Проблема расстройств дыхания во время сна, в частности синдрома детского обструктивного апноэ сна (СДОАС), остается малоизвестной для многих оториноларингологов, несмотря на высокую распространенность и клиническую значимость этого состояния. В экономически развитых странах в настоящее время распространенность этого состояния в детском возрасте составляет 1,2—5,7% [1, 2]. Одним из кардинальных диагностических критериев СДОАС является ночной храп [3]. Храп рассматривается как маркер своеобразной дефектности воздухопроводящих путей, при которой воздушный поток теряет свое ламинарное течение и, завихряясь, колеблет упругие структуры глотки.
Основным фактором развития храпа и СДОАС является уменьшение диаметра верхних дыхательных путей из-за патологии лор-органов. Выделяют три уровня обструкции верхних дыхательных путей: полость носа и носоглотка (аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, врожденная атрезия или узость хоан, полипы, кисты и опухоли полости носа и носоглотки, анатомически узкая носоглотка); ротоглотка (гипертрофия и гипотония мягкого нёба и язычка, небных дужек, гипертрофия небных миндалин, анатомически узкая ротоглотка); гортаноглотка (кисты, недоразвитие надгортанника, гипертрофия язычной миндалины, птоз боковых стенок глотки, опухоли гортаноглотки). Гипертрофированные небные и глоточные миндалины уменьшают просвет верхних дыхательных путей, создают препятствие на пути прохождения воздушной струи, вынуждая ребенка дышать через рот.
После засыпания мышцы мягкого нёба и стенок глотки постепенно расслабляются, возникающее при этом турбулентное движение воздушной струи при наличии препятствия на пути ее прохождения вызывает вибрацию мягкого нёба, сопровождающуюся характерным звуком храпа [4]. Дальнейшее углубление сна и еще большее снижение мышечного тонуса в определенный момент приводят к полному спадению стенок глотки и развитию эпизода обструкции.
Сохраняющиеся годами множественные апноэ во время сна у ребенка приводят к резкому ухудшению качества сна, гиперактивности, агрессивности, неусидчивости, нарушению внимания и, как следствие, к плохой академической успеваемости [5]. У детей с патологией длыхания во сне и назофарингеальной обструкцией формируется аденоидный тип лица, который обусловливает формирование узких дыхательных путей на уровне глотки, что ведет к существенному увеличению риска развития апноэ сна и во взрослом состоянии.
Методы коррекции СДОАС разнообразны и зависят от причины и степени тяжести заболевания. Одним из важнейших хирургических аспектов лечения этого синдрома у детей с патологией лимфоглоточного кольца является устранение анатомических дефектов ротоглотки и носоглотки: аденотомия, аденотонзиллотомия, аденотонзиллэктомия. В международных стандартах аденотонзиллэктомия определяется как метод лечения первой линии детей с СДОАС [6]. Кроме того, абсолютным показанием к ее проведению является гипертрофия небных миндалин и аденоидных вегетаций IV степени у детей с СДОАС [7].
Исследования эффективности оперативной коррекции в области лимфоглоточного кольца при СДОАС представлены в отечественной медицинской литературе весьма скудно, при этом описываются только методики хирургического лечения — без оценки сомнологического статуса или же приводятся отдельные клинические случаи, при которых проводилось исследование сна [8—10].
Поэтому мы сочли необходимым поделиться опытом ведения детей с патологией лимфоглоточного кольца и жалобами на остановки дыхания во сне, включающим не только клиническую оценку состояния пациентов, но и проведение объективного исследования сна до операции и по возможности послеоперационную оценку изменений дыхания во время сна.
Цель исследования — изучить клинические и полиграфические особенности сна детей с патологией лимфоглоточного кольца и СДОАС.
Материал и методы
Исследование проводилось в отделе лор-патологии детского возраста ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ на базе ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского и отделения медицины сна УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Были обследованы 104 пациента с патологией лимфоглоточного кольца в сочетании с жалобами на наличие остановок дыхания во сне: 67 мальчиков и 37 девочек в возрасте от 2 до 15 лет.
У всех пациентов был проведен сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Оториноларингологический осмотр включал в себя проведение передней и задней риноскопии, фарингоскопии, а также эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, эндоскопическую трансоральную эпифарингоскопию. Эндоскопическое исследование носоглотки позволяет оценить размер глоточной миндалины, наличие патологического отделяемого, взаимоотношение с глоточными устьями слуховых труб и предлежанием к хоанам. Фарингоскопия включала в себя определение размера небных миндалин. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Б.С. Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на 3 части. Увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает 2/3 промежутка, это гипертрофия II степени; если миндалина доходит до язычка, это гипертрофия III степени.
Всем пациентам проводили мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию в домашних условиях в течение ночи с помощью прибора Wrist Pulse Oximeter MD300W (Германия). Анализировали следующие параметры: среднюю сатурацию (насыщение) гемоглобина крови кислородом (срSpO2); минимальный уровень сатурации (минSpO2); индекс десатурации — ИД (количество эпизодов десатурации за 1 ч исследования). За критерий десатурации принималось уменьшение уровня сатурации на 3% от базового значения.
У части пациентов (у 16 человек, 11 мальчиков и 5 девочек, средний возраст 6,1±3,7 года) было проведено ночное полисомнографическое исследование в условиях стационара с регистрацией показателей по стандартам Американской академии медицины сна (AASM, 2007—2012). В течение ночи производилась регистрация 6-канальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы мышц подбородка (ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ) во II отведении, дыхательного потока воздуха, сатурации крови, дыхательных движений грудной и брюшной стенок, шума дыхания и положения тела в постели.
Статистический анализ полученных показателей проводили с использованием непараметрического метода сравнения (теста ANOVA Краскела—Уоллиса, парного теста Уилкоксона). За критерий достоверности отличий принималось значение p<0,05.
Результаты и обсуждение
Поводом для обращения к врачу у родителей пациентов стали жалобы на затрудненное носовое дыхание, эпизоды остановок дыхания во время ночного сна и регулярный храп, значительное ухудшение качества сна. Дети часто просыпались с ощущением удушья, сон становился беспокойным и неосвежающим, повышалась раздражительность, ухудшались настроение и память. У этих детей отмечались дневная гиперактивность и ухудшение внимания, что обусловливало школьную дезадаптацию. Все это является причиной включения детей в исследуемую группу. Частота жалоб детей на нарушения сна и дневного бодрствования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинические проявления у детей с патологией лимфоглоточного кольца и СДОАС
| № | Жалобы | Число пациентов, абс. (%) |
| 1 | Храп | 104 (100) |
| 2 | Замеченные остановки дыхания во сне | 104 (100) |
| 3 | Сон с открытым ртом | 104 (100) |
| 4 | Высокая двигательная активность во сне | 82 (78,8) |
| 5 | Неусидчивость/невнимательность | 85 (81,7) |
| 6 | Избыточная двигательная активность в дневное время | 87 (83,6) |
| 7 | Необычные позы, принимаемые во время сна | 90 (86,5) |
| 8 | Ночной энурез | 15 (14,4) |
Наиболее частыми клиническими проявлениями у детей с патологией лимфоглоточного кольца и жалобами на задержки дыхания во сне оказались сон с открытым ртом и необычные позы, принимаемые во время сна. Среди этих поз наиболее характерной является запрокидывание головы назад в положении на спине.
При передней риноскопии у детей выявлялся отек слизистой оболочки полости носа. Слизистая оболочка нижних носовых раковин была отечна, цианотична. Эндоскопическое исследование носоглотки выявило у 5 (5%) детей аденоиды II степени, у 94 (90%) детей — аденоиды III степени. У 51 (49%) ребенка отмечалась гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит (токсико-аллергическая форма — ТАФ1) наблюдался у 7 (6,7%) пациентов.
Особенности сна
На основании данных ночного полисомнографического исследования и/или ночной пульсоксиметрии были выделены следующие группы пациентов в зависимости от наличия и выраженности расстройств дыхания во сне: без нарушений дыхания во сне — 46 (44%) пациентов, с СДОАС легкой степени тяжести — 45 (43%) пациентов, с СДОАС средней степени — 8 (8%) пациентов, с СДОАС тяжелой степени — 5 (5%) пациентов. Далее было проведено сравнение показателей сна, полученных в результате проведения ночной полисомнографии (табл. 2).
Таблица 2. Особенности структуры сна в зависимости от степени тяжести СДОАС
| Отсутствуют нарушения дыхания во время сна | Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Общее время сна, мин | 398,0±21,2 | 391,3±66,8 | 452,8±77,0 | 416,1±46,6 |
| Время засыпания, мин | 8,5±11,22 | 62,6±71,31 | 3,4±5,9 | 40,9±36,8 |
| Время бодрствования, мин | 34,5±1,4 | 47,3±49,9 | 26,0±22,7 | 91,0±75,3 |
| Число пробуждений | 18,0±2,8 | 21,1±2,9 | 23,0±1,4 | 13,5±10,6 |
| Эффективность сна, % | 90,1±1,62 | 78,0±16,11 | 91,8±6,4 | 77,6±5,8 |
| Представленность 1-й стадии сна | 1,8±0,12 | 2,6±1,91 | 2,0±2,6 | 1,5±0,8 |
| Представленность 2-й стадии сна | 48,8±0,9 | 54,7±14,7 | 57,4±14,3 | 56,5±6,9 |
| Представленность 3-й стадии сна | 28,2±5,7 | 26,6±8,1 | 25,0±3,7 | 33,3±0,2 |
| Представленность фазы быстрого сна | 17,0±1,13 | 16,1±9,9 | 15,2±8,6 | 8,8±7,9 |
Примечание. Верхними индексами обозначено наличие достоверных отличий.
Достоверные разтличия показателей сна были обнаружены только в группах детей с отсутствием расстройств дыхания во сне и СДОАС легкой степени. При СДОАС средней и тяжелой степени отмечалось увеличение времени засыпания, уменьшение эффективности сна и увеличение представленности 1-й стадии сна. Эти изменения свидетельствуют об ухудшении качества сна у детей с расстройствами дыхания во сне.
В педиатрической практике важно подчеркнуть целесообразность выполнения одномоментного удаления гипертрофированных небных миндалин и лимфоидной ткани носоглотки для коррекции патологии лимфоглоточного кольца при СДОАС. Аденотонзиллотомия была произведена 51 (49%) пациенту с сочетанной гипертрофией небных и глоточной миндалин II—III степени, аденотомия — 49 (47%) пациентам с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки.
Критерием успешности хирургического лечения считали прекращение храпа и исчезновение замечаемых родителями остановок дыхания во время сна. Таких пациентов оказалось 100 (96,2%). В ряде случаев нами была осуществлена оценка эффективности проведенного лечения методом ночной пульсоксиметрии. Несмотря на небольшое количество наблюдений, все показатели изменились достоверно (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей ночной пульсоксиметрии после оперативного лечения
| Показатель | До лечения | После лечения | Уровень достоверности |
| Индекс десатурации, эпизодов/ч | 8,6±8,6 | 0,65±0,4 | p=0,017 |
| Средняя сатурация, % | 93,9±1,4 | 95,9±0,6 | p=0,027 |
| Минимальная сатурация, % | 74,4±7,5 | 81,5±6,5 | p=0,027 |
Таким образом, хирургическое вмешательство у детей с патологией лимфоглоточного кольца и жалобами на остановки дыхания во сне сопровождается клинически выраженным эффектом, что подтверждается и статистически достоверным изменением показателей ночного полиграфического исследования (пульсоксиметрии).
Наши данные согласуются с результатами зарубежных и отечественных исследований, где эффективность хирургического вмешательства оценивается более чем в 80% в зависимости от степени тяжести СДОАС [9, 11—13], и с рекомендациями Американской академии медицины сна, где аденотонзиллотомия и аденотонзиллэктомия названы методами выбора для лечения таких пациентов.
Полученные в нашем исследовании значения эффективности хирургического лечения пациентов с СДОАС превосходят приведенные другими авторами. Это может быть обусловлено особенностями оценки эффективности лечения. В нашей работе за критерий достаточной эффективности принимается исчезновение основных жалоб, приводящих родителей с ребенком на прием к оториноларингологу. В исследованиях зарубежных авторов всем пациентам проводили ночное полисомнографическое исследование, причем критерием эффективности служит либо уменьшение индекса дыхательных расстройств на 50% и более, либо же уменьшение этого показателя до нормального уровня (менее 21 эпизода в час). Мы не имели возможности проводить оценку ночного сна всем оперированным пациентам, возможно, что в ряде случаев данные объективного исследования сна разошлись бы с субъективным ощущением родителей, показав меньшие значения эффективности. Это свидетельствует о необходимости более широкого внедрения полиграфических методик в практику оториноларингологов, наблюдающих детей с патологией лимфоглоточного кольца.
Выводы
1. Наличие жалоб на остановки дыхания во сне у детей с патологией лимфоглоточного кольца является основанием для проведения хирургического лечения, поскольку такие жалобы сопровождаются разнообразными нарушениями сна и бодрствования.
2. В зависимости от типа распределения гипертрофированной лимфоидной ткани планируется хирургическое лечение в объеме аденотомии или же аденотонзиллотомии и аденотонзиллэктомии.
3. Эффективность хирургического лечения пациентов с СДОАС, обусловленным патологией лимфоглоточного кольца, при оценке клиническими методами является очень высокой и приближается к 100%.
4. Для контроля эффективности лечения требуется оценивать дыхание у детей во время сна полиграфическими методами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.