Лимфедема нижних конечностей — хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим высокобелковым отеком конечности в результате снижения транспорта лимфы [1].

Хронические лимфатические отеки представляют серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. В мире лимфедемой страдают около 150 млн человек [2]. По официальным данным Всемирной организации здравоохранения, эта цифра в несколько раз больше — около 700 млн человек. Социальная значимость проблемы помимо широкой распространенности обусловлена преобладанием (до 90%) среди пациентов лиц трудоспособного возраста [3, 4]. В основном заболеванию подвержены женщины молодого и среднего возраста [5]. В общей структуре сосудистой патологии лимфедема нижних конечностей занимает около 10% [6, 7]. Прогрессирующее течение заболевания оказывает существенное влияние на качество жизни и трудоспособность пациентов — от эстетических проблем на ранних стадиях до стойкой потери трудоспособности при декомпенсированных формах.

Лимфатическая система нижних конечностей выполняет две главные функции: 1) регулирует объем тканевой жидкости и предотвращает образование отеков; 2) удаляет белки из тканей и возвращает их в кровеносное русло. Возникновение отека связано с нарушением равновесия между капиллярной фильтрацией и лимфатическим дренажем [8].

По этиологии различают первичную и вторичную лимфедему. Причиной развития первичного лимфатического отека являются генетически обусловленные дефекты лимфатической системы [9].

Вторичная лимфедема развивается вследствие нарушения целости или удаления лимфатических сосудов и узлов, травм, повреждения лимфатических путей при проведении операций (флебэктомии, липосакции, артериальные реконструкции) и воспалительных заболеваниях (лимфадениты, лимфангиты) [10].

Вне зависимости от этиологии в основе патогенеза лимфедемы лежит недостаточность транспортной функции лимфатической системы, что приводит к нарушению оттока лимфы из тканей, снижению резорбционной функции лимфатических капилляров [9, 11].

Для начальной стадии заболевания характерен незначительный отек, проходящий после отдыха. По мере прогрессирования заболевания отек становится постоянным, нарастает гипоксия тканей. На поздних стадиях кожа утолщается за счет развития фиброза и склероза, формируются гиперкератоз, папилломатоз, лимфорея [12].

В настоящее время существует два основных направления в лечении лимфедемы: консервативное и хирургическое.

Оперативное лечение лимфедемы можно разделить на радикальную и реконструктивную хирургию.

Согласно мировым стандартам лечения лимфедемы, хирургическое вмешательство предлагается пациенту лишь в случае неэффективности длительной консервативной терапии [13], являющейся как обязательным этапом предоперационной подготовки, так и основным видом лечения, улучшающим качество жизни пациентов.

Основными целями консервативного лечения следует считать уменьшение клинических проявлений и профилактику рецидивов заболевания, предотвращение осложнений, повышение качества жизни пациентов.

Крайне важным является создание системы обучения самих пациентов, направленной на изменение образа жизни и профилактику прогрессирования заболевания, включая [14]:

— коррекцию образа жизни;

— избегать длительных статических нагрузок;

— заниматься подвижными видами спорта (бег, велосипед, спортивная ходьба, плавание);

— во время сна и отдыха нижние конечности располагать на возвышенности, под углом 5—10° к телу;

— исключить высокотемпературные воздействия (баня, сауна);

— коррекцию питания: гипокалорийная диета для контроля избыточной массы тела и борьбы с ожирением;

— контроль над состоянием кожных покровов нижних конечностей.

Фармакологическая терапия включает в себя использование препаратов с поливалентным механизмом действия (детралекс, троксерутин), способствующих улучшению лимфатического и венозного оттоков, сократительной активности лимфатических сосудов, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей [15]. Помимо лимфокинетического воздействия троксерутин обладает способностью расщеплять молекулы белка на мелкие фрагменты с молекулярной массой менее 10 000, которые могут проникать в венозное русло через фенестры мелких венул и межэндотелиальные соединения венозной части капиллярного русла [16]. Расщепление длинных протеиновых цепочек облегчает и фагоцитоз макрофагами более мелких фрагментов [17]. Антимикробные средства (пролонгированные антибиотики курсом до 4—6 мес) назначают для лечения рожи. В современной практике в лечении рожистого воспаления применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, препараты группы линкозамидов, тетрациклины, ванкомицин, миноциклин, фторхинолоны [18]. При присоединении микотической инфекции используют противогрибковые средства.

Консервативная терапия лимфедемы включает в себя компрессионное лечение, лечебную физическую культуру, комплексное применение природных и преформированных физических факторов [3, 19].

Благодаря прогрессу в изучении патогенеза заболевания и разработке новых физиотерапевтических методов, в современном комплексном лечении лимфедемы физиотерапевтические методы воздействия применяются патогенетически обоснованно [12].

Лечение лимфедемы должно быть направлено на снижение лимфообразования, повышение транспортной емкости лимфатической системы, улучшение венозного оттока.

Можно выделить следующие основные направления консервативного лечения:

— ограничение образования лимфы: элевация конечности, устранение воздействия высокой температуры, эластическая компрессия [20];

— усиление лимфатического дренажа [21];

— стимуляция сократительной активности лимфатических сосудов (массаж в электростатическом поле от аппарата «Хивамат», электростимуляция различными видами токов);

— активация сокращения мышечных волокон лимфатических сосудов (амплипульстерапия, криоамплипульстерапия, контрастные ванны, подводный душ-массаж);

— повышение тонуса скелетных мышц;

— улучшение микроциркуляции (магнитотерапия, лазеротерапия, пелоидотерапия, талассотерапия, бальнеотерапия, криотерапия) за счет изменения тонуса артериол, капилляров и венул [22].

Важным методом реабилитации пациентов с лимфедемой нижних конечностей является лечебная физическая культура. Элевация нижней конечности способствует снижению выраженности отека. Основу лечебной гимнастики у пациентов с лимфедемой составляют упражнения, направленные на включение мышечно-венозной помпы нижних конечностей. Основная цель физических тренировок — повышение эластичности мышц и дермы в целях улучшения лимфатического и венозного оттоков [23].

В целях усиления активности лимфатических сосудов применяют лимфатический массаж. Массажные движения выполняются по ходу лимфатических путей по направлению к ближайшим лимфатическим узлам. Лечебный эффект лимфатического массажа временный, поэтому необходимо проводить повторные курсы 1—2 раза в год [23].

В исследовании, проведенном Т.П. Шагивалеевой и соавт. в 2013 г., было установлено, что комплексное применение лечебной физической культуры и лимфатического массажа повышает терапевтическую эффективность, что подтверждается регрессом отечного синдрома [24].

В России и за рубежом широко представлены результаты исследований, посвященных применению эластической компрессии, являющейся основой лечения лимфедемы конечности, без которой не обходится ни одна программа реабилитации. Компрессионное лечение (использование медицинского трикотажа или эластических бинтов) является патогенетическим, безопасным методом лечения. Лечебный эффект эластической компрессии обусловлен возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости и белков в венозном колене капилляра и снижением ее фильтрации в артериальном колене за счет повышения тканевого давления, результатом чего является регресс отека. Компрессионный трикотаж изготавливается, как правило, индивидуально для каждого пациента и по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества: физиологическое распределение давления вне зависимости от навыков пациента или врача, создание благоприятных условий для водного и температурного балансов кожи конечности, соответствие эстетическим требованиям, возможность выбора оптимального давления в соответствии с компрессионным классом изделия. В основе метода — постоянное обеспечение компрессии кожи и подкожной клетчатки. Компрессионное лечение способствует профилактике прогрессирования отека и надежному закреплению эффекта комплексной терапии [12].

В европейской практике широкое распространение получил принцип сочетанного применения физических факторов, воздействующих на различные звенья патогенеза лимфедемы. Наиболее известным клиническим подходом является разработанный M. Foldi двухэтапный метод комплексной терапии, известный как Complex Decongestive Therapy (CDТ) [25]. На сегодняшний день терапия лимфатических отеков за рубежом по принципам CDT является официальным методом лечения лимфатических отеков. Одним из основных компонентов CDT служит мануальный лимфатический дренаж (МЛД). МЛД изначально был разработан E. Vodder в 1936 г. как косметическая процедура. В дальнейшем M. Foldi доказал высокую эффективность метода, благодаря чему в 70-х годах МЛД был принят страховыми компаниями как способ лечения лимфедемы. В наше время МЛД применяется по авторским методикам M. Foldi и E. Vodder [26].

В последнее время получил распространение метод лимфатического аквадренажа, направленный на активизацию движения мышц, сгибающих, разгибающих и приводящих бедро [27]. Преимущество этого метода заключается в самостоятельной активизации пациентом лимфатического оттока при помощи физических упражнений, выполняемых в бассейне, где сопротивление воды выполняет роль массажера, механически воздействуя на ткани [28, 29].

Рядом авторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с лимфедемой нижних конечностей предложено использование установки гравитационной терапии. Аппарат представляет собой горизонтально расположенную электроцентрифугу короткого радиуса действия. Положительный эффект авторы объясняют перераспределением лимфы, усилением лимфооттока, повышением активности сохраненных лимфангионов преимущественно у пациентов с I и II стадиями заболевания в ответ на гравитационное воздействие [30].

Высокой клинической и гемодинамической эффективностью обладают процедуры прерывистой пневматической компрессии [31, 32], оказывающие влияние практически на все звенья патогенеза лимфедемы нижних конечностей и способствующие максимальному редуцированию основного клинического проявления данного заболевания — отека [33—36].

В последнее время широкое применение получила методика с чередованием компрессии и МЛД. Компрессия снижает образование лимфы, понижает гидростатическое давление и тканевое напряжение, поддерживает эластичность кожи и подкожной клетчатки. С помощью массажа стимулируется функция резервных кровеносных капилляров, увеличивается поверхность капиллярной фильтрации [37, 38].

Ранее активно применялись методы электромиостимуляции различными видами токов (например, амплипульстерапия — стимуляция нервно-мышечного аппарата синусоидальными модулированными токами). Эффективны эти методы были только на начальных стадиях заболевания, когда не нарушены сократительные функции лимфангиона [39]. Использование электромиостимуляции улучшает лимфоотток за счет коллатеральных сосудов и стимуляции работы мышечно-венозной помпы голени [40]. Различные методы криотерапии (криомассаж и криоампипульстерапия) с температурами умеренного холода (от 0 до –20 °С) доказали свою эффективность при II и III стадиях заболевания. В основе метода лежат эффекты «холодовой гиперемии» и «холодового дренажа», которые уменьшают спазм артериол и прекапилляров, венозный застой в венулах, давление в венозной части капилляра, лимфообразование, увеличивают реабсорбцию [41].

Доказано, что низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует лимфогенез, восстанавливает лимфатический дренаж за счет усиления моторики лимфатических сосудов и снижения образования интерстициальной жидкости, благоприятно воздействуя на эндотелиальную функцию кровеносных сосудов [42—45]. Дополнительными эффектами данного метода являются редукция фиброза и склероза лимфедематозных тканей за счет протективных эффектов фибробластов, стимуляция иммунитета за счет активации макрофагов [46, 47].

Сочетание низкоинтенсивной лазеротерапии и постоянного магнитного поля (магнитно-лазеротерапия) увеличивает проникающую способность лазерного излучения, уменьшает его отражение на границе раздела тканей и улучшает поглощение, что приводит к повышению терапевтической эффективности лазеротерапии и кумуляции эффектов обоих факторов. При магнитно-лазеротерапии отмечаются улучшение микроциркуляции, нормализация коллоидно-осмотического давления в микрососудах, развитие гипокоагуляции, уменьшение вязкости крови, снижение отека ткани, стимуляция регенерационных процессов, активация фибринолиза, местных механизмов иммунологической защиты, повышение чувствительности микрофлоры к антибиотикам [48, 49]. Показаниями к назначению магнитно-лазеротерапии являются все стадии заболевания.

Широкое распространение в клинической практике получила низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем (ПеМП). Изучение влияния ПеМП небольшой индуктивности на организм человека показало, что оно вызывает активизацию компенсаторных систем гомеостаза, выявленное гипокоагуляционное действие благоприятно влияет на микроциркуляторные процессы и регионарное кровообращение. ПеМП оказывает болеутоляющее, противоотечное и противовоспалительное действия. Воздействие магнитных полей не вызывает образование эндогенного тепла, повышение температуры и раздражение кожи. Это позволяет применять их при любой стадии и форме заболевания. Действие ПеМП обусловлено изменением проницаемости мембран, стимулированием образования Т- и В-лимфоцитов с рецепторами к иммуноглобулинам классов, А и Е. Таким образом, усиливается активность клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что приводит к гипосенсибилизации и ослаблению аллергических реакций [50].

Следует особо отметить положительное влияние «бегущих» магнитных полей, пространственная неоднородность которых вызывает в электропроводных движущих средах (кровь, лимфа) формирование магнитных гидродинамических сил, способствующих повышению тонуса венул, ускорению диффузии диполей воды, уменьшению отеков, стимулированию лимфодренажа. Согласно данным литературы, присоединение к стандартному медикаментозному лечению и эластической компрессии низкочастотного «бегущего» магнитного поля повышает эффективность терапии, оказывая влияние на основные патогенетические звенья заболевания (улучшение процессов микроциркуляции, усиление лимфодренажа и как следствие противоотечное и противовоспалительное действия) и может быть применено при всех его стадиях [51].

Благоприятное действие при осложненных формах лимфедемы оказывает ультрафиолетовое облучение (УФО). Показанием к его применению является рожистое воспаление кожи голени. УФО вызывает расширение артериол, капилляров, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов, усиление общей сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам за счет повышения адаптационных возможностей. Применение УФО аутокрови у больных лимфедемой патогенетически оправдано, так как данный метод способствует оксигенации тканей, улучшению реологических свойств крови, активации иммунитета и неспецифической резистенции организма [52].

Большое распространение получила LPG-технология (эндермотерапия). Эта методика представляется собой механическое воздействие на ткани двух вращающихся роллеров, для захвата кожной складки используется вакуумная аспирация. Данный метод позволяет эффективно бороться с проявлениями фиброза и часто применяется в комплексном лечении после проведенного курса CDT и хирургического лечения [53].

Сравнительно новой методикой является кинезиотейпирование, получившее распространение благодаря активному применению в профессиональном спорте. Метод представляется собой нанесение аппликаций из эластичных лент на клеящей основе. Кинезиотейпинг способствует устранению отека, выравниванию фасциальных тканей [54, 55]. Кроме того, согласно данным литературы, присоединение кинезиотейпирования к известным лимфодренажным физиотерапевтическим методикам (переменная пневматическая компрессия и подводный душ-массаж) повышает терапевтическую эффективность, обусловленную сочетанным воздействием на основные звенья патогенеза лимфедемы [56].

При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы показаны бальнеотерапия и гидротерапия, эффективность которых обусловлена воздействием гидростатического давления воды, химических и физических факторов, чередованием различных температур на лимфатические и кровеносные сосуды микроциркуляторного русла [8].

В целях стимуляции кровообращения, улучшения артериального кровотока, венозного и лимфатического оттоков, усиления метаболических процессов, поглощения кислорода тканями, ферментативной активности, уменьшения периваскулярного отека, снижения агрегации тромбоцитов и вязкости крови, активизации окислительно-восстановительных и иммунных процессов, стимуляции репарации, повышения бактерицидной активности кожи используются сероводородные, радоновые и кремнистые ванны [50]. Подводный душ-массаж стимулирует процесс лимфатического дренажа, улучшает кровообращение, микроциркуляцию, уменьшает гипоксию и улучшает трофику тканей.

В последние годы получены положительные данные об эффективном применении талассотерапии у пациентов с лимфедемой (терапия морской водой, лечебными грязями и водорослями). Установлено, что присоединение к стандартному медикаментозному лечению и эластической компрессии методов талассотерапии (холодные водорослевые обертывания) повышает эффективность консервативного лечения больных лимфедемой за счет влияния биологически активных компонентов бурых морских водорослей, способствуя улучшению процессов микроциркуляции, лимфодренажной функции, периферической гемодинамики, что приводит к уменьшению гипоксии и улучшению трофики тканей [57, 58].

Отмечены положительные результаты применения пелоидотерапии. Установлено, что присоединение к стандартному медикаментозному лечению и эластической компрессии иловых сульфидных пелоидов индифферентной температуры повышает эффективность комплексной консервативной терапии больных лимфедемой за счет влияния биологически активных компонентов лечебных грязей на улучшение процессов микроциркуляции и усиление лимфодренажной функции [59].

Таким образом, лечение лимфедемы нижних конечностей должно проводиться регулярно, это позволит снизить скорость прогрессирования заболевания и частоту развития осложнений. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае подбирается дифференцированно с учетом стадии заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Разработка, создание новых и развитие существующих реабилитационных программ при лимфедеме позволяет повысить эффективность лечения и существенно улучшить качество жизни пациентов.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Бадтиева В.А. — разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование; Трухачева Н.В. — сбор материала, анализ полученных данных, редактирование; Савин Э.А. — сбор материала, подготовка текста, редактирование.

Сведения об авторах

*Бадтиева Виктория Асланбековна, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, врач-кардиолог [Viktoriya A. Badtieva, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53. [address: 53 Zemlyanoi Val str., 105120 Moscow, Russia];

https://orcid.org/0000-0003-4291-679X; eLibrary SPIN: 9228-7287; e-mail: maratik2@yandex.ru

Трухачева Наталья Владимировна, к.м.н., врач-кардиолог. [Natal’ya V. Trukhacheva, MD, PhD];

https://orcid.org/0000-0003-4519-1616; eLibrary SPIN: 4066-4677; e-mail: trukhachevan@mail.ru

Савин Эльдар Андреевич, врач по спортивной медицине [Eldar A. Savin, MD]; https://orcid.org/0000-0002-2526-3128;

eLibrary SPIN: 2015-9142; e-mail: savin_eldar@mail.ru