Проблема тканевой гипоксии миокарда при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС), являясь одной из актуальных в кардиологии, стимулирует поиск новых средств для улучшения трофики миокарда [1]. Вместе с тем существующие методы немедикаментозной терапии, в частности озонотерапия (ОЗТ) как разновидность окислительной терапии, могут оказать помощь в эффективном ее решении. Противогипоксический эффект озона обеспечивает коррекцию нарушенных процессов транспорта и утилизации кислорода тканями, что подтверждает анализ показателей кинетики кислородного метаболизма [2—6]. В качестве объективного критерия эффективности реабилитации больных с патологией ССС хорошо зарекомендовала себя оценка состояния периферического кровотока. Микроциркуляторное русло (МЦР), являясь конечным звеном системы кровообращения, реализует транспортную функцию ССС и обеспечивает транскапиллярный обмен, адекватный гомеостатическим потребностям [7—9].

Цель настоящего исследования — изучение влияния ОЗТ на кинетику кислородного метаболизма и состояние системы микроциркуляции (МКЦ) у постинфарктных больных в условиях санаторно-курортного лечения (СКЛ). Для достижения этой цели были обследованы 145 пациентов в возрасте 39—69 лет (55,2±2,6 года) со стабильной стенокардией после перенесенного инфаркта миокарда давностью от 4 мес до 1 года (6,8±0,47 мес), проходивших СКЛ в Центральном клиническом санатории им. Ф.Э. Дзержинского в теплый период года. У 141 (97,2%) пациента планировалось в ближайшие 6—10 мес осуществить реконструктивные операции на коронарных сосудах. Все больные получали традиционное СКЛ по щадящему режиму, слабому воздействию и малой физической нагрузке (до 60 Вт).

В зависимости от проводимой терапии они были разделены на 2 группы: 1-я группа включала 89 пациентов (77 мужчин и 12 женщин) с сердечной недостаточностью I—IIА степени (ФК II—III NYHA), которым был проведен курс внутривенного введения озонированного физиологического раствора, полученного на медицинском озонаторе Медозон по 200 мл с концентрацией 2,0—2,4 мг/л, 2—3 раза в неделю в количестве 5—10 процедур на фоне назначенной медикаментозной терапии (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.); 2-я группа — 56 больных (49 мужчин и 7 женщин) с такой же патологией, но получавших только медикаментозную терапию.

Клиническое обследование пациентов включало: клинический осмотр, электрокардиографию (ЭКГ), велоэргометрию (ВЭМ), эхокардиографию (ЭхоКГ). В динамике была проанализирована кинетика кислородного метаболизма методом транскутанной полярографии на аппарате ТМ-300Т. Исследование параметров МКЦ проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и компьютерной капилляроскопии. Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica for Windows 7.0 («Stat-Soft, Inc.»).

У всех больных до СКЛ имелись выраженные патологические изменения по типу ингибиции тканевого дыхания. Поэтому актуальной была оценка влияния ОЗТ на энергетический обмен (табл. 1).

У пациентов до СКЛ имелось выраженное превалирование в энергетике анаэробных процессов над аэробными (см. табл. 1). После курса ОЗТ у больных 1-й группы наблюдалось снижение времени аэробных процессов с 84,33±3,08 до 74,41±3,25 с (р<0,01), времени анаэробных процессов с 67,51±3,61 до 60,20±3,32 с (р<0,05) и коэффициента анаэробного гликолиза с 0,86±0,04 до 0,78±0,03 (р<0,05). В динамике это отражало адекватность анаэробных и аэробных процессов в условиях улучшения потребления кислорода тканями. Снижение коэффициента кислородного резерва с 3,72±0,34 до 3,03±0,29 (р<0,05) указывало на возникающую в результате лечения сбалансированность процессов доставки и потребления кислорода тканями. Во 2-й группе из всех показателей кинетики кислородного метаболизма после СКЛ достоверным было только снижение критической концентрации кислорода с 7,34±0,31 до 6,48±0,37 мм рт.ст. (р<0,05), что свидетельствовало о повышении функциональных резервов дыхательных ферментов. Изменение других показателей было незначимым (см. табл. 1).

Полученные результаты свидетельствовали о том, что у пациентов с ингибированным тканевым дыханием ОЗТ в комплексе с медикаментозным лечением способствовала коррекции нарушенного процесса транспорта и утилизации кислорода тканями, нормализации энергетических резервов клеток, в то время как использование одного медикаментозного лечения только активировало тканевое дыхание.

Под действием ОЗТ, по данным ЛДФ (табл. 2),

Подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока сопровождалось компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, направленной прежде всего на разгрузку венулярного звена системы МКЦ. Именно в связи с этим следует рассматривать возрастание вклада респираторных (высокочастотных) и пульсовых (кардиочастотных) ритмических составляющих в общий уровень флаксмоций. Кроме того, была отмечена благоприятная динамика измененных показателей при проведении нагрузочных проб, в частности окклюзионной. Так, при ее проведении отмечалось увеличение прироста кровотока в период гиперемии у больных после ОЗТ на 44,2% и тенденция к нормализации времени полувосстановления кровотока. Уменьшение резерва капиллярного кровотока можно было объяснить увеличением притока крови в МЦР функционирующих капилляров под действием озона, что согласуется с данными литературы [10]. Во 2-й группе пациентов достоверная динамика параметров МКЦ наблюдалась лишь при анализе спектральных составляющих ЛДФ-граммы и проявлялась в возрастании низкочастотных и пульсовых колебаний (см. табл. 2).

Важным объектом исследования системы МКЦ являются капилляры кожи, и особенно капилляры ногтевого валика, из-за параллельного расположения их поверхности кожи при достаточно хорошей визуализации на всем протяжении. В наблюдаемых группах больных был проведен анализ статических и динамических параметров капиллярной гемодинамики и оценка транскапиллярного кровотока, а также степени влияния ОЗТ на эффективность функционирования МЦР, поскольку изменения его имели место в 98,6% случаев, характеризуясь главным образом спастическим и застойно-стазическим гемодинамическими типами МКЦ.

У больных 1-й группы при компьютерной капилляроскопии достоверно было установлено только снижение количества липидных включений в просветах капилляров с 0,87±0,12 до 0,54±0,08 ед/с (р<0,05) и увеличение скорости кровотока как у женщин с 306±32 до 385±40 мкм/с (р<0,05), так и у мужчин с 293±36 до 528±49 мкм/с (р<0,05). Среди качественных параметров следует отметить, что если до начала СКЛ стазы отмечались у 26,9%, а сладж-синдром — у 19,5% пациентов, то после него они встречались соответственно у 12,8 и 10,3%. Во 2-й группе изменения всех количественных и качественных показателей МКЦ были незначимы.

Таким образом, включение в комплекс медикаментозной терапии медицинского озона привело к увеличению скорости капиллярного кровотока, плотности капиллярной сети, уменьшению количества липидных включений, снижению стаза и сладж-синдрома до нормальных значений. Данные изменения свидетельствуют о возможности коррекции патологических нарушений в МЦР и достаточно высокой эффективности ОЗТ для достижения этих целей.

При оценке корреляционной зависимости функционального резерва МКЦ от состояния глобальной сократимости миокарда — фракции выброса (ФВ) — была выявлена однонаправленность изменений данных показателей, хотя степень корреляции была низкой, особенно в группе больных с сохраненной сократительной способностью миокарда (ФВ не меньше 50%). В целом под действием ОЗТ у больных 1-й группы, по данным ЭхоКГ, отмечалось значимое увеличение ФВ с 59,39±2,11 до 64,57±2,14% (р<0,05) и ударного объема левого желудочка с 58,86±,21 до 65,54±3,17 мл (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении сократительной функции миокарда. Во 2-й группе эти показатели были недостоверны.

Улучшение насосной функции сердца подтверждалось данными ЭКГ в виде уменьшения или исчезновения ишемических изменений, а также результатами ВЭМ-пробы. После лечения в обеих группах уменьшилось количество положительных и неинформативных проб. По результатам проведения ВЭМ, применение ОЗТ в комплексе с медикаментозным, лечением приводило к росту толерантности к физической нагрузке на 19,1% у женщин и на 28,3% у мужчин, объема выполненной работы на 32,2 и 39,4% соответственно. Экономизирующий эффект более наглядно демонстрировала динамика показателя отношения прироста двойного произведения в ходе физической нагрузки к мощности пороговой нагрузки (ΔДП/W). Под влиянием ОЗТ этот показатель снижался на 31,7%, что косвенно указывало на снижение потребления кислорода миокардом на единицу мощности выполненной нагрузки. Во 2-й группе и у мужчин, и у женщин отмечалась тенденция к увеличению толерантности к физической нагрузке, объема выполненной работы, а у женщин также тенденция к снижению коэффициента расходования резервов миокарда и увеличению числа метаболических единиц, у мужчин — тенденция к увеличению максимального потребления кислорода и числа метаболических единиц.

Анализируя полученные данные, можно говорить о высокой эффективности метода ОЗТ как тренирующего фактора с целью повышения функциональных резервов ССС. Применение озона в сочетании с медикаментозной терапией повышало экономичность функционирования системы кровообращения (снижает коэффициент расходования резервов миокарда, двойное произведение и потребность миокарда в кислороде) и ее мощность (повышение толерантности организма к физическим нагрузкам, увеличение объема выполненной работы и индекса производительности левого желудочка).

После СКЛ у пациентов 1-й группы уменьшились жалобы на боли в области сердца (на 47,2%), одышку (на 38,2%), тахикардию (на 21,3%), нестабильность АД (на 49,4%), головную боль (на 42,6%), раздражительность (на 47,2%), нарушение сна (на 28,1%), повышенную утомляемость (на 61,8%). Во 2-й группе положительная динамика наблюдалась только в снижении числа жалоб на кардиалгии (на 33,9%), нестабильность АД (на 30,4%), тахикардию (на 17,9%), повышенную утомляемость (на 51,8%).

По результатам исследования была установлена высокая клиническая эффективность использования ОЗТ в количестве от 6 до 8 процедур внутривенного введения озонированного физиологического раствора на этапе СКЛ у больных после перенесенного инфаркта. Применение ОЗТ благоприятно отражалось на электрофизиологических показателях сердца, приводило к снижению частоты возникновения эпизодов ишемии миокарда, достоверно улучшало переносимость физической нагрузки, что привело к снижению функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности. Оценка показателей гемодинамики выявила положительную динамику, свидетельствующую об улучшении коронарного кровотока, уменьшении общего периферического сопротивления, повышении толерантности к физическим нагрузкам. Анализ параметров кинетики кислородного метаболизма и показателей МКЦ продемонстрировал достоверную положительную динамику, приводящую к сбалансированности процессов доставки кислорода к тканям и его потребления, улучшению обменных процессов на клеточном уровне тканевого дыхания и на уровне микроциркуляторного русла. После курса ОЗТ 21,3% больных уменьшили дозировку принимаемых лекарственных средств.

Таким образом, применение ОЗТ в сочетании с медикаментозной терапией во многом помогает ликвидировать возникающие при ишемии миокарда нарушения метаболизма, что служит основанием для использования ее у кардиологических больных для коррекции клинических, гемодинамических и метаболических нарушений. У больных после перенесенного инфаркта миокарда применение ОЗТ в комплексе с традиционной медикаментозной терапией позволяет сократить сроки постинфарктной реабилитации с уменьшением тканевой гипоксии, улучшением микроциркуляторных показателей и общего клинического состояния пациентов.