В настоящее время обоснованную тревогу вызывает значительное увеличение распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), достигающей 10,1% среди лиц старше 40 лет. ХОБЛ занимает второе место среди неинфекционных процессов, лидирует по показателям числа дней нетрудоспособности и инвалидности, является единственным заболеванием, при котором летальность продолжает увеличиваться, что в совокупности определяет высокую медико-социальную значимость разработки новых методов лечения и реабилитации этой категории больных [1—4].

В патогенезе ХОБЛ центральная роль принадлежит воспалению, латентное течение которого сохраняется даже в фазе ремиссии, провоцируя развитие бронхиальной обструкции. По мере усугубления патологического процесса нарастают нарушения вентиляции, газообмена, происходит формирование легочной гипертензии, хронического легочного сердца. Рецидивирующее, неуклонно прогрессирующее течение заболевания вынуждает проводить регулярное лечение, однако постоянное использование большого спектра фармакологических средств неизбежно приводит к развитию общеизвестных побочных реакций и осложнений. Наряду с этим существенное значение имеет отсутствие на фармакологическом рынке эффективных и вместе с тем безопасных препаратов противовоспалительного действия [2, 5]. В данном контексте обосновано дополнительное включение в программы лечения пациентов с ХОБЛ немедикаментозных методов, способных оказывать корригирующее влияние на ключевые патогенетические механизмы заболевания [6—8].

Для интенсификации противовоспалительного действия, улучшения гемоциркуляции и вентиляционной функции легких традиционно применяют массаж грудной клетки по классической методике. В целях повышения эффективности лечебных воздействий О.Ф. Кузнецов [9] разработал и внедрил в практику оригинальный способ — массаж асимметричных зон грудной клетки по методике интенсивного воздействия. Основанием для его разработки послужили данные о наличии фрагментарных кожно-мышечных деформаций торакоабдоминальной области при патологии дыхательной системы, при этом зоны гипер- и гипотрофии располагаются диагонально по типу «домино». Поскольку области гипертрофии соответствуют локализации воспалительно-структурных изменений в тканях, путем воздействия на них можно целенаправленно изменять течение патологического процесса [9—11]. В последние годы появились сообщения о позитивном опыте применения мануальной терапии у больных с патологией респираторной системы. Использование метода базируется на представлениях о возможности сегментарно-объединенных частей тела оказывать взаимное влияние благодаря тесным нервным, эндокринным и гуморальным связям [12—15].

Цель исследования — выявить особенности и преимущества влияния различных методов механического воздействия на ткани грудной клетки пациентов с ХОБЛ, разработать избирательные показания к их назначению.

В рандомизированное проспективное сравнительное исследование были включены 137 пациентов с ХОБЛ в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 51,9±7,4 года), среди которых мужчин было 83, женщин — 54. В соответствии с классификацией GOLD (2013 г.) у всех пациентов диагностирована ХОБЛ средней степени тяжести; наличие вялотекущего воспалительного процесса выявлено у 75 (54,7%) больных, дыхательной недостаточности I и II степени — у 80 (58,4%) и 57 (41,6%) человек соответственно.

Критериями включения пациентов в исследование служили: установленный диагноз ХОБЛ средней степени тяжести в фазе полной или неполной ремиссии, дыхательная недостаточность не выше II степени, возрастной диапазон от 38 до 65 лет. Критериями исключения являлись: ХОБЛ легкой, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести, обострение воспалительного процесса, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозной коррекции.

Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на оценке клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления (С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина и гексоз). Исследование функции внешнего дыхания осуществляли методами пневмотахометрии во время форсированного экспираторного маневра и спирометрии. Для изучения легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка использовали метод реопульмонографии, центральной гемодинамики — метод тетраполярной грудной реографии.

При исследовании состояния иммунокомпетентной системы использовали общепринятые иммунологические тесты: определение содержания Т- и В-лимфоцитов, субпопуляционного состава тимоцитов и их функциональной активности, уровня сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M и циркулирующих иммунных комплексов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0. Различия между средними величинами определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при значении р<0,05.

Основными жалобами пациентов с ХОБЛ были кашель, часто приступообразного характера, выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты, затрудненное дыхание, эпизоды экспираторного диспноэ, одышка при физических усилиях. О наличии вялотекущего воспалительного процесса (54,7% случаев) свидетельствовали характерные клинические проявления и результаты лабораторных исследований. Нарушения функции внешнего дыхания заключались в развитии бронхиальной обструкции, в большей степени на уровне дистальных отделов, снижении легочных объемов, наличии альвеолярной гипоксии. Изменения кардиогемодинамики правых отделов сердца характеризовались повышением давления в системе легочной артерии за счет увеличения сосудистого сопротивления и венозного застоя, нарушением фазовой структуры систолы правого желудочка. При изучении системного кровообращения чаще определялись гиперкинетический (54%), реже гипокинетический (23,3%) или эукинетический (22,7%) варианты гемоциркуляции. Несостоятельность иммунной защиты характеризовалась депрессией клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделены на 3 группы, идентичные по клинико-функциональной характеристике. Больным 1-й группы (n=46) в качестве реабилитационного метода назначали массаж грудной клетки по классической методике, пациентам 2-й группы (n=47) — массаж асимметричных зон грудной клетки по методике интенсивного воздействия, обследуемым 3-й группы (n=44) — мануальную терапию.

Методика классического массажа строилась на последовательном проведении основных приемов: поглаживания, растирания, разминания, вибрации, осуществляемых по ходу лимфатических сосудов. Длительность массажа 15 мин, на курс 10 ежедневных процедур.

При проведении массажа асимметричных зон грудной клетки воздействие осуществляли в зависимости от расположения зон кожно-мышечной гипертрофии по двум вариантам: 1-й включал зоны проекции верхней доли левого легкого, средней и нижней долей правого легкого, 2-й — зоны проекции верхней доли правого легкого, нижней доли и язычкового сегмента левого легкого. После 1-й процедуры варианты чередовали. Процедуру начинали с массажа двух зон передней поверхности грудной клетки, далее массировали две зоны задней поверхности (каждую зону дважды) — сначала нижележащие области, затем вышерасположенные. К особенностям методики также следует отнести увеличение длительности воздействия и повышение удельного веса приемов вибрации вместо поглаживания. Продолжительность массажа 30 мин, на курс 6 процедур, назначаемых через день.

В рамках мануальной терапии использовали приемы постизометрической релаксации (на трапециевидной, ромбовидной мышцах, ротаторах и экстензорах шейного отдела позвоночника, мышце, поднимающей лопатку), мобилизации (в области грудиноключичных, реберно-грудинных, реберно-поперечных сочленений), направленных манипуляций (на сегментах С₀—С_I, С_VII—Th_I и реберно-поперечных сочленений Th_III—Th_IV, Th_VI—Th_VII). Продолжительность сеанса 15—20 мин, на курс 6 процедур, назначаемых через день.

После курсового применения перечисленных методов у большинства больных отмечались прекращение или уменьшение кашля, сокращение объема мокроты и уменьшение степени ее гнойности, облегчение дыхания, уменьшение выраженности одышки, улучшение самочувствия, регресс физикальных данных. Подтверждением служили позитивные изменения результатов специальных методов исследования.

Динамику активности воспалительного процесса оценивали у лиц с измененным исходным уровнем показателей гемограммы. Выявлено, что наиболее выраженным противовоспалительным действием обладает интенсивный массаж. Об этом свидетельствовало отчетливое уменьшение уровня лейкоцитов (с 11,13±0,68 до 8,61±0,47∙10⁹/л; р<0,02), палочкоядерных нейтрофилов (с 6,25±0,40 до 4,32±0,53%; р<0,02), гексоз (с 1,45±0,032 до 1,27±0,038 г/л; р<0,002), церулоплазмина (с 451,3±10,7 до 407,2±17,3 мг/л; р<0,05), СРБ (с 1,54±0,17 до 0,46±0,17 усл. ед.; р<0,001), снижение СОЭ (с 21,38±1,47 до 15,23±1,13 мм/ч; р<0,01). Согласно полученным данным, регрессу воспаления в определенной мере способствовала активация глюкокортикоидной функции коры надпочечников, о чем судили на основании повышения в крови содержания 11-оксикортикостероидов (с 320,5±5,81 до 368,2±12,30 нмоль/л; р<0,01).

Применение классического массажа также сопровождалось деградацией воспаления, однако эффект был сравнительно менее значимым (р<0,05—0,02). Использование мануальной терапии не оказало существенного влияния на течение воспалительного процесса (р>0,5).

После курсового лечения у пациентов 2-й группы, получавших интенсивный массаж, отмечено отчетливое улучшение нарушенных процессов иммуногенеза. Наряду с повышением количественного уровня Т-клеточных лимфоцитов (с 25,7±1,53 до 35,6±2,09%; р<0,002; в абсолютном значении с 548,7±40,4 до 732,8±48,0 абс/л∙10⁶; р<0,01) наблюдался рост их функциональной активности, о чем свидетельствовало повышение значения показателя митогениндуцированной реакции бласттрансформации лимфоцитов (с 29 374±2550 до 46 531±5493 имп/мин; р<0,02) и индекса стимуляции (с 24,8±1,67 до 37,2±3,40; р<0,01). В то же время выраженность спонтанной пролиферации лимфоцитов снизилась (с 3123±373 до 1546±399 имп/мин; р<0,02), что может быть следствием уменьшения антигенного раздражения в условиях инволюции воспалительного процесса. Изменение субпопуляционных взаимоотношений в виде увеличения исходно сниженного содержания Т-хелперов (с 14,1±1,20 до 18,9±1,73%; р<0,05; в абсолютном значении — со 152,7±14,7 до 226,8±27,3 абс/л∙10⁶; р<0,05) и снижения избыточного уровня Т-супрессоров (с 21,9±1,21 до 16,4±1,47%; р<0,02; в абсолютном значении — с 273,7±20,8 до 187,5±26,8 абс/л∙10⁶; р<0,05) обусловило повышение иммунорегуляторного индекса (с 1,13±0,04 до 1,42±0,09; р<0,01). Улучшение деятельности клеточного иммунитета сопровождалось коррекцией состояния гуморального звена иммунной системы: уменьшению исходно повышенного содержания В-лимфоцитов (с 30,6±1,39 до 23,1±1,98%; р<0,01; в абсолютном значении — с 692,8±47,6 до 478,3±59,3 абс/∙10^б; р<0,02) сопутствовала однонаправленная динамика иммуноглобулинов классов G (с 16,28±0,44 до 13,86±0,38 г/л; р<0,001), А (с 2,80±0,10 до 2,41±0,11 г/л; р<0,02), М (с 2,68±0,13 до 1,81±0,16 г/л; р<0,05) и циркулирующих иммунных комплексов (с 0,173±0,008 до 0,142±0,009; р<0,02).

Динамика показателей, характеризующих деятельность клеточного и гуморального иммунитета, после проведения классического массажа (1-я группа пациентов) была статистически менее значимой, а концентрация Т-супрессоров практически не изменилась (р>0,5). Использование мануальной терапии (3-я группа больных) сопровождалось умеренным повышением уровня и пролиферативной способности тимоцитов, улучшением соотношения клеточных субпопуляций, уменьшением процентного содержания В-лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов класса G (р<0,05).

Лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали улучшению функционального состояния респираторной системы. У пациентов 1-й группы, получавших классический массаж, зарегистрировано уменьшение бронхиальной обструкции (увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — с 67,4±2,67 до 74,6±2,29%; р<0,05) на уровне крупных (рост V_пик. — с 74,5±1,75 до 79,4±1,68%; р<0,05; V₂₅ — с 63,7±2,10 до 70,3±1,75%; р<0,02), средних (увеличение V₅₀ — с 48,2±2,13 до 54,9±1,56%; р<0,02) и мелких (повышение V₇₅ — с 39,6±2,29 до 45,2±1,41%; р<0,05) дыхательных путей, увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ; с 82,9±3,79 до 93,3±3,23%; р<0,05). Повышение бронхиальной проходимости и увеличение легочных объемов сопровождалось уменьшением альвеолярной гипоксии: свидетельством служило снижение избыточного поглощения кислорода за 1 мин (со 121,3±4,49 до 108,0±4,24%; р<0,01) и увеличение утилизации его тканями (с 30,9±1,97 до 37,0±1,82 мл; р<0,05). Улучшение вентиляционной и газообменной функций повлекло за собой уменьшение напряженной деятельности компенсаторных механизмов вентиляции (снижение минутного объема дыхания со 159,4±7,17 до 134,5±6,56%; р<0,02).

Применение интенсивного массажа (2-я группа пациентов) сопровождалось статистически более отчетливым по сравнению с классической методикой повышением легочных объемов (ЖЕЛ; р<0,02) и проходимости центральных бронхов (V_пик., V₂₅; р<0,01). Вместе с тем кислородное насыщение тканей было выражено в меньшей степени (0,05<р<0,1), а влияния на гипервентиляцию данный метод не оказывал (р>0,5). Процедуры мануальной терапии (3-я группа больных) обусловили уменьшение обструкции бронхов крупного (V_пик., V₂₅; р<0,02) и среднего (V₅₀; р<0,05) калибров, повышение ЖЕЛ (р<0,05).

Манипуляционные воздействия оказывали благоприятное влияние на состояние легочной кардиогемодинамики. Уменьшение сопротивления легочных сосудов (укорочение фазы медленного изгнания (ФМИ) с 0,161±0,0097 до 0,132±0,0079 отн. ед.; р<0,02; увеличение V_ср. с 0,38±0,035 до 0,49±0,030 Ом/с; р<0,02) в сочетании с отчетливым усилением венозного оттока (увеличение Ас/Ад с 1,29±0,071 до 1,53±0,055 отн. ед.; р<0,01) при применении классического массажа (1-я группа пациентов) привели к снижению давления в легочной артерии (уменьшение Т с 0,148±0,0041 до 0,137±0,0033 с; р<0,05). Это сопровождалось улучшением сократительной функции миокарда правого желудочка (укорочение Т, ФМИ, удлинение фазы быстрого изгнания, увеличение V_м), увеличением ударного его выброса (повышение V_м с 2,08±0,107 до 2,37±0,095 Ом/с; р<0,05) и пульсового кровенаполнения легких (повышение реографического индекса с 2,18±0,121 до 2,51±0,096 Ом; р<0,05).

В отличие от этого применение массажа по методике интенсивного воздействия (2-я группа пациентов) обусловило выраженное увеличение ударного выброса правого желудочка (повышение V_м с 2,15±0,086 до 2,61±0,118 Ом/с; р<0,002) и объемной скорости кровотока в легких (увеличение реографического индекса с 2,20±0,130 до 2,64±0,104 Ом; р<0,01); снижение сосудистого сопротивления и венозного застоя было сравнительно умеренным (р<0,05), давление в легочной артерии изменений не претерпевало. Проведение мануальной терапии (3-я группа больных) способствовало уменьшению повышенного тонуса легочных артериол (укорочение ФМИ, рост V_ср.; р<0,05), улучшению венозного оттока (повышение Ас/Ад; р<0,05), тенденции к увеличению ударного выброса правого желудочка (V_м — 0,05<р<0,1).

Лучшие результаты, касающиеся перестройки деятельности системной гемодинамики, наблюдались также при применении классического массажа (1-я группа пациентов), особенно у лиц с исходной гиперкинезией сердца (n=19): отмечено уменьшение сердечного индекса (СИ; с 4,57±0,25 до 3,70±0,22 л/мин/м²; р<0,02) в результате однонаправленного изменения ударного индекса (УИ; с 66,8±2,24 до 59,2±1,85 мл/м²; р<0,02) и увеличение удельного периферического сопротивления (УПС; с 18,7±1,15 до 24,6±1,79 усл. ед.; р<0,02). Аналогичная динамика указанных показателей у больных с гиперкинетическим типом кровообращения наблюдалась также при применении интенсивного массажа и мануальной терапии (2-я и 3-я группы пациентов соответственно), однако она была выражена в меньшей степени (р<0,05).

У лиц с гипокинетическим вариантом системной гемодинамики при применении классического массажа и мануальной терапии (1-я и 3-я группы пациентов соответственно) выявлены сопоставимые изменения, которые заключались в повышении СИ и УИ, уменьшении УПС (р<0,05). Использование интенсивного массажа (2-я группа пациентов) у больных с гипокинезией сердца (n=11) обусловило заметное повышение работы левого желудочка (увеличение СИ с 1,94±0,18 до 2,72±0,29 л/мин/м²; р<0,02, в основном за счет повышения УИ с 32,7±3,49 до 47,9±5,09 мл/м²; р<0,05), при этом достоверных изменений УПС не наблюдалось (р>0,5). Примечательно, что применение интенсивной методики обусловило тенденцию к увеличению УИ (0,05<р<0,1) и у лиц с эукинетическим типом кровообращения. Следует отметить, что у единичных больных с гипокинетическим вариантом системной гемодинамики и легочной гипертензией применение массажа по методике интенсивного воздействия сопровождалось развитием тахикардии, одышки, ощущением усталости и утомления. По-видимому, это связано с чрезмерным притоком крови к сердцу при сниженных компенсаторных его возможностях.

Выраженные положительные изменения клинико-функционального состояния пациентов с ХОБЛ при применении классического и интенсивного массажа обусловили высокую эффективность лечения — 88,1 и 90,7% соответственно. Она оказалась достоверно более высокой (р<0,05), чем при применении мануальной терапии (75%), что, по нашему мнению, в значительной мере связано с отсутствием влияния метода на воспаление.

Массаж асимметричных зон грудной клетки по методике интенсивного воздействия обладает наиболее активным противовоспалительным влиянием по сравнению с другими изученными нами методами механического воздействия. Ограничением к назначению данного метода служит наличие у пациентов гипокинетического варианта системного кровообращения и легочной гипертензии.

Преимуществом массажа грудной клетки по классической методике следует считать возможность его применения у более тяжелого контингента пациентов с ХОБЛ, в том числе с нарушениями легочной и системной кардиогемодинамики, наличием альвеолярной гипоксии.

Использование мануальной терапии предпочтительно у пациентов с ХОБЛ в фазе ремиссии и сопутствующими функциональными блокадами позвоночных сегментов.

Таким образом, результаты проведенных исследований доказывают целесообразность и высокую эффективность включения различных видов массажа и мануальных воздействий в программы восстановительного лечения пациентов с ХОБЛ. Повышения эффективности перечисленных методов можно достигнуть посредством избирательного их назначения с учетом особенностей клинической картины заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.А., М.Е., О.К.

Сбор и обработка материала: И.А., А.С., С.Б., Л.Т., Н.Д.

Статистическая обработка данных: И.А.

Написание текста: Н.А.

Редактирование: М.Е.