Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза обусловливают развитие спаечного процесса и бесплодия, требующих проведения хирургического лечения, а также повышают риск акушерской и перинатальной патологии [1, 2]. Временная и организационно-методологическая разобщенность различных этапов лечения (стационарного, амбулаторно-поликлинического, санаторно-курортного) данной группы гинекологических больных приводит к снижению лечебно-профилактической эффективности, повышению уровня материально-экономических затрат и удлинению сроков лечения. В отсутствие регламентированных требований к организации медицинской реабилитации и профилактики осложнений основного гинекологического заболевания снижается эффективность комплексного лечения заболеваний репродуктивной системы, существенно повышается частота бесплодия, а клиническое течение беременности осложняется различной акушерской патологией, приводящей к снижению уровня здоровья новорожденных. Повышению степени риска могут способствовать и перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза, в связи с чем представляет интерес разработка комплексных методов применения природных и преформированных физических факторов как для восстановления репродуктивного потенциала гинекологических больных, так и для повышения лечебно-профилактической эффективности комплексного лечения, профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленной на сохранение здоровья матери и новорожденного [3, 4].

Цель настоящего исследования — оценка лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения (СКЛ) в здравницах Краснодарского края, а также анализ клинического течения беременности и исходов родов у гинекологических больных, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза.

В рамках настоящего исследования были обследованы 267 больных, перенесших лечебно-диагностические лапароскопии по поводу внематочной беременности, спаечного процесса или трубно-перитонеального бесплодия. Пациентки основной группы (144 женщины) в отсроченном постоперационном периоде на этапе СКЛ, проводившегося в теплое время года (май—октябрь), получали: климатотерапию, включавшую персонифицированные режимы аэро-, гелио и талассотерапии; сероводородную или йодобромную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений (на курс по 8 общих и местных бальнеопроцедур); транскраниальную электронейростимуляцию по 30 мин, 5 процедур; КВЧ-терапию на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке, 10 процедур по 30 мин. Последняя проводилась с использованием аппарата Стелла-1-БФ, позволяющего воздействовать различными вариантами сочетаний длин волн в режимах №22 и 23. Женщины, постоянно проживающие в приморских городах, составили 88,2% основной группы, в связи с чем данным пациенткам рекомендовалось продолжать талассотерапию и после окончания интенсивного курса СКЛ, а также на фоне беременности с учетом имеющихся особенностей клинического течения основного заболевания или наступившей беременности. Больные контрольной группы (123 женщины) в раннем и отсроченном послеоперационных периодах получали только стандартное медикаментозное лечение.

В ходе проведения СКЛ, прегравидарной подготовки и динамического наблюдения женщин, у которых после СКЛ наступила и развивалась беременность, неоднократно оценивался психоэмоциональный статус личности [5], особенности в отношении функциональной активности вегетативной нервной системы (ВНС), результаты кардиоритмографии, уровень защитно-приспособительных реакций гомеостаза [6]. Кроме изучения гинекологического статуса, оценки степени морфологических изменений в малом тазу путем бимануального и ультразвукового исследований, у больных проводилось определение уровней яичниковых и гонадотропных гормонов. Биохимическое исследование наряду со стандартно определяемыми у диспансерных гинекологических больных или беременных показателей дополнительно включало анализ иммунного статуса, белкового спектра сыворотки крови и изучение состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы [7]. Отдаленные результаты оценивались в период до трех лет после проведения реконструктивно-пластических операций на органах малого таза.

После проведенного курса восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе у пациенток основной группы отмечалась позитивная динамика показателей психоэмоционального статуса, выразившаяся в повышении субъективной оценки самочувствия, активности и настроения (средняя оценка в тесте САН после лечения составила 187,6±12,3 балла). Со стороны функциональной активности ВНС отмечалось усиление активности симпатического отдела. Анализ адаптационных реакций выявил повышение доли реакций повышенной активации и полноценных реакций.

Бимануальное и ультразвуковое исследования указывали на то, что у 86,4% больных после курса СКЛ были отмечены выраженные противовоспалительный и дефибринолизирующий эффекты, выражающиеся в исчезновении болезненности и инфильтрации в области придатков матки, восстановлении подвижности тела матки, что сопровождалось нормализацией функции яичников — количество больных с 2-фазным менструальным циклом увеличилось на 27%. Комбинированное применение климато-, бальнео- и физиотерапии обусловило позитивную динамику иммунного статуса: исходно сниженное процентное количество Т-лимфоцитов после курса лечения увеличилось в 54,5% случаев. Количество Т-хелперов увеличилось у 73,4% женщин, достигнув максимальных значений (842,5±78,9 на 1 мкл), а исходно повышенное в среднем на 29,7±0,78% количество Т-супрессоров снизилось у 23,4% пациенток.

СКЛ оказало позитивное воздействие и на биохимические показатели: в период до 9 мес после операции отмечался прирост уровня альбуминов с его последующей стабилизацией на уровне 56,9±1,24%. Отмечалось достоверное снижение уровня крупного класса «острофазных» белков — α1-Глобулинов, свидетельствующее о снижении интенсивности воспалительной реакции. β-глобулины имели тенденцию к снижению до 9 мес после оперативного лечения, после чего они стабилизировались на уровне 10,1±0,34%. На этом фоне концентрация конечных продуктов ПОЛ достоверно снижалась у всех больных, в среднем на 4,7±0,08% за 21 день курса курортной реабилитации, при этом наилучшие результаты были получены у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения через 3—5 мес после лечебной лапароскопии.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в основной группе наблюдения беременность в течение 1 года после операции наступила в 54,2% случаев, что в среднем практически в 1,5 раза превышает описываемую в литературе лечебно-профилактическую эффективность хирургического лечения спаечного процесса в малом тазу и трубно-перитонеального бесплодия [2, 3]. При этом результативность комплексного лечения была обратно пропорциональна времени, прошедшему после оперативного вмешательства: среди пациенток основной группы, прошедших курс восстановительного лечения через 3—5 мес после операции, беременность наступила в 60% случаев, у поступивших на СКЛ через 6—9 мес — в 42%, у получивших курс клинической послеоперационной реабилитации через 1 год после операции — в 12,3% случаев. При этом обострения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов в течение трех лет были диагностированы в 37,2% случаев. После курса восстановительного лечения в 28% случаев наблюдалось улучшение в клиническом течении экстрагенитальной патологии, что выражалось в снижении частоты острых респираторных заболеваний, компенсации клинического течения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

У больных контрольной группы позитивная динамика основных гомеостатических показателей под воздействием курортного лечения была менее выраженной, что, возможно, обусловило и более низкую частоту наступления беременности: в течение 1 года после оперативного лечения беременность не наступила ни у одной больной, в течение трех лет после операции у 12% больных, причем в ¹/₃ случаев — внематочная.

При рассмотрении аспектов влияния природных и преформированных физических лечебных факторов на организм женщин, имеющих высокую степень риска развития акушерской и перинатальной патологии, большой интерес представляет анализ клинического течения наступивших беременностей. Изучение катамнестических данных показало, что если в контрольной группе частота гестоза достигала 25%, то в основной группе этот показатель составил только 6,25%, при этом ультразвуковые и клинические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности в основной группе также были существенно ниже.

В основной группе с целью профилактики перенашивания не пришлось прибегать к родовозбуждению, а в контрольной — к родовозбуждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше была доля быстрых и стремительных родов. Продолжительность первых родов в контрольной группе была на 19,4% больше, составив в среднем 546,3±47,2 мин, против 457,3±24,1 мин в основной группе наблюдения (p<0,05), при этом и длительность потужного периода превалировала в контрольной группе: соответственно 33,0±4,2 и 22,1±1,5 мин (p<0,05). Таким образом, этот показатель в контрольной группе был более чем на 30% выше, чем у обследованных основной группы наблюдения, при этом продолжительность повторных родов в контрольной группе была больше на 18,6%, а длительность потужного периода на 25%.

Утеротонические средства с целью родостимуляции в родах применялись у рожениц контрольной группы в 10 раз чаще, чем в основной, где также реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод: 7,8±0,79% случаев в основной группе против 28% в контрольной. Наркотические анальгетики вводились в основной группе в среднем в 12,5±0,54% случаев, а в контрольной — в 41,3% случаев. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель у рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в основной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев, при этом эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже, чем в контрольной. Процент оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в основной группы был практически в 2 раза меньше и составил 8,3±0,24%, а в контрольной —16,4±0,37% случаев.

Более физиологичное течение беременности у женщин основной группы обеспечило существенное улучшение ростомассовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже, чем в контрольной. Финансовые затраты на госпитализацию беременных, получавших восстановительную коррекцию в соответствии с авторскими методиками, были на 36,7% ниже по сравнению с расходованием материальных средств при стандартном ведении беременности.

В целом эффективность прегравидарной подготовки женщин определяется тем, что в основной группе исследования продолжительность первых родов сократилась на 21,6% в сравнении с таковым в контрольной группе, повторных родов — на 13,1%; частота несвоевременного излития вод в родах уменьшилась в 2,8 раза, потребность в наркотических анальгетиках сократилась в 2,6 раза, частота операций кесарева сечения уменьшилась в 1,95 раза, из них по экстренным показаниям — в 1,52 раза. Без существенного изменения ростомассовых показателей новорожденных частота материнского родового травматизма у этих женщин сократилась в 3,37 раза, частота развития различных форм хронической фетоплацентарной недостаточности — в 3,14 раза, частота позднего гестоза — в 4,6 раза, что благоприятно сказалось на здоровье новорожденных: перинатальная заболеваемость новорожденных у рожениц основной группы наблюдения сократилась в 6,3 раза, благодаря чему затраты на дородовую и послеродовую госпитализацию беременных, родильниц и новорожденных сократились в 2,2 раза.

Актуальность применения описанных выше технологий восстановительного лечения и прегравидарной подготовки гинекологических больных, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза и имеющих высокий риск трубно-перитонеального бесплодия, определяется тем, что применение комплекса природных и преформированных физических лечебных факторов в отсроченном послеоперационном периоде обеспечивает нормализацию психоэмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, гормонального фона, иммунного статуса, активности антиоксидантной системы и специфических функций женского организма, достоверно повышает эффективность хирургического лечения, что в целом обусловливает повышение частоты наступления беременности до 52% случаев и многократное снижение частоты акушерской и перинатальной патологии, что в условиях модернизации системы здравоохранения в России имеет важное медико-экономическое значение.

Таким образом, технологии восстановительного лечения на сегодняшний день являются недооцененным резервом оздоровления, профилактики заболеваний и проведения персонифицированной восстановительной коррекции репродуктивной функции у женщин с высоким риском бесплодия, поскольку для них характерны системное воздействие на организм человека, широкий спектр позитивных эффектов, возможность комплексного использования и невысокий уровень экономических затрат, что в целом придает их применению инновационный характер.