации процесса при динамическом наблюдении от 1,5 до 3 лет.

Эффективность использования блокатора лейкотриеновых рецепторов была подтверждена гистологически.

Установлено, что в результате лечения блокатором лейкотриеновых рецепторов как при первичном, так и рецидивирующем полипозе, в том числе и при наличии бронхиальной астмы, исчез экссудативный компонент аллергического воспаления, о чем свидетельствовало отсутствие отека, полнокровия, значительное уменьшение эозинофильной инфильтрации.

Полученные результаты послужили морфологическим обоснованием возможности и эффективности использования минимальных доз блокатора лейкотриеновых рецепторов для фармакологического контроля назальной обструкции у больных ПРС и легли в основу изобретения «Способ лечения и профилактики назальной обструкции у больных полипозным риносинуситом» (патент № 2499597 от 27.11.13).

Ввиду малой эффективности проводимого консервативного лечения в течение 2 мес 26 из 87 (29,9%) больным с ПРС была выполнена эндоназальная эндоскопическая полисинусотомия.

1. Концентрация лейкотриена С₄ в сыворотке крови при ПРС пропорциональна усилению назальной обструкции, в связи с чем LTС₄ может служить маркером аллергического воспаления и эффективности блокатора лейкотриеновых рецепторов при лечении назальной обструкции у больных с ПРС.

2. Динамика морфологических изменений, происходящих в полипозной ткани при использовании блокатора лейкотриеновых рецепторов, является морфологическим обоснованием возможности и эффективности использования препаратов данной фармакологической группы для персонифицированной фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС.

3. Использование блокатора лейкотриеновых рецепторов для фармакологической коррекции назальной обструкции у больных с ПРС позволило у 70,1% больных с полипозом полости носа восстановить адекватность носового дыхания, не прибегая к хирургическому вмешательству, и добиться стабилизации процесса при динамическом наблюдении от 1,5 до 3 лет.

4. Неэффективность проводимого консервативного лечения при хроническом ПРС указывает на необходимость комплексного подхода к лечению данного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.