Грибковое поражение наружного слухового прохода у детей является актуальной проблемой современной клинической медицины. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, подтверждают неуклонный рост грибковых заболеваний наружного слухового прохода как у взрослых пациентов, так и у детей. В патогенезе грибкового воспаления огромное значение придается разнообразным экзогенным и эндогенным факторам, влияющим на возникновение грибковой инфекции.

Возбудителями микозов наружного слухового прохода являются микроскопические грибы (микромицеты). В природе на сегодняшний день идентифицировано более 100 тыс. видов грибов. Однако патогенными для человека являются около 500 видов микромицетов. При определенных условиях сапрофитные грибы, попадая в организм человека, активизируются и обретают патогенные свойства [1].

К неспецифическим факторам антифунгальной защиты кожных покровов относят их целостность и нормальное функционирование, что является основным препятствием для адгезии и колонизации гриба. Многослойное строение эпителия кожи с наличием постоянно обновляющегося рогового слоя обеспечивает механическое освобождение кожного покрова от потенциальных возбудителей инфекции. К барьерным свойствам кожи также относят кислый характер среды, обладающий антифунгальной и антимикробной защитой [2]. Однако непогибшие грибы под воздействием микробиоцидных факторов неспецифической защиты кожи могут оставаться на покровных тканях организма, используя при этом в качестве питательной среды отмирающие клетки тканей и продукты кожных желез, что является дополнительным фактором для возникновения микогенного носительства, а при нарушении целостности кожного покрова приводит к возникновению грибкового заболевания [3]. Наиболее распространенной причиной возникновения наружного грибкового отита у детей является злоупотребление гигиеной наружного слухового прохода при использовании ватных гигиенических палочек ребенком или его родителями. При проведении туалета наружного слухового прохода возможно повреждение кожного покрова. Удаление ушной серы приводит к нарушению основного фактора защиты кожи от проникновения инфекции [4]. Образующийся при травме серозный экссудат, в состав которого входят углеводы, белки, минеральные соли, является хорошей питательной средой для роста и колонизации грибковой инфекции [5].

К дополнительным факторам возникновения грибкового наружного отита можно отнести плавание в водоемах, использование наушников, ношение слухового аппарата с ушными вкладышами [6]. Распространенность грибкового наружного отита также зависит от климатических факторов. Наиболее часто данное заболевание встречается в странах с жарким и влажным климатом [7, 8].

К эндогенным факторам возникновения наружного грибкового отита относят и различные соматические заболевания, оказывающие влияние на снижение общей и местной реактивности организма. Немаловажным патогенетическим фактором в возникновении наружного грибкового отита могут явиться длительно проводимое лечение антибиотиками или кортикостероидная терапия. Использование цитостатиков, а также применение метода лучевой терапии приводят к нарушению общей и местной резистентности организма, открывая дополнительные возможности для активации патогенной и условно-патогенной грибковой биоты. Длительная терапия с использованием данных препаратов и методов лечения оказывает воздействие на микробиоценоз, вызывая подавление как патогенной, так и нормальной микрофлоры, что является дополнительным условием для активации грибковой инфекции. Нарушение углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом также является благоприятным условием для развития и размножения микромицетов [1, 9].

На распространение грибковой инфекции особое влияние оказывает адаптационный механизм устойчивости грибов к внешним воздействиям среды: повышению и понижению температуры, приспособление к аэробным и анаэробным условиям [3].

Распространенность наружного грибкового отита на планете варьируется в различных географических зонах и составляет от 9 до 50% среди воспалительной патологии наружного слухового прохода [7]. По данным отечественных исследователей В.Р. Чистяковой, И.В. Наумовой, доля грибкового поражения наружного слухового прохода среди наружных отитов у детей составляет 26,4% [10].

Основными возбудителями наружного грибкового отита у детей являются плесневые грибы рода Aspergillus, а также дрожжеподобные грибы рода Candida [10].

Разнообразность видового состава грибов, вызывающих воспаление наружного слухового прохода, вариабельность жалоб и клинических проявлений заболевания, сложности проведения ранней диагностики являются основными причинами как поздней постановки диагноза, так и низкой эффективности проводимой терапии.

Цель работы — повышение эффективности диагностики и лечения грибкового наружного отита у детей.

В исследование были включены 130 больных детей с диагнозом наружный отит — 71 мальчик и 59 девочек в возрасте от 4 мес до 17 лет. Длительность заболевания на момент обращения составила от 6 дней до 4 мес. Исследование выполнено с 2015 по 2017 г. на базе НИКИО им. Л.И. Свержевского в лор-отделении ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Диагностика детей была основана на проведении клинического обследования, осмотра лор-органов с применением отомикроскопии, микробиологического исследования (микологического и бактериологического).

Для проведения отбора микробиологического материала из ушей на бактериологические и микологические исследования мы использовали атиковый зонд. Отбор патологического отделяемого проводили из разных отделов наружного слухового прохода под контролем увеличивающей оптики. Патологический материал помещали между двумя обезжиренными стерильными предметными стеклами для дальнейшего проведения микроскопии нативных и окрашенных препаратов с использованием световой и люминесцентной микроскопии. В качестве просветляющих растворов применяли раствор метиленового синего, а также калькофлюор белый. На основании данных результатов определяли род гриба.

Данный метод исследования позволил нам в течение 1-х суток установить характер воспаления, что и явилось основным показателем для начала проведения специфической местной терапии у пациентов с грибковым поражением наружного слухового прохода.

Культуральные исследования выполнялись с использованием жидких и твердых питательных сред (Сабуро, Чапека) с последующим подсчетом колоний. Видовую идентификацию дрожжеподобных грибов проводили с помощью тест-системы АPI 20 («bioMérieux», Франция), плесневых грибов — по протоколу MI 38.

При проведении анализа результатов комплексного обследования 130 детей с клиническими признаками наружного отита грибковое воспаление было диагностировано у 17 (13,0%) детей. При выполнении микроскопии у данной группы больных выявлены грибы рода Aspergillus, Candida и Geotrichum. При проведении культуральных методов исследования патологического материала на элективных средах у 11 детей отмечали рост плесневых грибов Aspergillus niger, у 3 детей — Candida albicans, у 2 детей — Candida parapsilosis. Рост диморфных грибов Geotrichum capitatum нами выявлен у одного ребенка. У 113 (86,9%) детей при проведении микробиологического исследования выделены бактериальные штаммы. У 85 (65,3%) детей выявлен рост штамма Pseudomonas aeruginosa, у 21 (16,1%) — рост Staphylococcus aureus, у 6 (4,6%) — Staphylococcus epidermidis и у 1 (0,7%) ребенка — высев Escherichia coli.

У детей с грибковым поражением наружного слухового прохода и их родителей нами выявлены следующие жалобы: выделения из уха отмечались у всех 17 пациентов, зуд в ухе — у 14 детей, боль в ухе — у 3 детей, заложенность ушей — у 14 детей. Родители 2 детей в возрасте 4 и 11 мес жизни, у которых был выявлен рост Aspergillus niger, отмечали беспокойство ребенка и выделения из ушей.

При сборе анамнеза установлены факторы, предрасполагающие к возникновению грибкового воспаления. Частый туалет ушей с использованием гигиенических ватных палочек выявлен у 9 детей, купание в бассейне и море — у 4, постоянное ношение слуховых аппаратов с ушными вкладышами — у 2 детей. У 2 детей предрасполагающих факторов выявить не удалось.

У всех 17 (13,0%) детей с грибковым поражением наружного слухового прохода клиническая картина была представлена казеозно-некротическими массами в просвете слухового прохода, инфильтрацией кожи наружного слухового прохода, а также явлениями мирингита. Беловато-черные казеозные массы, напоминающие промокшую газету, выявлены у 11 детей с аспергиллезным воспалением (13 ушей), у 5 детей с кандидозным воспалением (6 ушей) отделяемое носило беловато-желтый характер, а у одного ребенка с ростом гриба Geotrichum capitatum — определялось плотное по консистенции отделяемое желтовато-серого цвета.

Полученные результаты микологического исследования нами учитывались при назначении местной противогрибковой терапии. У 11 детей с аспергиллезным отомикозом и у 1 ребенка с грибковым воспалением, возбудителем которого являлся гриб Geotrichum capitatum, для проведения местной противогрибковой терапии нами использовался 1% раствор нафтифина.

Препарат нафтифин гидрохлорид — N-метил-N-3-(3-фенил-2-пропенил)-1-нафталинметанамин — противогрибковый препарат из группы аллиламинов. Действие препарата основывается на подавлении активности фермента эпоксидазы сквалена, ответственного за одну из стадий биосинтеза эргостерина. Из-за нехватки эргостерина происходит нарушение формирования клеточной мембраны гриба, что проявляется как фунгистатический эффект препарата. Кроме того, по отношению к плесневым грибам производные аллиламина обладают и фунгицидным эффектом. К достоинству препарата относятся противовоспалительный эффект и длительно сохраняющиеся эффективные концентрации на коже [11]. Данный препарат нами применялся как для проведения туалета уха, так и для проведения аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 15 мин. Продолжительность курса лечения составила 1 мес.

У 5 детей с ростом дрожжеподобных грибов рода Candida мы использовали 1% раствор клотримазола. Выбор данного препарата для проведения местной противогрибковой терапии у пациентов с кандидозным воспалением наружного слухового прохода основан на высокой специфичности препарата клотримазола к широкому спектру грибов рода Candida. Препарат клотримазол — 1-[(2-хлорфенил)дифенилметил]-1H-имидазол — противогрибковый препарат из группы азолов. Клотримазол препятствует синтезу эргостерина за счет действия на фермент 14α-деметилазу ланостерина, вызывая лизис клетки гриба. Эффект препарата преимущественно фунгистатический [11].

1% раствор клотримазола нами использовался для проведения туалета уха и выполнения аппликаций на турундах кратностью 2 раза в сутки с экспозицией до 10 мин. Продолжительность курса лечения составила 1 мес.

В результате терапии 17 детей с грибковым наружным отитом излечение было достигнуто у всех пациентов. При детальной оценке эффективности проведенной противогрибковой терапии мы отмечали, что к 14-му дню лечения при выполнении отомикроскопии у всех детей с грибковым поражением наружного слухового прохода наблюдалось отсутствие грибковых масс в просвете слухового прохода. Однако при этом отмечалось сохранение незначительных реактивных явлений со стороны кожи наружного слухового прохода. После окончания курса лечения клинических признаков заболевания не отмечалось. При выполнении повторных микологических исследований роста грибковой биоты не выявлено. Проводимая противогрибковая терапия была эффективна во всех случаях и не зависела от давности заболевания. Побочных эффектов от проводимого лечения нами не зарегистрировано. Катамнестический период наблюдения за пациентами составил от 3 мес до 2 лет. За данный период наблюдения рецидив заболевания установлен у одного ребенка с постоянным ношением слуховых аппаратов. Данному ребенку был проведен повторный курс местной специфической противогрибковой терапии. Результаты проведенного повторного лечения были эффективны.

На основании проведенного клинико-лабораторного исследования установлено, что у детей с воспалительными заболеваниями наружного уха грибковый характер воспаления был выявлен в 13% случаев, что определяет важность проведения микологической диагностики у детей с наружным отитом.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения грибкового поражения наружного слухового прохода у детей включал в себя проведение отомикроскопии, культурального бактериологического и микологического исследования, а также выполнения метода микроскопии нативных и окрашенных препаратов, отобранных из пораженного слухового прохода. Комплексный подход к диагностике грибкового наружного отита у детей позволил на ранних этапах диагностировать грибковый характер воспаления и выбрать алгоритм для проведения специфической противогрибковой терапии с использованием топических препаратов: 1% раствора нафтифина и 1% раствора клотримазола.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Крюков А.И. — е-mail: nikio@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-0149-0676

Кунельская Н.Л. — е-mail: nlkun@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1001-2609

Кунельская В.Я. — е-mail: mycolog@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5640-6833

Ивойлов А.Ю. — е-mail: 14lor@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6370-6068

Шадрин Г.Б. — е-mail: mycolog@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3559-5302

Мачулин А.И. — е-mail: machoalex@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0118-5487

Автор, ответственный за переписку: Мачулин А.И. — е-mail: machoalex@mail.ru