В настоящее время рецидивирующий острый средний отит (РОСО) является чрезвычайно актуальной и социально значимой проблемой в детской оториноларингологии. Повторные эпизоды острого среднего отита становятся причиной нарушения и снижения слуховой функции, могут приводить к развитию стойкой перфорации барабанной перепонки, хронического воспаления слизистой оболочки барабанной полости, формированию холестеатомы, рубцовым изменениям, что может привести к ухудшению восприятия речи, задержке речевого развития и трудностям социализации ребенка [1].
Под РОСО подразумевают как минимум 3 и более отдельных эпизода острого среднего отита за период 6 мес или 4 и более эпизода за период 12 мес [2—4].
На первом году жизни почти у 60% детей хотя бы один раз наблюдается средний отит, а у 20% отмечается 2—3 повторных эпизода заболевания [5]. Частота заболеваемости рецидивирующим острым средним отитом колеблется в пределах 5—30% и не имеет тенденции к снижению [2, 3].
Однако, несмотря на высокую частоту и постоянный рост случаев заболевания, до сих пор остаются до конца не решенными вопросы консервативного и хирургического лечения пациентов, а также профилактики развития повторных эпизодов отита у детей, в то время как правильно подобранная терапия позволит значительно снизить риски развития социально значимых последствий.
Наиболее распространенными возбудителями РОСО являются Streptococcus pneumoniae (до 50% случаев) и Haemophilus influenzae (нетипируемая) (до 45% случаев), от 3—10% случаев вызваны Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes. На долю Staphylococcus aureus приходится 1—5% наблюдений [6, 7]. Однако достоверно этиологию конкретного эпизода РОСО можно установить только при проведении миринготомии с последующей аспирацией экссудата из барабанной полости и проведением микробиологического исследования [6].
Согласно исследованиям, проведенным в НЦЗД РАМН в 2011—2012 гг., наиболее часто в экссудате из среднего уха выявлялись следующие серотипы пневмококка: 19F, 3, 14, 23F, 6B, 19A [8]. Из-за значительного разнообразия серотипов пневмококковые инфекции развиваются у пациентов разного возраста, но их наибольшую частоту отмечают среди детей в возрасте до 2 лет [9, 10].
Как показывают исследования B. Zielnik-Jurkiewicz и M. Kolczyńska [10], у детей с рецидивирующими средними отитами старше 2 лет отмечается увеличение числа отитов, вызванных M. catarrhalis.
Кроме того, у детей с РОСО в качестве возбудителя часто выявляются ассоциации микроорганизмов: Streptococcus pneumonia и Haemophilus influenza [11, 12].
Появления β-лактамазопродуцирующих штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, а также антибиотикорезистентных штаммов Streptococcus pneumonia следует ожидать среди пациентов, недавно принимавших антибиотики [4].
При исследовании отделяемого из носоглотки у детей с рецидивирующими отитами методом спектрофотометрии S. Torretta и соавт. [13] обнаружили наличие биопленок в 41,4% случаев — по сравнению с 29,3% случаев в контрольной группе. В составе биопленок в 52% случаев выявлена H. influenzae, в 26,1% — S. pneumoniae и в 8,7% — M. catharralis.
Одним из основных патогенетических факторов развития РОСО у детей является нарушение проходимости слуховой трубы, что может быть связано с ее механической обструкцией либо с функциональной недостаточностью [14]. Проникновение инфекции в барабанную полость также может произойти через поврежденную барабанную перепонку и гематогенным путем (при сепсисе, скарлатине, кори и туберкулезе) [15].
Возрастные анатомические особенности детей также значительно облегчают проникновение инфекции из носоглотки в барабанную полость. Слуховая труба в детском возрасте короткая и широкая, без изгибов, горизонтально расположенная по отношению к носоглотке [3].
Механическое нарушение проходимости слуховой трубы может происходить за счет аденоидных вегетаций, гиперплазии трубных миндалин и трубных валиков, наличия новообразований в носоглотке, гипертрофии задних отделов нижней и средней носовых раковин, искривлений перегородки носа, рубцовых изменений посттравматического характера, дисфункции мышц мягкого нёба [16].
Кроме того, предрасполагающим фактором проникновения инфекции в барабанную полость является нарушение вентиляции среднего уха, которая в норме происходит при каждом акте глотания благодаря работе m. tensor velum palatinum. Плохая аэрация приводит к снижению парциального давления кислорода, в результате этого снижается бактерицидная активность полиморфноядерных клеток. Плохое очищение приводит к размножению не только аэробных, но и анаэробных бактерий в среднем ухе [14].
Лечение детей с рецидивирующими отитами должно быть комплексным и направлено не только на ликвидацию текущего обострения, но и на профилактику рецидивов заболевания.
На современном этапе наиболее актуальной является проблема рационального назначения антибиотиков у детей с РОСО.
Основными задачами антибактериальной терапии являются элиминация возбудителя из полости среднего уха, предупреждение развития осложнений, а также предотвращение хронизации процесса.
Стартовая терапия при РОСО должна начинаться с назначения амоксициллина/клавуланата в высоких дозах — из расчета 90 мг/кг в сутки по амоксициллину и 6,4 мг/кг в сутки по клавуланату, разделенных на 2 приема [17, 18].
Помимо этого, возможно назначение цефуроксима аксетила из расчета 30 мг/кг в сутки, разделенных на 2 приема, либо цефтриаксона из расчета 50—80 мг/кг в сутки парентерально [12, 18].
Необходимо учитывать, что эффективность цефуроксима против основных бактериальных возбудителей несколько уступает эффективности амоксициллина: чувствительность S. pneumoniae к цефуроксиму составляет 80%, а к амоксициллину — 92% [19].
При неэффективности стартового антибиотика либо при отрицательной динамике через 48—72 ч показана смена препарата. Рекомендовано сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30—40 мг/кг/сут. При выявлении реакции гиперчувствительности замедленного типа на пенициллины в анамнезе рекомендовано назначение цефтриаксона внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг/сут или цефуроксима аксетила внутрь в дозе 30 мг/кг/сут [18].
При РОСО, особенно для детей до 2-летнего возраста, продолжительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10 дней [2, 6, 12, 18, 20]. Симптоматическая терапия должна быть направлена на устранение ушной боли. Препаратами выбора являются: парацетамол 10—15 мг/кг на 1 прием, при необходимости можно принимать каждые 4—6 ч, но не более 4 раз в течение 24 ч, и ибупрофен 8—10 мг/кг на 1 прием с интервалом не менее 6 ч. Терапия ибупрофеном уменьшает ушную боль в течение 48 ч и является высокоэффективной [21].
Местное лечение в полости среднего уха определяется стадией заболевания. При отсутствии перфорации барабанной перепонки и выраженном болевом синдроме целесообразным является назначение комбинированного препарата, содержащего лидокаин и феназон, детям с 1 года — комбинированного препарата, содержащего лидокаин, полимиксин В, неомицин [22]. При перфорации барабанной перепонки необходимо обеспечить отток гнойного отделяемого из полости среднего уха. С этой целью проводят промывание наружного слухового прохода стерильным и теплым физиологическим раствором. Из антибактериальных ушных капель назначают препарат, который в своем составе содержит природный бактерицидный антибиотик рифамицин [1, 5].
Использование деконгестантов при РОСО необходимо для восстановления проходимости слуховой трубы и уменьшения выраженности отека слизистой оболочки полости носа [5, 23]. У детей в возрасте до 1 года применяют оксиметазолин 0,01%, с 1 года до 6 лет — оксиметазолин 0,025%, старше 6 лет — оксиметазолин 0,05%, детям с 2-летнего возраста назначают ксилометазолин 0,05%, старше 3 лет — тетризолин 0,05%. При длительном приеме эти препараты могут вызывать развитие медикаментозного ринита, поэтому их применение не должно превышать 5—7 дней [5].
Интраназальные глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным действием, способствуют устранению назальной обструкции и восстановлению функции слуховой трубы. Детям с 2-летнего возраста рекомендуют назначать мометазон 50 мкг и флутиказон фуроат 27,5 мкг [24].
В отечественных публикациях особое внимание отводится назначению секретолитической терапии. Препараты данной группы улучшают дренажную функцию слуховой трубы и облегчают отхождение патологического содержимого из барабанной полости. Назначают муколитические препараты на основе N-ацетилцистеина: карбоцистеин детям с 2-летнего возраста. К побочным эффектам данной группы препаратов следует отнести бронхоспазм и расстройство желудочно-кишечного тракта [1, 5, 25].
При тяжелом течении РОСО для дренирования полостей среднего уха, купирования высокой лихорадки и болевого синдрома, а также с целью предотвращения уплотнения экссудата с развитием адгезии в среднем ухе детям необходимо выполнение тимпаноцентеза. Показаниями к данной манипуляции являются: тяжелое течение заболевания (интоксикация, высокая температура тела — 39°C и выше в течение последних 48 ч, выраженная оталгия в течение 48 ч и более), выбухание барабанной перепонки, спонтанная перфорация барабанной перепонки с формированием недостаточного оттока, отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии с целью идентификации возбудителя, осложненное течение РОСО (мастоидит, лабиринтит, парез лицевого нерва) [3, 5, 6].
В настоящее время для повышения эффективности и безопасности, а также для лучшей визуализации барабанной перепонки все чаще выполняют эндоскопическую миринготомию. По сравнению с операционным микроскопом ригидная оптика, несмотря на меньший уровень освещенности и увеличения, позволяет трансканально осуществить обзор барабанной перепонки под небольшим углом, что даже удобнее при выполнении миринготомии. Недостатками метода являются трудности выполнения данной процедуры при наличии у пациента узкого слухового прохода и невозможность выполнения процедуры под местной анестезией у детей раннего возраста в связи с риском травмирования слухового прохода при двигательной активности пациента [26].
Адекватная антибактериальная терапия, а также своевременное выполнение тимпаноцентеза позволяют во многих случаях избежать возникновения ранних рецидивов среднего отита [5, 6].
Недостатком тимпаноцентеза является невозможность длительного дренирования барабанной полости и восстановления проходимости слуховой трубы [5].
Детям с РОСО для обеспечения постоянного дренирования барабанной полости производят шунтирование барабанных полостей с помощью тимпаностомической трубки [3, 6, 27]. В США шунтирование барабанных полостей является одной из наиболее часто выполняемых хирургических манипуляций у детей с РОСО [18].
Установку вентиляционных трубок целесообразно производить на срок от 3 до 6 мес, при более длительном носительстве тимпаностомы повышается риск развития отореи, тимпаносклероза, а также холестеатомы вследствие заворачивания краев перфорации внутрь барабанной полости и врастания в нее эпидермиса.
Основным недостатком метода является вероятность самопроизвольного выпадения трубки, в таких случаях может потребоваться повторное шунтирование. Кроме того, возможно смещение вентиляционной трубки в барабанную полость с последующей травмой слуховых косточек [27]. Также рекомендуется избегать шунтирования барабанных полостей у тех детей с РОСО, у которых отсутствует экссудат в барабанной полости на момент осмотра и отбора кандидатов на данное вмешательство [18, 27].
У детей с рецидивирующими отитами при введении тимпаностомических трубок отмечается уменьшение числа эпизодов острых средних отитов, сокращается длительность присутствия экссудата в барабанной полости и впоследствии улучшается слух [4].
Лазерная миринготомия является хорошей альтернативой шунтированию барабанных полостей, так как обеспечивает дренирование барабанной полости на срок 1—4 нед. Недостатком данного метода является невозможность его выполнения под местной анестезией [6].
Обязательным условием успешного лечения детей с РОСО является санация верхних дыхательных путей: аденотомия и тонзиллотомия. Это прежде всего связано с тем, что гипертрофия глоточной миндалины может приводить к обструкции носоглотки, механическим нарушениям проходимости слуховой трубы, а также препятствовать вентиляции среднего уха. Кроме того, бактериальная инфекция носоглотки является одним из этиопатогенетических факторов патологии слуховой трубы и среднего уха.
В последнее время для повышения качества и эффективности операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с использованием эндоскопической техники, что позволяет более тщательно удалить лимфоидную ткань из носоглотки, а также откорректировать сопутствующую патологию окружающих структур: гипертрофированные трубные валики, задние концы носовых раковин, боковые валики глотки [28—30].
Согласно результатам рандомизированных исследований, аденотомию необходимо проводить с целью профилактики развития повторных эпизодов отита у детей. Данное оперативное вмешательство особенно эффективно у детей старше 2 лет [31].
Ретроспективный анализ показывает, что проведение аденотомии и шунтирования барабанных полостей существенно снижает необходимость повторных госпитализаций и выполнения повторного шунтирования у детей [30]. Тонзиллэктомия не рекомендуется в качестве хирургического лечения детей с РОСО в связи с отсутствием существенных преимуществ по сравнению с аденотомией и высоким риском данного оперативного вмешательства [32].
Особое внимание в современной литературе уделяется вопросам профилактики возникновения РОСО. Одним из способов является антибиотикопрофилактика. Чаще всего назначают амоксициллин, половину суточной дозы 1 раз в день в течение 1 мес. Данный метод не рекомендуется использовать у детей с РОСО в связи с высоким риском возникновения резистентных штаммов, аллергических реакций и расстройств функций желудочно-кишечного тракта [3].
В настоящее время для предупреждения развития рецидивирующих отитов у детей, а также с целью уменьшения назофарингеального носительства пневмококка и гемофильной палочки разработаны соответствующие вакцины [9, 33].
Детям в возрасте с 2 мес до 2 лет показана вакцинация конъюгированными вакцинами: 7-валентной пневмококковой конъюгированной полисахаридной вакциной, а также 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной. Вакцинация от пневмококка предотвращает возникновение отитов, вызванных вакцинными серотипами, в 57% случаев [9]. Необходимость применения тимпаностомии у вакцинированных детей снизилась на 24—39% [34].
В состав 13-валентной пневмококкововой конъюгированной вакцины вошли все серотипы 7-валентной вакцины, а также серотип 19А, что очень важно, учитывая его возрастающую роль в развитии инвазивных пневмококковых инфекций и увеличение антибиотикорезистентности [9].
Детям с 2-летнего возраста показана вакцинация 23-валентной полисахаридной вакциной. В ее состав входят очищенные капсульные полисахариды наиболее распространенных серотипов: 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. У привитых детей уровень антител, индуцированный однократной прививкой, возвращается к уровню до иммунизации через 3—5 лет после вакцинации [8].
Детей, посещающих детский сад, а также часто болеющих, следует обязательно вакцинировать. Многочисленные исследования доказывают, что вакцина уменьшает назофарингеальное носительство пневмококка и уменьшает частоту повторных эпизодов отитов [7—9, 17, 18, 34].
Необходимо отметить, что широкое использование вакцинации от пневмококковой инфекции привело к снижению отитов, вызванных S. pneumoniae, в то время как частота выявления отитов, вызванных нетипированной H. influenzae, стала увеличиваться.
С целью снижения назофарингеального носительства гемофильной палочки необходимо проведение иммунизации детей вакциной от гемофильной инфекции. Согласно данным литературы, отмечается снижению назофарингеального носительства с 20,8% до 5,7% [7, 18].
Вышеизложенное подчеркивает необходимость проведения комбинированной вакцинации от гемофильной и пневмококковой инфекции, что способствует уменьшению рецидивов отита в 3 раза, снижению частоты носительства пневмококка и гемофильной палочки в 9 раз [35].
В качестве дальнейшей профилактики РОСО перспективным методом представляется разработка новых вакцин: пневмококковых, охватывающих большее количество серотипов пневмококка, вакцин от H. influenzae и M. catarrhalis. В настоящее время несколько белковых вакцин, основанных на белках к вакцинным антигенам S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, находятся на различных стадиях разработки [7].
С учетом того, что одним из предрасполагающих факторов развития отита у детей являются респираторные вирусные инфекции, а также при подтвержденной этиологической значимости вирусов в развитии данного заболевания очевидна необходимость вакцинации от вируса гриппа [7, 17, 18].
Таким образом, рецидивирующие острые средние отиты у детей являются одной из наиболее актуальных проблем детской оториноларингологии. Анализ данных литературы, представленных в настоящем обзоре, показал, что правильно подобранная терапия рецидивирующих острых средних отитов, рациональное назначение антибактериальных препаратов, профилактика позволят существенно снизить частоту рецидивов заболевания и предотвратить развитие тугоухости у детей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.