Актуальность проблемы ревматоидного артрита (РА) обусловлена распространенностью данного заболевания (от 0,3 до 3% населения в зависимости от страны), для которого характерны непредсказуемое, хроническое и прогрессирующее течение, труднодостижимая и непродолжительная полная ремиссия (не более 20% случаев), выраженный болевой синдром, нарушение функций и деформация суставов, приводящие к ранней инвалидизации [1—7]. Частота встречаемости данного заболевания особенно высока в зрелом и пожилом возрасте, однако в последние годы зафиксировано существенное число пациентов молодого, трудоспособного возраста, что связывают с высоким темпом жизни на фоне снижающейся физической активности, экологическим кризисом, интенсивным потоком негативной информации и т. д. [8]. Симптомы Р.А. приводят к снижению качества жизни (КЖ) больных и неизбежно оказывают влияние на их психическое состояние, причем степень и отдаленные последствия этого влияния во многом обусловлены не только особенностями течения заболевания, но и генетикой, личностными качествами пациентов, их социальным статусом и уровнем образования [1, 4, 6, 9—13]. Также существует и обратная связь — влияние психического состояния пациента и психосоциальной ситуации на возникновение и течение болезни, а также способы адаптации к ней [4, 6, 14, 15]. Ряд исследователей высказывают предположения о психосоматической природе РА, причинами которого являются социально-психологические стрессы, оказывающие повреждающее воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую, вегетативную и иммунную систему [1, 6, 12, 14—20]. Также некоторые исследователи рассматривают РА как проявление соматизированной депрессии [12, 21].

В настоящее время значение психологического фактора в возникновении и течении аутоиммунных заболеваний суставов, в частности РА, получает все больше подтверждений. Во многих случаях возникновению РА предшествуют острые или хронические психотравмы, затяжные интрапсихические конфликты, приводящие к тревожным и депрессивным расстройствам [1, 7, 9, 14, 16, 22]. Как сообщают J. Hanly и соавт., предшествующие нарушения нейропсихического состояния присутствуют в 66% случаев развития РА [23]. По данным Ю.С. Фофановой и соавт., у 30—87% пациентов с РА накануне начала или обострения болезни имеет место социальный стресс [1]. Кроме того, согласно результатам многих исследований, существует тесная взаимосвязь эмоций, иммунитета, эндокринной системы и состояния суставов: при тяжелом стрессе гипоталамо-питуитарно-адреналовый дисбаланс приводит к нарушениям иммунных процессов, сбой механизма Т-клеточной защиты включает аутоиммунное поражение [12, 14, 15, 17]. Имеются данные о том, что риск развития аутоиммунных заболеваний увеличивается при многочисленных психотравмирующих инцидентах в детстве, что типично для пациентов, выросших в так называемых артритических семьях, в которых имели место созависимость, амбивалентность, нарушение ролевых установок, холодное, унижающее, фрустрирующее отношение к детям [22]. По некоторым наблюдениям, именно хронический стресс небольшой или средней силы, сопровождающийся дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, провоцирует развитие как РА, так и депрессии, в то время как выраженный стресс, сопровождающийся более интенсивным выбросом нейротрансмиттеров и гормонов, в ряде случаев приводит к снижению активности ревматоидного процесса [1, 24, 25].

Исследователями разных лет были описаны преморбидные особенности пациентов с РА, составившие картину «ревматоидной личности». К таким особенностям относятся: тревожность, пессимизм, ипохондричность, ригидность и конкретность мышления, консерватизм, повышенное чувство ответственности, застенчивость, доходящая до мазохизма жертвенность, заниженная самооценка, склонность доверять окружающим больше, чем себе, готовность к самообвинению, алекситимия, невысокий уровень социальной адаптации и приятия окружающих. На этом фоне происходят периодические вспышки протестных реакций как следствие конформизма и хронического подавления своих враждебных эмоциональных импульсов [6, 7, 9, 12, 14, 16, 22, 26—28]. Существует мнение, что названные черты личности в совокупности с генетической предрасположенностью и аутоиммунной агрессией способствуют как дебюту, так и развитию ревматоидного процесса [12, 22]. По некоторым данным, у 2/3 пациентов с РА признаки депрессии имели место еще до развития заболевания [1, 23].

Помимо влияния психоэмоционального фактора на возникновение и развитие РА, наблюдается и обратный процесс — ухудшение психического состояния пациентов по мере прогрессирования Р.А. Согласно ряду источников, сопряженные с болевым синдромом соматические патологии, в числе которых РА, имеют высокую угрозу развития депрессивных, тревожных и панических расстройств; боль в суставах, переживаемая почти ежедневно на протяжении 3 мес, в 3 раза повышает вероятность присоединения депрессивного расстройства [1, 9, 29—31]. Хроническое течение РА, сопровождающееся болевым синдромом, неизбежно приводит к изменению привычного самочувствия, сокращению физической и социальной активности и, как следствие, к снижению самооценки и появлению чувства вины перед близкими; может развиваться астеношизоидная и астеноипохондрическая деформация личности; более чем в 80% случаев развиваются депрессия, тревога, расстройства сна; примерно у 30% пациентов с РА и депрессией присутствуют суицидальные идеи [1, 14, 16, 31—37]. По имеющимся данным, при депрессии у пациентов с РА в 3 раза повышается суицидальный риск и в 2—4 раза — вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе со смертельным исходом [37].

Названные расстройства психоэмоциональной сферы часто не выявляются и не лечатся, поскольку воспринимаются врачами как закономерная реакция на продолжительную болезнь [1, 38, 39]. Например, такие проявления депрессии, как чувство хронической усталости, диссомния, снижение веса, социальной активности, потеря аппетита, двигательная заторможенность, свойственны и РА, поэтому депрессия как таковая часто не диагностируется [1]. Что касается отношения самих пациентов с РА, переживающих тревогу и депрессию, к нарушению своего психоэмоционального состояния, то, по данным исследователей, только 20—25% из них готовы обсуждать с врачом эту проблему и, соответственно, имеют возможность получить психотерапевтическую и психофармакологическую помощь; остальные же или не осознают тяжести своего душевного состояния, считая его неизбежным фоном болезни, или рассчитывают справиться самостоятельно [1, 6, 31, 40].

Одной из причин депрессии является болевой синдром: чем он интенсивнее, тем тяжелее депрессивная симптоматика [1, 30]. Имеет место и обратная связь, при которой предикторами боли являются возрастающая эмоциональная напряженность, раздражительность и беспомощность, пассивное болевое поведение и общий пессимистический настрой [12, 32]. Участие психического фактора в развитии и поддержании болевого синдрома при РА, помимо нейрогуморального механизма, может иметь и механическое объяснение: повышенный тонус мышц, в том числе и околосуставных, сопутствующий эмоциональному напряжению, оказывает давление на суставы, приводя к перестройке внутрисуставного кровообращения и формированию реактивного синовита [7, 14, 16, 31, 33].

Положительная корреляция между болью и депрессией, помимо психологического фактора, обусловлена действием провоспалительных цитокинов (ЦК), постоянный синтез которых является ключевым звеном в развитии при РА как боли, так и депрессии [1]. В условиях РА высокая концентрация провоспалительных ЦК приводит к снижению синтеза триптофана, являющегося предшественником серотонина, что обусловливает такие характерные для депрессии симптомы, как тревожность, снижение жизненного тонуса, ангедония, вялость, сонливость, замкнутость, нарушение внимания [1]. Поэтому в настоящее время предлагается выделять этот комплекс проявлений в понятие «цитокинассоциированный депрессивный синдром» [1, 41]. Повышенный синтез ЦК не является специфичным для РА, поскольку имеет место при всех заболеваниях, связанных с воспалительным процессом; но поскольку для РА характерны стабильно высокие показатели провоспалительных ЦК, депрессия и боль становятся постоянными, усугубляя тяжесть течения и исход заболевания [1, 5].

По наблюдениям Ю.С. Фофановой и соавт., выраженность депрессии при РА может быть обусловлена не только особенностями патогенеза, тяжестью и продолжительностью болезни, но также и интенсивностью социального стресса, выключением из привычного бытового и рабочего взаимодействия и слабой поддержкой близких [1]. В исследовании О.В. Кремлевой были выявлены самые высокие показатели выраженности суставной боли у пациентов с дистимической симптоматикой, межличностными конфликтами и при эмоционально-лабильном расстройстве органического генеза [6]. J. Cadena и соавт. в своем исследовании сообщают, что положительная корреляция между воспалительным процессом и тревожно-депрессивными расстройствами особенно явно прослеживается у больных с высоким уровнем социального стресса [42]. Развиваясь на базе бытового и профессионального неблагополучия, депрессия продолжает ухудшать ситуацию больного, являясь одной из причин снижения КЖ и потери трудоспособности наряду с обстоятельствами соматического характера; таким образом, замыкается круг «депрессия—социальный стресс» [1, 29, 43].

При длительности заболевания более 6 лет нередко имеет место «уход в болезнь» со значительным сужением круга интересов [16]. По данным О.С. Шубиной и соавт., у женщин уровень тревоги и депрессии, а также показатели социальной фрустрации, как правило, выше, чем у мужчин, что говорит о более высоком уровне психического напряжения у больных женского пола [14]. Показатели по шкале интенсивности боли у женщин также выше, чем у мужчин, однако это связано не с тенденцией переоценивать выраженность симптомов РА, а с более тяжелым течением заболевания [14, 44].

Е.А. Лас в своем исследовании говорит о 3 обусловленных личностными особенностями типах психологического реагирования пациентов с РА на болезнь. Первый тип — «стремление к сотрудничеству», такие пациенты оценивают свое настроение как позитивное, обладают наиболее высокими ресурсами для успешной адаптации к болезни. Второй тип — «склонность к конфликту», такие больные проявляют наиболее дезадаптивное реагирование. Третий тип — «избегание социальных контактов», таким пациентам свойственна неразвитая способность к рефлексии своего отношения к болезни [4]. Е.В. Павлова описывает 2 диаметрально противоположных реакции на заболевание у пациентов с РА: либо они проявляют крайне негативное отношение к диагнозу, либо, наоборот, находят в случившемся какой-либо позитивный смысл [9]. О.С. Шубина и соавт. отмечают, что у женщин с РА преобладает тревожный тип реагирования на болезнь (мнительность, опасение неблагоприятного течения болезни и неэффективности лечения), у мужчин — паранойяльный, проявляющийся в недоверии к назначенному лечению, обвинении врачей в ухудшении своего состояния [14]. По данным О.С. Ахмедовой и О.Ю. Щелковой, Р.А. Грехова, с увеличением длительности течения РА возрастают показатели астении и депрессии; пациенты становятся зацикленными на своем здоровье, гипертрофированно реагируют на незначительное недомогание, в образе жизни придерживаются строгих рамок, опасаясь ухудшения состояния; повышается активность поиска информации о заболевании, при этом усугубляются проявления алекситимии [26, 45].

Ряд исследователей объясняют существенное снижение у депрессивных больных РА уровня комплаентности неверием в эффективность терапии и возможность выздоровления, с одной стороны, и нарушением когнитивных функций депрессивного генеза — с другой [1, 46, 47]. На смену конструктивным способам адаптации приходят такие модели поведения, как попытки привлечь внимание к своему состоянию, демонстрация выученной беспомощности, стремление вызывать у окружающих чувства жалости и вины, извлекая таким образом вторичную выгоду из болезни [12, 32]. Низкая приверженность к лечению вплоть до отказа от приема препаратов является, по сути, суицидальным поведением, в 2 раза увеличивающим вероятность преждевременной смерти в течение 18 лет от начала ревматоидного процесса [1].

В целом при РА преобладают дезадаптивные формы психологического реагирования на болезнь; только у незначительной части пациентов, напротив, происходят позитивные перемены во внутреннем мире, потенцирующие лечебный эффект: появляется потребность по-новому осознать свои ценности, межличностные отношения, место в социуме [16, 26, 33]. Говоря о недостаточности адаптивных копинг-стратегий у пациентов с РА, исследователи связывают это с медленным развитием заболевания и низким уровнем витальной угрозы, не дающим стимула к поиску способов совладающего поведения [26].

Наблюдается порочный круг, в котором психоэмоциональные расстройства, с одной стороны, выступают как предикторы РА, с другой — проявляются как составляющие клинической картины заболевания, обусловленные как его патогенезом, так и психологическими причинами. При этом выраженность болевого синдрома обусловлена как интенсивностью ревматоидного процесса, так и тяжестью душевного состояния. Психические расстройства тревожно-депрессивного спектра увеличивают интенсивность болевого синдрома, способствуют развитию воспалительного процесса, снижают уровень комплаентности, препятствуют развитию копинг-механизмов, что значительно усугубляет клиническую картину, течение и исход РА [1, 14]. Поэтому, говоря о тактике лечения тревожно-депрессивных расстройств при РА, необходимо выделять как необходимость воздействия на лежащие в их основе патогенетические механизмы (в частности, посредством блокирования провоспалительных ЦК), так и важность психокоррекции [1].

Для выявления личностных особенностей, оценки текущего психоэмоционального состояния и предрасположенности к тому или иному психологическому реагированию на болезнь у пациентов с РА используются: алекситимическая шкала MMPI-A, методика исследования агрессии Басса—Перри (опросник BPAQ), проективная методика «Незаконченные предложения» Сакса—Леви, торонтская алекситимическая шкала (TAS), методика косвенного измерения системы самооценок Е.Т. Соколовой и Е.О. Федотовой, репертуарный тест ролевых конструктов, методика Розенцвейга, мультимодальный опросник жизненной истории А. Лазаруса, методика оценки темперамента H. Akiskal (опросник TEMPS-A), опросник «Невротические черты личности», шкала социальной фрустрированности Вассермана, шкала депрессии Бека, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера—Ханина, шкала Цунга для самооценки депрессии, психологическая диагностика отношения к болезни (опросник ТОБОЛ), опросник для изучения копинг-поведения Е. Хейма, тест определения типа отношения к болезни Бехтеревского института (ЛОБИ) [4, 6, 9, 12—14, 26]. Оценка К.Ж. чаще всего проводится с помощью шкалы SF-36 [13, 14, 48]. Для исследования интенсивности, качественных характеристик и стратегий преодоления боли у пациентов с РА используются визуально-аналоговая шкала, анкета Мак-Гилла, опросник стратегий преодоления хронической боли (Chronic Pain Coping Inventory; M. Jensen, J. Turner) [14, 49—51].

Учитывая описанные выше преморбидные особенности, семейный анамнез пациентов с РА и наличие у большинства из них хронических стрессовых ситуаций перед началом заболевания, можно говорить о показаниях к психотерапии (ПТ), направленной на работу практически со всеми слоями личной истории, а также с семейной системой больных [6, 9, 22, 36]. Такая терапия при всей ее актуальности не всегда осуществима по ряду причин. Неспецифическими, свойственными многим категориям пациентов причинами являются ограниченное время пребывания в стационаре и недостаток мотивации к амбулаторному посещению психотерапевта; у некоторых больных — недостаток общей образованности и интеллектуального развития для глубокой внутренней работы [9, 36]. Среди причин, свойственных больным РА, называют следующие: алекситимический склад личности, затрудняющий когнитивную обработку своего эмоционального состояния; слабая способность к визуализации, обедненность фантазий и сновидений; конкретность, обыденность и экстернальная ориентированность мышления, а также отсутствие у пациентов запроса на глубокую и длительную терапию в силу фиксации на переживаниях, связанных с заболеванием [6, 9, 12, 36]. Вероятно, по причине алекситимии ряд авторов отмечают у больных РА значительное расхождение между субъективно высокой потребностью в ПТ, определяемой при тестировании ожиданий, и низкой активностью психотерапевтического запроса [6, 52]. В связи с этим актуальными являются прежде всего когнитивно-поведенческий и рационально-разъяснительный подходы, включающие в себя работу с информацией и представлениями пациентов о РА, особенностях его течения и прогнозе в целях коррекции внутренней картины болезни [6, 9, 22, 31, 53]. Немаловажной является работа, направленная на обучение пациентов отслеживанию, осознаванию и контролированию своих эмоциональных состояний и непроизвольных суждений, содержащих идеи собственной виновности в болезни, беспомощности и никчемности [9, 31, 53]. Также применимы любые психотерапевтические подходы и модальности, помогающие пациентам обрести и расширить внутренние ресурсы для формирования гармоничных копинг-стратегий взаимодействия с болевым синдромом и патологией в целом [6, 9, 31, 51, 53]. Индивидуальная форма работы позволяет выбирать психотерапевтическую тактику в соответствии с запросом пациента и его текущим состоянием, в то время как преимуществом групповой ПТ является возможность коррекции навыков межличностных взаимодействий [9, 22]. В.А. Ташлыков, П.И. Сидоров и Е.П. Совершаева считают целесообразным применение гипнотерапии наряду с рациональной и когнитивной ПТ в целях купирования интенсивного болевого синдрома [22, 31]. Актуальной остается позитивная ПТ Н. Пезешкиана, позволяющая в короткие сроки мобилизовать внутренние ресурсы пациента посредством пятиступенчатого процесса, начиная с наблюдения/дистанцирования, проходя через инвентаризацию, ситуативное ободрение и вербализацию к расширению системы целей [7]. Н.А. Шабанова и соавт. сообщают об успешном применении биоповеденческой терапии в лечении больных РА: в результате тренинга методом биологической обратной связи, включающего в себя когнитивно-поведенческую ПТ и психорелаксацию, было достигнуто уменьшение выраженности болевого синдрома [54].

Помимо перечисленных методов ПТ больных РА, известен положительный опыт использования других психотерапевтических подходов, в том числе и предполагающих глубокую проработку личной и родовой истории. Р. Саргаутите и Н.Д. Семенова пишут о групповой ПТ с использованием методов психосинтеза и психодрамы, позволяющих пациентам уменьшать исходные проявления алекситимии, обучаться работе с болевым синдромом, находить в себе опору для преодоления болезни и позитивного простраивания будущего [55]. Помимо нормализации психоэмоциональной составляющей, у больных наблюдалось также улучшение функционального состояния суставов [55]. О.В. Кремнева сообщает об успешном применении разных моделей ПТ у пациентов с РА в амбулаторных условиях. Работа проводилась в формате групповой (применялись метод психодрамы и когнитивно-поведенческая ПТ), семейной и сессий индивидуальной (раскрывающей и суппортивной) ПТ [6]. В результате у больных было достигнуто уменьшение средних сроков развития ремиссии РА и увеличение ее продолжительности; наблюдались расширение эмоциональной осведомленности, благоприятная когнитивная перестройка и повышение оценки собственной работоспособности и ответственности. Отмечалось также повышение показателей КЖ в аспектах улучшения психоэмоционального состояния, взаимоотношений с близкими, уменьшения отрицательного влияния РА на все сферы жизни [6]. По данным автора, все применяемые формы и модальности ПТ давали положительные результаты, как схожие, так и специфические. Поэтому для повышения эффективности ПТ у больных РА рекомендовано сочетание всех форм и моделей в разных пропорциях в зависимости от личностных особенностей, запроса и этапа терапии [6]. Л.В. Ромасенко и О.К. Романенко представили результаты успешной работы с больными РА в условиях стационара по программе комбинированной краткосрочной ПТ, включающей системную семейную терапию Б. Хеллингера, гештальт-терапию и телесно-ориентированную ПТ [36]. Такой подход позволяет за 3—4 сессии проработать значимые травмы и непережитые утраты как в слоях личной истории самого пациента вплоть до ранних детских переживаний, так и в его семейной системе. По сведениям авторов, в результате работы по данной программе наблюдались уменьшение уровня тревожности, улучшение самочувствия и общего эмоционального фона, были выявлены новые ресурсы и возможности для реализации себя, зафиксированы рост самоуважения, нормализация отношений с близкими; однако достаточные катамнестические сведения о регрессе ревматического процесса пока отсутствуют [36]. Н.Н. Каладзе и И.Н. Кабатова представили теоретическое обоснование целесообразности включения в комплексное лечение больных ювенильным РА арт-терапии, объединяющей в себе как все позитивные стороны групповой ПТ, так и преимущества техник этого направления, позволяющих успешно работать с алекситимическими пациентами [56].

Таким образом, согласно представленному обзору, природу РА стоит рассматривать как в психосоматическом, так и в соматопсихическом аспектах. На фоне ревматоидного процесса часто развиваются психоэмоциональные расстройства, выраженность которых зависит от многих составляющих, среди них тяжесть и скорость развития РА, интенсивность болевого синдрома, преморбидные черты личности, значимость и длительность предшествующих психотравм, особенности семейной истории, уровень образования, социальной поддержки и адаптации, генетическая предрасположенность. Развившаяся психопатология, значительно усугубляющая течение РА, нередко остается невыявленной. В связи с этим актуальными задачами в лечении и реабилитации больных РА являются своевременная диагностика психоэмоциональных расстройств и последующая психокоррекция, призванная сформировать наиболее ресурсные копинг-стратегии и повысить комплаентность. Психотерапевтические программы необходимо разрабатывать индивидуально для каждого пациента в соответствии с его личностными характеристиками и психоэмоциональным состоянием, особенностями течения заболевания и психотерапевтическим запросом. В научных источниках чаще всего упоминаются когнитивно-поведенческий и рационально-разъяснительный подходы как предпочтительные при работе с больными Р.А. Однако есть исследователи, успешно применяющие модальности и техники ПТ, позволяющие не только решать тактические задачи повышения приверженности к лечению, но и прорабатывать слои психики за рамками текущих переживаний. Такая работа способствует исцелению от застарелых индивидуальных и системных психотравм, гармонизации всей структуры личности, в итоге приводит к повышению КЖ и способствует овладению ресурсами для решения различных задач, включая успешную адаптацию к РА.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А.К., Д.В., А.В.К.

Сбор и обработка материала: Д.В., А.А.К., А.В.К.

Написание текста: Д.В., А.А.К.

Редактирование: А.А.К, В.З.