Введение
Пациенты как с острой инфекцией COVID-19, так и в постковидном периоде обращаются к врачам-оториноларингологам при клинических проявлениях дисфонии или афонии [1]. Нарушения голоса, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией, часто нивелируются более тяжелыми заболеваниями легких [2]. Тем не менее новая коронавирусная инфекция также может поражать верхние дыхательные пути с вовлечением гортани в воспалительный процесс [3]. Врачи-оториноларингологи должны владеть информацией об особенностях изменения голоса и динамике его изменения у пациентов с новой коронавирусной инфекцией и в постковидном периоде, что позволит повысить эффективность диагностики и восстановительного лечения данной группы пациентов.
Исследования показали, что изменение голоса (охриплость) наблюдалось у 25—81% пациентов с острой инфекцией COVID-19 легкой и средней степени тяжести [3—11], причем изменение голоса как наиболее ранний симптом заболевания наблюдалось у 1% пациентов [4]. Симптомы, связанные с дисфункцией гортани, могут быть связаны с нейроинвазией вируса SARS-CoV-2, а также с воспалительной реакцией слизистой оболочки верхних дыхательных путей на вирусную инфекцию [12, 13]. Дополнительными причинами, усугубляющими течение дисфонии, являются одышка, продолжающийся сухой кашель, гастроэзофагальный рефлюкс. У пациентов с COVID-19 после длительной интубации и трахеостомии также наблюдались значительные нарушения голоса [14]. Однако данная группа пациентов не является предметом нашего исследования.
Длительно текущий коронавирусный синдром — это состояние после COVID-19, которое включает период симптоматики от 4 нед и более и может носить непрерывный, рецидивирующий либо ремиттирующий характер [1, 15—20]. Изменения голоса, продолжающиеся до 4 нед и более после перенесенной инфекции COVID-19, отмечены у 47,1% и 15,7% пациентов соответственно [4, 21]. Некоторые пациенты с длительным течением COVID-19 испытывают ощущение комка в горле, сухость во рту и нарушение голоса [20]. Исследования показывают статистически значимую корреляцию дисфонии с утомляемостью голоса (p<0,001) и кашлем (p<0,005). Более того, длительно текущая новая коронавирусная инфекция верхних отделов желудочно-кишечного тракта может нарушить работу верхнего пищеводного сфинктера и усугубить рефлюкс, что негативно сказывается на изменениях голоса (часто больные жалуются на появление изжоги, отрыжки, сухого кашля) [22]. Стресс, тревога и депрессия могут также негативно сказаться на голосе. Постинфекционный астенический синдром может возникать у пациентов трудоспособного возраста (39±15 лет) со среднетяжелым течением новой короновирусной инфекции в 63,3% случаев [23]. У 50% пациентов астенические проявления отмечаются через 1 мес от начала заболевания, а в 40% случаев — через 2 мес [23].
Цель исследования — изучить особенности нарушения голоса у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Материал и методы
Исследование выполнено на клинических базах кафедры оториноларингологии и кафедры медицинской реабилитации УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (Республика Беларусь). Исследование одобрено этическим комитетом ВГМУ (протокол №7 от 02.12.20). В исследование включены 60 пациентов (19 мужчин и 41 женщина, средний возраст 46,99±14,64 года) с нарушениями голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Критерии включения в исследование: симптомы нарушения голоса, включая охриплость, утомляемость или напряжение при фонации, изменение высоты голоса, потеря голоса, слабость голоса; перенесенная новая коронавирусная инфекция более 4 нед назад; пол — женский и мужской; возраст — от 18 до 90 лет; информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; периодический или постоянный прием каких-либо лекарственных средств; интубация трахеи и/или трахеостомия в анамнезе; злоупотребление алкогольными напитками; курение.
Основной жалобой у всех пациентов было изменение голоса разной степени выраженности (ослабление, охриплость, утомляемость, изменение высоты или отсутствие голоса). Всем пациентам проведено комплексное клинико-функциональное исследование голосового аппарата и восстановительное лечение (согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. №49 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с оториноларингологическими заболеваниями (взрослое население)» [24]). Для выявления астенического синдрома использовали субъективную шкалу оценки астении MFI-20 [25, 26]. Всем пациентам выполняли исследование слуховых вызванных потенциалов (ВП) головного мозга с определением значения латентных периодов слуховых ВП Р300 и негативности рассогласования (НР) (инструкция №046-0620 «Метод диагностики нарушений голоса») [25]. Комплексное восстановительное лечение включало фонопедические упражнения, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, медикаментозную терапию и психотерапию. Пациентам с гипертонусной и гипогипертонусной дисфонией дополнительно проводили мануальную ларингеальную терапию. Всем пациентам выполняли кинезиотейпирование по разработанной постковидной схеме. Фармакотерапия включала цитофлавин 2 таблетки 2 раза в сутки 1 мес, тофизопам 50 мг 3 раза в день 14 дней или гидрохлорид гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты 250 мг 3 раза в день 14 дней в зависимости от амплитудных параметров пика Р300 и НР. При локальном мышечном гипертонусе плечевого пояса назначали толперизона гидрохлорид по 150 мг 3 раза в день 10 дней. Лечение пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом и нарушением голоса дополняли ингибитором протонной помпы. Лечение пациентов с астеническим синдромом и нарушением голоса дополняли психотерапией. Занятия с логопедом проводились 2 раза в неделю. Алгоритм ведения пациентов с нарушением голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции представлен на рисунке [27]. Алгоритм ведения пациентов с нарушением голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции включает в себя два этапа: диагностику и восстановительное лечение. Учтены длительность сохранения у пациентов нарушения голоса — более 4 нед или менее 4 нед после перенесенной новой коронавирусной инфекции. На первом этапе с целью диагностики рефрактерной формы дисфонии для оптимизации лечебных мероприятий у пациентов с дисфонией более 4 нед после перенесенной инфекции выполняли ларингоскопию и оценку ВП головного мозга. Отсутствие изменений при оценке ВП головного мозга не исключало вероятности развития у пациентов рефрактерной формы дисфонии в дальнейшем (например, при несоблюдении гигиены голоса, погрешностях при выполнении логопедических упражнений и др.). При сохранении дисфонии менее 4 нед после перенесенной инфекции COVID-19 проводили ларингоскопию. Оценку ВП головного мозга не выполняли, за исключением случаев, когда у пациента были факторы риска (наличие эпизодов дисфонии в анамнезе). ВП головного мозга определяли у пациентов при неэффективности проводимого лечения (голосовой покой и симптоматическая терапия). На втором этапе алгоритма предусмотрены варианты восстановительного лечения пациентов с дисфонией: при отсутствии изменений ВП головного мозга и при наличии изменений ВП головного мозга. При отсутствии признаков рефрактерной формы дисфонии рекомендовано соблюдение голосового покоя и проведение симптоматической терапии с учетом предположения, что симптомы связаны с воспалительной реакцией слизистой оболочки верхних дыхательных путей на перенесенную вирусную инфекцию. Симптоматическая терапия включала местные препараты противовоспалительного действия (таблетки для рассасывания или аэрозоли), ингаляции для верхних дыхательных путей со стероидными гормонами, обильное теплое питье. При наличии признаков рефрактерной формы дисфонии рекомендовалось применять лекарственные препараты центрального действия с учетом того, что симптомы дисфункции гортани связаны с нейроинвазией вируса SARS-CoV-2 (тофизопам 50 мг 3 раза в день 14 дней или гидрохлорид гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты 250 мг 3 раза в день 14 дней в зависимости от амплитудных параметров пика Р300 и НР), цитофлавин 2 таблетки 2 раза в день 1 мес. При локальном мышечном гипертонусе плечевого пояса назначали толперизона гидрохлорид по 150 мг 3 раза в день 10 дней. Выполняли также кинезиотейпирование по постковидной программе и по показаниям рекомендовали консультацию психотерапевта.
Алгоритм ведения пациентов с нарушением голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
До и после лечения выполняли субъективную оценку голоса по шкале определения звучности голоса (GRBASI шкале) [28]. При ларингоскопии оценивали наличие или отсутствие голосовой щели и/или гипертонус (напряжение) вестибулярного отдела гортани (уменьшение размера щели преддверия гортани в передне-заднем и латеральном направлениях и избыточное напряжение вестибулярных складок и гортанных желудочков во время фонации) [29, 30]. Выполняли акустический анализ и измерение аэродинамических параметров голоса: максимальную и минимальную частоту голоса (F(0)-High, F(0)-Low, Hz), максимальную и минимальную интенсивность голоса (I-High, I-Low, dB), время максимальной фонации (ВМФ, с), дрожание голоса (Jitter, % и Shimmer, %) с использованием бесплатного программного обеспечения PRAAT (University of Amsterdam). ВМФ измеряли дважды при фонации гласной /а/ на привычной (комфортной) высоте и громкости в сидячем положении испытуемого. Продолжительность устойчивого звучания измерялась в секундах. Лучшая из двух попыток фонации использована для дальнейшего анализа. Рассчитывали индекс выраженности (тяжести) дисфонии (Dysphonia Severity Index — DSI) по известной формуле [31]:
DSI = 0,13 · ВМФ ± 0,0053 · F(0)-High – 0,26 · I-Low – 1,18 · Jitter (%) ± 12,4,
где DSI — индекс тяжести дисфонии; ВМФ — время максимальной фонации; F(0)-High — самая высокая частота основного тона; I-Low — минимальная интенсивность голоса; Jitter — степень частотной нестабильности основного тона.
Индекс тяжести дисфонии для нормального голоса равен от ±1,6 до ±5, а для дисфонии — от ±1,5 до –5 (чем тяжелее дисфония, тем ниже значение индекса) [23]. DSI, представляющий собой совокупность показателей акустических параметров голоса, является, с нашей точки зрения, наиболее удобным объективным стандартизированным мультипараметрическим методом оценки голоса. Сравнивали значения функциональных, физических и эмоциональных изменений по опросникам VHI-10/30рус. Период наблюдения составил 1 мес.
Для статистического анализа использована программа Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США) для Windows. Для измерения различий в показателях акустического анализа голоса и его аэродинамических параметров, DSI, значений латентных периодов потенциалов Р300 и НР до и после лечения и реабилитации применен T-критерий Стьюдента. Значимыми различия считали при p<0,05.
Результаты
Диагноз «функциональная дисфония, устойчивое (рефрактерное) или рецидивирующее течение» установлен 54 (72%) пациентам. Диагноз «функциональная афония, устойчивое (рефрактерное) или рецидивирующее течение» установлен 4 (5%) пациентам. Объективным признаком, подтверждающим рефрактерное или склонное к рецидивированию течение дисфонии, являлось увеличение значения латентного периода потенциала Р300 более 325 мс и НР более 250 мс у данных пациентов. Двум (3%) пациентам установлен диагноз «функциональная дисфония, ларингофарингеальный рефлюкс». Данным пациентам проведено лечение гастроэзофагеального рефлюкса (ингибитором протонной помпы омепразолом 20 мг 2 раза в сутки 2 нед). Поскольку эффект от лечения не привел к улучшению голоса, была повторно проведена ларингоскопия и были исследованы слуховые ВП головного мозга (P300 и НР), выявлено увеличение значения латентного периода потенциала Р300 более 325 мс и НР более 250 мс, что объективно подтвердило рефрактерное течение дисфонии.
После восстановительного лечения пациентов при ларингоскопическом исследовании во время фонации визуализировалось полное смыкание голосовых складок у всех пациентов с неполным смыканием голосовых складок, а также имело место уменьшение напряжения вестибулярного отдела гортани и увеличение размера щели преддверия гортани в передне-заднем и латеральном направлениях. В фонации больше не участвовал надскладочный отдел, так как повышенный тонус вестибулярных складок и гортанных желудочков уменьшался.
Улучшение по VHI-10рус после восстановительного лечения отмечено у 54 (90%) пациентов, при этом среднее значение M (SD) VHI-10рус улучшилось с 25,4 (5,7) в начале исследования до 15,3 (9,3) после лечения (t=7,26, p<0,001, d-Коэна (Cohen’s d) = 0,78). У пациентов, у которых отсутствовала голосовая щель при фонации, не было различий (p=0,893) по данным VHI-10рус по сравнению с пациентами, у которых имело место неполное смыкание голосовых складок при фонации: n=20, M=25,2, SD=4,5 и n=40, M=25,5, SD=6,7 соответственно. Значение VHI-30рус уменьшилось как для пациентов с неполным смыканием голосовых складок при фонации, так и для пациентов без голосовой щели при фонации: t=4,978, p<0,001, d-Коэна = 0,77; t=5,562, p<0,001, d-Коэна = 0,81 соответственно. Средние суммарные показатели общих значений опросника VHI-30рус до и после лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Средние суммарные показатели общих значений опросника VHI-30рус до и после лечения
| Шкалы VHI-30рус | Пациенты исследуемой группы (n=60) | p | |
| до лечения | после лечения | ||
| M±SE, SD (диапазон) | |||
| Физическая | 46,05±1,6 (0—19) | 6±1,4 (0—13) | 0,004* |
| Функциональная | 33,16±2,6 (2—18) | 6±0,2 (0—6) | <0,001* |
| Эмоциональная | 61,86±1,5 (0—20) | 0±0,0 (0—0) | <0,001* |
Примечание. * — p<0,05 для шкал до и после лечения.
Все (100%) пациенты продемонстрировали улучшение по MFI-20 после восстановительного лечения, при этом показатель M±SD MFI-20 улучшился с 65,4 (8,7) в начале исследования до 20,3 (5,3) после лечения (t=4,26, p<0,001, d-Коэна = 0,77). Проводимая психотерапия позволила статистически значимо снизить выраженность астенического синдрома.
Согласно результатам субъективной оценки голоса врачом, у пациентов имелось статистически значимое различие показателей GRBASI до и после лечения (p<0,05). Результаты субъективной оценки голоса врачом у пациентов представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты субъективной оценки голоса у пациентов с дисфонией
| Параметр | Пациенты исследуемой группы (n=60) | p | |
| до лечения | после лечения | ||
| медиана (спектр) | |||
| G | 3 (0—3) | 0 (0—0) | <0,001* |
| R | 3 (0—3) | 0 (0—0) | <0,001* |
| B | 1 (0—2) | 0 (0—0) | <0,001* |
| A | 0 (0—3) | 0 (0—0) | 0,096 |
| S | 0 (0—3) | 0 (0—0) | 0,015* |
| I | 0 (0—2) | 0 (0—0) | 1 |
Примечание. * — p<0,05.
В табл. 3 представлены акустические параметры голоса пациентов до и после лечения. Только значение минимальной интенсивности голоса (dB) показало статистически значимое улучшение после лечения (t= –2,785, p=0,009, d-Коэна = 0,47). Величина эффекта была умеренной, а увеличение минимальной интенсивности голоса было небольшим. Показатели максимальной интенсивности голоса, частоты основного тона (в том числе минимальной и максимальной), Jitter улучшились после лечения, но изменения не были статистически значимыми. Индекс DSI статистически значимо улучшился: с –5,2 до 2,6 (t=–2,785, p=0,003, d-Коэна = 0,47).
Таблица 3. Акустические параметры голоса пациентов до и после лечения
| Показатель | До лечения | После лечения | p | ||||
| M±SE | SD | разность между наибольшим и наименьшим значениями | M±SE | SD | разность между наибольшим и наименьшим значениями | ||
| ВМФ, с | 11,2±1,1 | 4,2 | 6,8—18 | 17,4±2,1 | 11,4 | 6,8—36,9 | 0,1 |
| Минимальная интенсивность голоса, dB | 87,3±2,1 | 8 | 55—81 | 43±2,4 | 7,2 | 57—76 | 0,03* |
| Максимальная интенсивность голоса, dB | 98,2±1,1 | 3,2 | 92—101 | 99,2±1,5 | 4,9 | 92—109 | 0,5 |
| Самая низкая частота основного тона, Hz | 125,2±11,1 | 36,6 | 68—187 | 134±15 | 50,2 | 59—220 | 0,5 |
| Самая высокая частота основного тона, Hz | 454±41,1 | 153 | 239—701 | 530±41,1 | 141,5 | 309—838 | 0,8 |
| Jitter, % | 3,9±1,1 | 3,8 | 1,0—12,8 | 2,2±0,7 | 2,2 | 0,8—8,2 | 0,07 |
| Shimmer, % | 7±2,1 | 7,9 | 2—28 | 4,2±1,4 | 4,3 | 1,8—16 | 0,05* |
| DSI | –5,2±1,4 | 4,2 | –16,8—0,1 | 2,6±1,1 | 3,2 | –7,8—3,1 | 0,003* |
Примечание. ВМФ — время максимальной фонации. Данные представлены в виде среднего значения и средней ошибки (M±SE), стандартного отклонения (SD). * — статистически значимое различие.
Обсуждение
Целью данного исследования было изучить особенности нарушения голоса у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции и разработать алгоритма диагностики и восстановительного лечения пациентов с данной патологией. В ряде исследований с участием пациентов с легкой и среднетяжелой формами COVID-19 показано наличие дисфонии у 26,8% и афонии у 3,7% пациентов. Нарушение голоса длилось более 2 нед после перенесенной новой коронавирусной инфекции у 47,1% пациентов и более 1 мес у 15,7% пациентов, что свидетельствует о важности данного клинического исследования [32—35].
Было известно и ранее, что нарушения голоса развиваются с частотой менее 20% при острых вирусных инфекциях верхних дыхательных путей (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная вирусная инфекция и др.) и могут быть вызваны инфекционным поражением нейронов, воспалением голосовых складок и нарушением функции легких [31—37]. Характерной особенностью вирусов гриппа А является постинфекционный астенический синдром. Однако исследований по изучению особенностей нарушения голоса у пациентов после перенесенной вирусной инфекции верхних дыхательных путей и его связи с постинфекционным астеническим синдромом не проводилось.
Данное исследование демонстрирует, что пациенты с функциональной дисфонией или афонией, ассоциированной с COVID-19, имели признаки устойчивого и рецидивирующего течения заболевания по данным объективного исследования слуховых ВП головного мозга. При вирусных инфекциях острая воспалительная реакция может влиять на проводимость нервных импульсов, временно замедляя функцию нейронов. При воспалении центральной и периферической нервной системы высвобождаемые цитокины, такие как интерлейкины, арахидоновая кислота, фактор некроза опухоли и вирусные частицы, нарушают электрофизиологические свойства нейронов [38]. Это может объяснить увеличение значения латентного периода потенциала Р300 более 325 мс и НР более 250 мс в нашем исследовании. Авторы исследования связывают это со снижением функциональной активности (супрессией) в височной и теменной областях головного мозга, ответственных за аудиторное восприятие стимулов, у пациентов с функциональной дисфонией [39]. Следовательно, изменения на уровне головного мозга связаны с замедлением скорости и быстроты обработки звуковой информации, что является также признаком снижения когнитивных способностей. По данным литературы, при более подробном анализе когнитивной сферы выявлено, что чаще всего у пациентов наблюдались снижение концентрации внимания (74,8%), особенно при выполнении интеллектуальной работы (64,9%), нарушение управляющих функций (57,6%), проблемы в принятии решений (54,1%) и замедленность мышления (49,1%) [33]. Когнитивные изменения и нарушения голоса, зачастую коморбидные, могут быть последствиями перенесенной инфекции. Когнитивные изменения у пациентов, имеющих нарушения голоса, наблюдались и до COVID-19, но число пациентов с такими изменениями было гораздо меньше. Более того, постинфекционный астенический синдром может негативно сказаться на характеристиках голоса, так как эмоциональное состояние влияет на фонацию, опосредуя дыхательный, фонаторный и артикуляционный механизмы голосообразования [40]. Эмоциональные проблемы могут влиять на такие характеристики голоса, как интенсивность, резонанс, диапазон, частота и др. [41].
Выводы
1. Обследование пациентов с функциональной дисфонией, сохраняющейся после перенесенной новой коронавирусной инфекции, должно дополняться исследованием слуховых вызванных потенциалов головного мозга, что важно в аспекте раннего выявления признаков рефрактерного или рецидивирующего течения данного заболевания. Кроме того, следует применять шкалу оценки астении MFI-20 для диагностики астенического синдрома, который является наиболее ярким симптомокомплексом у пациентов с нарушением голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Объективным признаком, подтверждающим рефрактерное или склонное к рецидивированию течение дисфонии, является увеличение значения латентного периода потенциала Р300 более 325 мс и НР более 250 мс у данных пациентов. Среднее значение MFI-20 составило 65,4 (8,7) в начале исследования и 20,3 (5,3) после лечения.
2. Для восстановительного лечения пациентов с функциональной дисфонией, ассоциированной с новой коронавирусной инфекцией, при наличии признаков рефрактерной формы дисфонии и астенического синдрома рекомендуется применять тофизопам 50 мг 3 раза в день 14 дней или гидрохлорид гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты 250 мг 3 раза в день 14 дней в зависимости от амплитудных параметров пика Р300 и НР, цитофлавин 2 таблетки 2 раза в сутки 1 мес. При локальном мышечном гипертонусе плечевого пояса рекомендуется назначение толперизона гидрохлорида по 150 мг 3 раза в день 10 дней. Лечение пациентов с нарушением голоса после перенесенной новой коронавирусной инфекции должно дополнительно включать кинезиотейпирование, медикаментозную терапию и психотерапию.
3. После восстановительного лечения отмечено значительное уменьшение напряжения в вестибулярном отделе гортани и появление полного смыкание голосовых складок при фонации по данным ларингоскопии. Это объективно подтверждает индекс DSI, который статистически значимо улучшился в результате лечения: с –5,2 до 2,6.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», Витебск, Республика Беларусь. Финансовой поддержки со стороны компаний — производителей лекарственных препаратов авторы не получали.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.