Хронические воспалительные заболевания женских половых органов продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний, нарушающих репродуктивную функцию женщин. Они характеризуются длительным и упорным течением, ведут к стойкому нарушению генеративной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и невынашивания беременности. Для удачной имплантации необходима адекватная перфузия матки и эндометрия. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов в эндометрии, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность. Ввиду постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани. Активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода, которые в свою очередь запускают процесс перекисного окисления липидов и повреждают клеточные мембраны [1-3].

Еще более актуальными вопросы репродуктивного здоровья являются в группе женщин позднего репродуктивного возраста, в связи с растущей тенденцией смещения повозрастного коэффициента рождаемости на территории РФ в сторону поздних возрастных групп. В этом периоде расстройства микроциркуляции чаще сопровождаются изменениями вегетативной регуляции, усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер [1, 4].

Оценка состояния микроциркуляции при различных заболеваниях органов малого таза имеет большое значение в клинической практике акушеров-гинекологов. Для оценки состояния микроциркуляции крови в последние годы широко применяется неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Методика позволяет оценить функциональное состояние микроциркуляции с возможностью измерять перераспределение эритроцитов, их скорость в сосудах микроциркуляторного русла, зависимость этих процессов от фазности и синхронности функционального состояния эндотелия, собственных вазомоторных колебаний сосуда, определяющих его тонус, состояния приносящего и отводящего звеньев. При помощи ЛДФ становится возможным получить большое количество измерений (тысячи в минуту), провести их регистрацию и автоматизированно обработать в режиме реального времени. Технически доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного лазерного сигнала в лазерных флоуметрах осуществляются непосредственно с помощью датчика в виде волоконного световодного зонда. Объем зондируемой ткани определяется оптическими параметрами световода и составляет около 1 мм³. Исследование ЛДФ преследует цель оценить микроциркуляцию как на системном, так и на локальном уровне [1, 4, 5].

Общим отличительным свойством лечебного массажа по сравнению с действием лекарственных препаратов является способность активизировать реакции целого организма. В основе механизма неспецифического действия холода лежит способность оказывать комплексное активирующее влияние на функциональные системы, которые трансформируют местные реакции на уровень целого организма, активизируя его резервные возможности [6-8].

Системный подход к изучению микроциркуляции до и после проведения контрастного массажа представляет большой научный и практический интерес для акушеров-гинекологов, так как при хроническом эндометрите происходят изменения молекулярно-биохимических процессов тканей на функциональном и структурном уровнях. Женщины в позднем репродуктивном возрасте оказываются в данном случае актуальным объектом исследования и с демографических позиций, и с точки зрения комплекса патогенетических механизмов формирования данного заболевания [5].

Цель исследования - изучение динамики процессов микроциркуляции у женщин позднего репродуктивного возраста с хроническим эндометритом под влиянием контрастного массажа.

С целью обоснования эффективности применения методики контрастного массажа в комплексной программе лечения женщин позднего репродуктивного возраста в амбулаторных условиях обследованы 38 женщин позднего репродуктивного возраста, обратившихся в гинекологическое отделение центра с диагнозом хронического эндометрита (МКБ-10 N71.1), для консервативного лечения. Средний возраст пациентов составил 38±2,4 года.

Лечебно-оздоровительные мероприятия включали в себя курс из 10 процедур, проводимых через день. Контрастный массаж проводился по методике проф. О.Ф. Кузнецова и был основан на сочетании применения холода и тепла в единой процедуре контрастного массажа. Процедура представляет собой применение отдельных приемов ручного массажа (растирание, разминание) и криомассажа с помощью криопакетов температурой –23 °С ... –21 °С области живота и пояснично-крестцовой области, 10 процедур, через день начиная с 5-7-го дня менструального цикла.

Для исследования были применены методы и методики оценки функционального состояния организма обследуемых женщин, включающие биохимическое, гормональное обследование, оценку состояния гемостаза.

Общеклиническое обследование включало общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, Са, общий холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности), показатели гемостаза крови (тромбоциты, протромбиновый индекс, активированное время рекальцификации - АВР, активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, фибриноген), гормональное исследование крови (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тиреотропный гормон, свободный Т4, 17-ОН прогестерон, дигидро­эпиандростерон, тестостерон).

Трансвагинальная эхография проводилась дважды в менструальном цикле - сразу после завершения менструации (6-8-й день менструального цикла) и во второй фазе менструального цикла (на 5-7-й день после овуляции, что чаще соответствовало 20-22-му дню менструального цикла). Допплерометрия сосудов матки при наличии признаков произошедшей овуляции проводилась на 20-22-й день менструального цикла. Обязательным требованием для проведения исследований было применение барьерной контрацепции в текущем менструальном цикле.

Для проведения ЛДФ был применен отечественный аппарат ЛАКК-01. При анализе ЛДФ-граммы оценивались статистические средние величины перфузии тканей (показатель микроциркуляции - ПМ, σ) и амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока. ПМ характеризует общий микрососудистый кровоток. Он пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. Другой важной характеристикой потока эритроцитов является - σ (в пф.ед.) среднее квадратичное отклонение, которое отражает усредненное колебание потока эритроцитов (временную изменчивость микроциркуляции, флакс - flux). В ходе исследования также проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ-сигнала (ПМ): Аритма/ПМ·100% и к величине его максимального разброса (σ): Аритма/σ·100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Благодаря амплитудно-частотному анализу ЛДФ-грамм с применением математического аппарата Фурье определяли вклад отдельных механизмов регуляции кровотока.

Для оценки линейной корреляционной связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона (r), оценивающий степень, силу и тесноту взаимозависимых параметров.

В работе применена общая классификация корреляционных связей по Э.В. Ивантер, А.В. Коросову (1992): сильная, или тесная, при коэффициенте корреляции r>0,70, средняя при 0,50<r<0,69, умеренная при 0,30<r<0,49, слабая при 0,20<r<0,29, очень слабая при r<0,19.

Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 методами с использованием корреляционного анализа.

По данным УЗДГ-допплерометрии сосудов матки регистрировались параметры маточных, радиальных, базальных и спиральных артерий, а также аркуатных артерий, которые выполняют функцию шунтов и участвуют в перераспределении крови в матке. Было отмечено отсутствие визуализации кровотока в базальных артериях матки в 28% и в спиральных артериолах в 98% наблюдений. Толщина эндометрия в большинстве случаев оставалась на уровне нижней границы нормы.

В ходе исследования было установлено три основных варианта координации состояния эндометрия и кровотока (см. рисунок).

При первом варианте патологии М-эхо соответствовало предимплантационным нормативам и составляло 10,1±0,4 мм. Отмечалась «незрелость» (несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла) эндометрия (63%). Сниженные показатели кровотока в сосудах матки отмечены преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 26% случаев была невозможна визуализация базальных артерий, а в 88% случаев - спиральных артерий. Диаметр желтого тела составлял 16±1 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50±0,01.

Второй вариант характеризовался тонким эндометрием (6±0,6 мм) и нормальными показателями кровотока в сосудах матки, структурное соответствие ультразвуковой степени «зрелости» эндометрия секреторной фазе менструального цикла отмечено в 100% случаев. Визуализацию спиральных артерий не удалось провести в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 18±1,8 мм, индекс резистентности в его сосудах - 0,4±0,10.

Третий вариант представлял собой группу пациенток, у которых толщина эндометрия составляла 7±0,2 мм, были снижены показатели кровотока в сосудах матки, преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 48% случаев была невозможна визуализация базальных артерий, а в 82% случаев - спиральных артерий. Структурная характеристика эндометрия соответствовала секреторной фазе в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 21±2,5 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50±0,01.

По данным ЛДФ, были выявлены нарушения микроциркуляции, которые дополнили данные допплерометрии. При сочетании либо структурных изменений эндометрия, не сопровождающихся изменением кровотока сосудов матки, либо изменением допплерометрических параметров без структурного компонента, в основном имели место изменения общей микроциркуляции по гиперемическо-застойному типу (72%); в то время как сочетание структурных изменений эндометрия со сниженным кровотоком, как правило, сопровождалось изменениями по спастическому типу микроциркуляции (28%).

Коэффициенты корреляции между данными ЛДФ (показателем микроциркуляции) и допплерометрическими параметрами кровотока маточных артерий (IR, PI, S/D) определили высокий и средний уровень связи в представленных группах исследования (см. таблицу).

У пациенток с гиперемическо-застойным типом микроциркуляции отмечался сниженный тонус артериол (119,8±3,7%), наблюдалось изменение капиллярного кровотока (AСF/σ·100% - 56,29±1,8%). Также выявлены застойные явления в венулярном звене микроциркуляторного русла (92,7±1,7%). Отмечалась монотонная ЛДФ-грамма с высоким показателем микроциркуляции (ПМ 23,5±0,83 пф.ед.).

У больных со спастическим типом микроциркуляции отмечался увеличенный тонус артериол (167,5±2,8%). Регистрировался монотонный тип ЛДФ-граммы с низким показателем микроциркуляции (ПМ 5,6±0,78 пф.ед.).

При оценке гормонального профиля снижение уровня прогестерона в периферической крови до 3,5±0,8 пмоль/л отмечено в 42% случаев, нормальный уровень прогестерона (42±5,0 пмоль/л) - в 58%. Умеренная гиперпролактинемия была установлена в 13% наблюдений, яичниковая форма гиперандрогении - в 18%, надпочечниковая форма гиперандрогении - в 3%, смешанная форма гипер­андрогении - в 3%.

Оценка показателей системы гемостаза включала определение концентрации фибриногена, АВР, АЧТВ, протромбиновый индекс. Проведенный анализ показал наличие умеренной гиперкоагуляции в 37% наблюдений, в 63% наблюдений показатели системы гемостаза соответствовали нормативным. Признаков гипокоагуляции и гипофункции тромбоцитов выявлено не было.

При оценке эффективности контрастного массажа методом ЛДФ выявлено, что после курса лечения у пациенток с гиперемическо-застойным типом микроциркуляции увеличился изначально сниженный тонус артериол с 119,8±3,7 до 132,1±3,9% (p<0,05). Наблюдалось улучшение капиллярного кровотока - AСF/CKO/100% изменился с 56,29±1,8 до 44,15±1,2% (p<0,001). Также выявлено уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла с 92,7±1,7 до 69,3±2,1% (p<0,001). У больных со спастическим типом микроциркуляции после курса лечения снизился увеличенный тонус артериол с 167,5±2,8 до 142,5±3,1% (p<0,001).

Кроме того, после лечения улучшилось качество жизни пациенток (оценка по опроснику SF-36). Улучшился физический компонент здоровья: до лечения 81,4±4,6 балла; после 94,4±5,1 балла (p<0,05) по параметрам «физическое функционирование», «общее здоровье» и «психический компонент»; до лечения 40,1±5,6 балла, после 50,1±6,5 (p<0,05) по параметрам «жизнеспособность», «социальное и эмоциональное функционирование». По тестам САН и Спилбергера-Ханина достоверно отмечалось улучшение самочувствия (до лечения 4,2±1,2 балла, после 5,4±1,6 балла; p<0,05) и ситуативной тревожности (до лечения 30,5±6,3 балла, после 18,2±7,5 балла; p<0,05).

Установлена высокая частота снижения кровотока в микроциркуляторных сосудах матки у женщин с хроническим эндометритом, которая не всегда сопровождается изменениями ультразвуковой картины матки и не сопровождается УЗИ-данными гипоплазии эндометрия. Результаты допплеровской флоуметрии и гемостазиологического обследования до и после лечения выявляли достоверные признаки снижения периферического вазоспазма и косвенные признаки повышенной адгезивно-агрегационной активности форменных элементов крови. При оценке эффективности применения контрастного массажа выявлено улучшение показателей допплеровской флоуметрии, выявлены достоверные улучшения общей микроциркуляции и при гиперемическо-застойном, и при спастическом характере вазомоторных отклонений периферического звена.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г., Д.К.

Обзор литературы: Н.К., А.С.

Сбор и обработка материала: Л.А., Н.К., А.С., Д.К., Л.Т.