Необходимость профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), остается важнейшей клинической проблемой, особенно у пациентов высокого риска. Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен голени, опасно не само по себе, а в связи с ТЭЛА, которая развивается в результате ТГВ. В течение первого месяца после выявления ТГВ по причине ТЭЛА умирают 6% пациентов в остром периоде инсульта [1].

В отличие от хирургических пациентов, у которых инициировать тромбоз могут оперативные вмешательства, травмы, т. е. состояния, которые сопровождаются повреждением интимы венозной стенки, и инфекционных больных, и больных, страдающих злокачественными новообразованиями, у которых тромбообразование провоцируется преимущественно системной воспалительной реакцией, у постинсультных пациентов основной механизм запуска тромбообразования связан с нарушением функции мышечно-венозной помпы, т. е. носит гемодинамический характер.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО необходимо проводить абсолютно всем пациентам. Характер профилактических мер определяется степенью риска [1].

Традиционно в целях профилактики ВТЭО, помимо медикаментозных методов, используют перемежающую пневмокомпрессию (ППК), так как она противодействует большинству компонентов триады Вирхова и не связана с каким-либо риском кровотечения, градуированные компрессионные чулки (ГКЧ) и миоэлектростимуляцию (МЭС) [1].

Основной механизм действия ППК, как представляется, связан с волнообразным эффектом эвакуации крови вследствие сдавления вен на ногах и уменьшения венозного застоя; эффект повышения фибринолиза остается недоказанным [2].

Цель исследования — обосновать выбор ППК в сравнении с ГКЧ и МЭС и определить параметры воздействия ППК у постинсультных пациентов высокого риска в острейшем и остром периодах.

В российских клинических рекомендациях [1] предлагается проводить профилактику ВТЭО у пациентов с острым нарушением мозгового крово-обращения (ОНМК) при умеренной и высокой степени риска (4 балла и более по шкале стратификации риска), используя механические методы (ППК, ГКЧ, МЭС) в период обездвиженности (уровень доказательности 2B).

Рассмотрим данные методы физической профилактики ВТЭО в плане обоснованности применения к целевой группе пациентов (постинсультные, в острейшем и остром периодах инсульта, больные высокого риска ВТЭО).

Рекомендации по использованию ГКЧ основаны на систематических обзорах, включающих рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых показано снижение вероятности развития ТГВ. Однако практически все подобные рекомендации были даны преимущественно для хирургических больных. Для постинсультных пациентов в остром периоде эффективность рутинного использования ГКЧ не доказана.

Рандомизированное исследование по использованию ГКЧ для предотвращения ТГВ после острого инсульта было выполнено K. Muir и соавт. в 2000 г. [3]. Абсолютный риск ТГВ достиг 6,25% в контрольной группе и 4,6% в группе пациентов, использующих ГКЧ (снижение абсолютного риска составило 1,65%). Авторы пришли к выводу, что хотя использование ГКЧ показало тенденцию к снижению ТГВ, эффект не был статистически значимым.

Небольшой Кокрейновский обзор C. Mazzone и соавт. [4], выполненный в 2004 г., показал, что использование физических методов (ГКЧ) не было связано со значительным снижением ТГВ во время лечения у выживших пациентов.

В крупном слепом многоцентровом РКИ CLOTS 1 [5], выполненном в 2009 г., авторы сравнивали группу пациентов после острого инсульта, в которой использовали ГКЧ до бедра (n=1256), и контрольную группу, где не применяли ГКЧ (n=1262). Первичный исход (симптоматический или бессимптомный ТГВ в подколенной или бедренной вене) произошел у 126 (10,0%) пациентов группы ГКЧ и 133 (10,5%) больных группы сравнения, абсолютное снижение риска составило 0,5% (95% доверительный интервал (ДИ) 1,9—2,9). Дефекты и некроз кожи, язвы, волдыри встречались достоверно чаще в группе ГКЧ (64 (5%) против 16 (1%) человек; отношение шансов (ОШ) 4,18; 95% ДИ 2,40—7,27). Эти данные не свидетельствуют в пользу применения ГКЧ у больных, поступающих в стационар в остром периоде инсульта.

РКИ CLOTS 2, опубликованное в 2010 г. [6], охватило 112 больниц в 9 странах. В нем принимали участие 3114 пациентов с выраженным двигательным дефицитом, госпитализированных с острым инсультом в период с января 2002 г. по май 2009 г. Больные были разделены на 2 группы, в которых проводили профилактику ТГВ в виде ГКЧ до бедра (1-я группа) и голени (2-я группа). Первичным исходом был симптоматический или бессимптомный ТГВ в подколенной или бедренной вене, обнаруженный с помощью допплерографии в первые 30 дней исследования. Вторичным исходом была смерть вследствие ТГВ, ТЭЛА. Первичный исход произошел у 98 (6,3%) больных в группе ГКЧ до бедра и 138 (8,8%) пациентов в группе ГКЧ до колена, 75% обследуемых обеих групп носили чулки до 30 дней (пока они не были выписаны, не умерли или не восстановили подвижность). Осложнения в виде разрывов кожи произошли у 61 (3,9%) пациента, которые использовали ГКЧ до бедра и 45 (2,9%) — ниже колен. Авторы сделали вывод, что рутинное применение ГКЧ при остром инсульте не позволяет снизить риск развития ТГВ, при этом их использование увеличивает риск возникновения проблем с кожей.

ГКЧ могут также увеличить риск критической ишемии нижних конечностей [7].

В Кокрейновском обзоре M. Naccarato и соавт. [8], опубликованном в 2010 г., было проанализировано 2 РКИ, посвященных применению ГКЧ, в которые вошли 2615 больных. Использование ГКЧ не было связано со значительным снижением риска ТГВ (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,72—1,08) или смерти (ОШ 1,13; 95% ДИ 0,87—1,47) в конце наблюдения.

Низкий уровень доказательности эффективности ГКЧ у постинсультных пациентов в профилактике ВТЭО, очевидно, связан с механизмами действия чулок (компрессия поверхностных вен уменьшает площадь поперечного сечения последних и тем самым увеличивает скорость прохождения венозной крови по сосудам, уменьшает застой и регургитацию у пациентов с хронической венозной недостаточностью; чулки мягко стимулируют мышечно-венозную помпу, снижая пул крови в глубоких венах голени и бедра путем механического пред-отвращения растяжения сосудов), среди которых нет механизма воздействия на главный причинный фактор тромбоза — отсутствие активных и пассивных мышечных сокращений в паретичных конечностях и, как следствие, неэффективно работающая мышечно-венозная помпа [2].

Экспериментальные исследования на добровольцах [9, 10] показали, что МЭС (преимущественно икроножных мышц) увеличивает венозную скорость кровотока в стимулированных мышцах, тем самым уменьшая венозный застой, причем эффект сопоставим с ППК или активными движениями [11]. Эффективна МЭС у добровольцев с хронической венозной недостаточностью [12] после протезирования тазобедренного сустава [13]. Хотя результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что МЭС уменьшает венозный застой, ее клиническая полезность и эффективность в профилактике ВТЭО остается недоказанной [14]. Кокрейновский обзор, начатый в 2015 г. [15] (статус: не завершен, цель — оценить эффективность нервно-мышечной МЭС в профилактике венозной тромбоэмболии), поможет решить текущие неопределенности относительно преимуществ МЭС в различных группах пациентов.

В 1998 г. V. Vanek [16] осуществил первый метаанализ для оценки эффективности ППК по сравнению с ГКЧ в снижении риска ВТЭО. Было отмечено, что при использовании ППК относительный риск ТГВ уменьшается на 62% по сравнению с плацебо, на 47% по сравнению с ГКЧ и на 48% по сравнению с гепарином.

В Кокрейновском обзоре M. Naccarato и соавт. [8], выполненном в 2010 г., проанализировано 2 небольших исследования по использованию ППК, в которые были включены 177 пациентов. ППК ассоциировалась с незначимой тенденцией к более низким рискам ТГВ (ОШ 0,45; 95% ДИ 0,19—1,10) без каких-либо доказательств влияния на смертность (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,37—2,89). Авторы сделали следующие выводы: существует недостаточно доказательств в поддержку рутинного использования ППК для снижения риска развития ТГВ в остром периоде инсульта; необходимы дальнейшие крупные РКИ, посвященные применению ППК, для надежной оценки соотношения риска и пользы данного метода.

Такое исследование было проведено. В 2013 г. было опубликовано мультицентровое РКИ CLOTS 3 [17], целью которого стало выяснение эффективности профилактического применения ППК у пост-инсультных пациентов высокого риска ТГВ в остром периоде. С 2008 по 2012 г. в исследование были включены 2876 пациентов с инсультом из 94 медицинских центров Великобритании. Первичный исход (инструментально подтвержденный или любой симптоматический тромбоз в проксимальных венах в течение 30 дней) произошел у 122 (8,5%) из 1438 больных, получавщих ППК, и у 174 (12,1%) из 1438 пациентов контрольной группы; абсолютное снижение риска составило 3,6% (95% ДИ 1,4—5,8). В течение 30 дней умерли 156 (11%) больных основной группы и 189 (13%) пациентов группы сравнения (p=0,057). Авторы сделали вывод, что представляется разумным рекомендовать ППК для всех постинсультных пациентов с выраженным двигательным дефицитом.

Кокрейновский обзор S. Kakkos [18], выполненный в 2016 г. (обновление аналогичного обзора 2008 г.), в котором рассматривалась эффективность комбинированной (ППК + медикаментозный метод) профилактики ВТЭО с участием 9137 пациентов (хирургического и терапевтического профиля), включенных в 22 клинических исследования (15 из них РКИ), подтвердил снижение частоты симптоматической ТЭЛА с 2,92 до 1,2% (ОШ 0,39; 95% ДИ 0,23—0,64; 10 исследований, 3544 участников, среднее качество доказательств), ТГВ с 4,1 до 2,19% (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,33—0,82; 11 исследований, 2934 участников, среднее качество доказательств).

Получив достаточное обоснование целесообразности использования ППК, необходимо определить оптимальные параметры воздействия, а для этого необходимо рассмотреть некоторые вопросы и сформировать физиотерапевтический рецепт.

Всем ли пациентам с ОНМК следует назначать ППК в целях профилактики ВТЭО?

В клинических рекомендациях [1] предложено использовать ППК у следующих пациентов:

— со средним или высоким риском ВТЭО;

— с ОНМК с предполагаемым длительным ограничением двигательного режима (более 7 сут). Связано это с тем, что пациенты с ОНМК с глубоким гемипарезом или гемиплегией при отсутствии профилактики имеют высокую степень риска (40—80%) развития ВТЭО.

В какой период от момента начала инсульта нужно использовать ППК?

Профилактические мероприятия следует начинать как можно быстрее после поступления пациента в стационар [1] при условии постановки клинического диагноза ОНМК, оценки степени риска ВТЭО как умеренной или высокой, исключения противопоказаний для применения ППК местного (острый флебит, тромбоз и/или флотирующий тромб в зоне воздействия, повреждение кожных покровов, исключающее контактную физиотерапию и т. п.) и общего характера. Традиционно время подключения ППК составляет 12—24 ч с момента поступления пациента. Это время, необходимое для постановки диагноза, устранения жизнеугрожающих состояний, проведения высокотехнологических манипуляций по показаниям (тромболизис, нейрохирургические операции, эндососудистая хирургия — тромбоэкстракция и др.), стабилизации состояния пациента.

Какова длительность 1 процедуры ППК?

В исследовании CLOTS 3 [17] в группе ППК процедура продолжалась и днем, и ночью на протяжении минимум 30 дней с незначительными перерывами технического и организационного характера. При этом авторы отмечали наличие побочного эффекта в виде травматизации кожи на ногах: у 44 (3%) больных группы ППК и у 20 (1%) пациентов группы сравнения (р=0,002).

В исследовании G. Pambianco и соавт. [19] в группе ППК (манжеты до колен) 117 пациентов получали процедуру ночью на протяжении 8 ч в течение 28 дней. Авторы при этом отмечали существенный побочный эффект в виде нарушения сна.

Учитывая выявленные побочные эффекты процедуры при применении в ночное время, а также круглосуточно, оптимально использовать ППК преимущественно в дневное время, по возможности в течение всего рабочего дня.

Какого типа манжеты («стопа», «голень», «стопа + голень», «стопа + голень + бедро») использовать?

Для профилактики ВТЭО могут быть использованы пневматические манжеты, воздействующие только на стопу или охватывающие одновременно стопу, голень и/или бедро [1]. Считается, что все основные типы методик успешны в опорожнении глубоких вен нижних конечностей и предотвращении застоя. Тем не менее гемодинамические эффекты при использовании манжет типов «стопа + голень», «стопа + голень + бедро» более выражены с точки зрения большего объема и пиковой скорости венозной крови, чем при применении манжет типа «стопа». В то время как манжеты типов «голень» и/или «голень + бедро», оказывая давление около 40 мм рт.ст., увеличивают скорость кровотока с 35 до 60 см/с в бедренной вене (т.е. почти на 250% во время сжатия) и до 55 см/с в подколенной вене, манжеты типа «стопа», оказывая давление около 130 мм рт.ст., производят сопоставимое увеличение скорости кровотока в подколенной вене (с 30 до 55 см/с) и наблюдается незначительный эффект в бедренной вене (с 20 до 40 см/с) [20]. Учитывая эффективную длительность процедуры — 6—8 ч/сут, побочные эффекты в виде травматизации кожи на ногах, сравнительно более низкую эффективность манжет типа «стопа», основную целевую зону воздействия — глубокие вены голени в целях минимизации площади соприкосновения манжет с кожей, считаем целесообразным использование для профилактики ВТЭО манжет типа «голень». Если дополнительными задачами являются уменьшение отека пораженной конечности, трофическое действие, оптимальным будет использование манжет типа «стопа + голень + бедро» или «стопа + голень», т. е. так называемый сапожок (предпочтительно 4- или 6-секционный), при этом суммарную длительность процедуры следует уменьшить.

Куда накладывать манжеты («нога + нога» или «нога + рука»)?

При тяжелом инсульте с двигательными нарушениями чаще встречаются пациенты с гемиплегией или гемипарезом, т. е. с поражением типа «нога + рука». Стоит ли использовать в такой ситуации манжеты ППК соответствующего типа — «нога + рука»?

Формирование тромба может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего в глубоких венах голени. Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. ТГВ верхних конечностей встречается редко и составляет менее 2—3% [1].

Преимущественно тромбоз возникает на стороне двигательных нарушений и является дистальным, локализуясь в глубоких венах голеней, наиболее часто в их камбаловидных мышцах [21]. Частота дистального ТГВ составляет 78,6% [22]. При этом у 42,8% пациентов был выявлен ТГВ не только на паретичной, но и на контралатеральной конечности.

Таким образом, оптимальной методикой ППК является «нога + нога».

Каково оптимальное давление в манжетах во время процедуры?

Компрессия величиной 40—50 мм рт.ст. в прерывистом режиме [1] дает необходимый терапевтический эффект, хорошо переносится при многочасовом использовании и вызывает минимальную травматизацию кожи.

Какова оптимальная частота процедур ППК в течение суток?

При возможности процедура ППК по выбранной методике должна проводиться у пациентов высокого риска непрерывно в течение 1 сут за исключением ночного времени. При необходимости можно прервать процедуру (обследование, врачебные манипуляции и т. п.), а по окончании манипуляции, прервавшей ППК, ее следует возобновить.

Какова длительность всего курса ППК?

Профилактика ВТЭО должна проводиться у больных низкого риска до полной активизации, у пациентов умеренного и высокого риска как минимум до выписки [1, 17]. По протоколу длительность курса составляет минимум 30 дней, в исследовании G. Pambianco и соавт. [19] — 28 дней.

Пока пациент остается лежачим с выраженным двигательным дефицитом, т. е. пока риски ВТЭО высоки, ППК должна выполняться ежедневно. Важно понимать, что понятие курсового воздействия в данной ситуации неприменимо.

До тех пор, пока сохраняется выраженный двигательный дефицит, прежде всего в нижних конечностях, один из основных пусковых механизмов, повышающих риск ВТЭО, сохраняется. Нет эффективной мышечно-венозной помпы голеней — нет и эффективной гемодинамики в их венах. ППК в некоторой степени замещает работу паретичных мышц. И это замещение должно происходить до появления минимально необходимой мышечной силы.

Из доступных методов физической профилактики ВТЭО у постинсультных пациентов группы высокого риска в острейшем и остром периодах достаточной доказательной базой обладает только ППК.

Наиболее эффективной методикой ППК является следующая: в первые 12—24 ч после инсульта применяют ППК на нижние конечности, при этом используют манжеты типа «голень», давление 40—50 мм рт.ст., режим волны с запоминанием для многосекционных манжет, ежедневно, длительность процедуры — непрерывно в дневное время, курс — до перевода пациента в группу низкого риска ВТЭО, т. е. фактически до выписки.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

Галяев Игорь Юрьевич, врач-физиотерапевт [Igor Yu. Galyaev, MD]; адрес: Россия, 350086, Краснодар, ул. 1-го Мая, 167 [address: 167 1^th May str., 350086 Krasnodar, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1465-9335; e-mail: fisfactor@yandex.ru