Введение
Современная концепция лечения рака молочной железы (РМЖ) предполагает комплексный подход, включающий различные виды радикальных оперативных вмешательств, а также курсовое назначение лучевой и химиотерапии. Все это часто приводит к возникновению значительных клинико-функциональных нарушений локального и системного характера и, безусловно, диктует необходимость проведения полноценного комплекса реабилитационных мероприятий [1—7].
Одним из важных компонентов на этапе ранней послеоперационной реабилитации является лечебная гимнастика (ЛГ) [8]. Спектр методов аппаратной физиотерапии, применяемых в настоящее время этой категории пациенток, достаточно ограничен. Одним из них является магнитотерапия, широко используемая при реабилитации. Особенности биологического действия этого метода, в частности отсутствие теплового эффекта, позволяют применять низкочастотную магнитотерапию в восстановительном периоде после операций по поводу различных онкологических заболеваний, в том числе по поводу РМЖ [9—11].
В физиотерапевтической практике наиболее распространены методики локальной магнитотерапии (ЛМТ). Однако в последние годы появилось значительное число публикаций, касающихся лечебных возможностей общей магнитотерапии (ОМТ), для которой наряду с доказанными противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действием характерны седативный, вегето- и иммунокорригирующий эффекты, способность положительно влиять на системную гемодинамику, усиливать микроциркуляцию, улучшать процессы гормональной регуляции [12]. В связи с этим вопрос выбора оптимальных методик магнитотерапии для использования на этапе ранней реабилитации пациенток после радикальных оперативных вмешательств на молочной железе представляет большой практический интерес.
Цель исследования — сравнение лечебных эффектов ЛМТ и ОМТ для определения дифференцированных показаний к их назначению при ранней реабилитации пациенток после оперативного лечения РМЖ.
Материал и методы
В условиях клиники РМАНПО Минздрава России было проведено открытое проспективное когортное рандомизированное контролируемое клиническое исследование. Метод рандомизации представлял собой использование таблицы случайных чисел с сокрытием порядка рандомизации.
Всего в исследование были включены 114 женщин (средний возраст 53,7±2,5 года). Критериями включения являлись: возраст от 25 до 75 лет; диагноз «РМЖ I—III стадии»; проведенная радикальная мастэктомия по Маддену; получение информированного согласия.
Критериями невключения служили: системные заболевания крови и другие патологические процессы, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью; острые инфекционные заболевания; тяжелая сопутствующая соматическая патология; психические заболевания; наличие кардиостимулятора.
Критериями исключения были: отказ пациенток от продолжения участия в исследовании; возникновение или обострение соматических заболеваний во время исследования, препятствующих его продолжению или приводящих к нарушению графика процедур; возникновение нежелательных явлений; отсутствие приверженности пациентки лечению (несоблюдение рекомендаций по лечению).
Все женщины проходили курс ранней (со вторых—третьих суток) послеоперационной реабилитации, которая включала необходимую симптоматическую медикаментозную терапию и ежедневные занятия ЛГ. Пациентки методом простой рандомизации были разделены на 3 сопоставимые по возрасту группы: две основные и контрольную. В 1-й основной группе (1-я группа; 38 женщин) дополнительно назначали курс ЛМТ; во 2-й основной группе (2-я группа; 39 пациенток) — курс ОМТ. Пациентки контрольной группы (3-я группа; 37 женщин) методы физиотерапии не получали.
До начала ранней реабилитации и после ее окончания всем пациенткам выполняли комплексное клинико-функциональное и инструментальное обследование. При этом степень выраженности болевого синдрома определяли на основании оценки по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ).
Для оценки термографических характеристик кожной поверхности в области операционного поля и симметричного участка противоположной половины грудной клетки, а также верхних конечностей, определения характера и степени выраженности кожной термоасимметрии использовали метод дистанционной инфракрасной термографии (аппарат ТВС300-мед, «СТК СИЛАР», Россия). С его помощью оценивали степень активности асептического воспаления в области оперативного вмешательства, а также нарушения местной гемодинамики и лимфооттока. Дистанционную термографию выполняли в передней и задней прямых проекциях, а также в правой и левой боковых проекциях грудной клетки с измерением показателей на обеих ее сторонах в соответствующих идентификационных точках и вычислением имеющихся различий.
Амплитуду движений в плечевом суставе на стороне операции оценивали при помощи гониометра. Для определения психоэмоционального статуса пациенток применяли госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).
ЛГ как важный компонент комплекса ранней реабилитации назначали со 2-х суток после операции под контролем общего состояния пациенток. Первое занятие, включавшее упражнения для дыхательной системы, пациентки выполняли в постели, затем в течение 2 дней с ними проводились индивидуальные занятия в зале лечебной физкультуры. К комплексу дыхательных упражнений добавляли упражнения на подготовку к восстановлению общей двигательной активности и возрастанию объема движений в плечевом суставе на оперированной стороне. Далее до конца курса лечения пациентки посещали групповые занятия, направленные на увеличение объема движений во всех плоскостях плечевого сустава, выполняли упражнения для улучшения осанки. ЛГ пациентки выполняли 1 раз в день в медленном темпе. Процедуры ЛМТ или ОМТ назначали со вторых—третьих суток после операции.
Для проведения ЛМТ использовали аппарат АЛМАГ-02 (АО «ЕПЦ», Россия). Индукторы устанавливали поперечно на зону послеоперационного шва и лопаточную область в случае мастэктомии справа, в случае оперативного вмешательства слева — по поперечной методике на левую подключичную область. Индукция магнитного поля составляла 20 мТл, частота импульсов — 50 Гц. Процедуры продолжительностью 20 мин проводили 4—5 раз в неделю, на курс — 10—12 процедур. Для выполнения ОМТ применяли аппарат Магнитотурботрон Люкс («МАДИН»). Первые 2—3 процедуры проводили при частоте 150 Гц и магнитной индукции 1 мТл, затем магнитная индукцию увеличивали до 2 мТл при частоте 100 Гц, с 6—8-й процедуры магнитная индукция составляла 3 мТл, а частоту снижали до 80 Гц. Длительность процедур ОМТ составляла 30 мин, магнитотерапию проводили 4—5 раз в неделю, на курс 10—12 процедур. Общая продолжительность реабилитации во всех группах составляла 16—18 дней.
Полученные результаты были обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 10.0/WRUS. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка, для анализа количественных переменных использовали U-тест Манна—Уитни и однофакторный дисперсионный анализ; категориальные переменные анализировали при помощи критерия χ2 Пирсона. Результаты статистического анализа представлены как M±SD, где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение среднего. В случаях, когда распределение показателей отличалось от нормального, рассчитывали медиану с указанием размаха значений от 25-го до 75-го перцентиля (Me [Q25; Q75]). Достоверность различий внутри группы за период исследования оценивали с помощью T-критерия Вилкоксона. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов обследования до начала реабилитации показал, что практически все пациентки (96,5%) в первые дни после операции жаловались на боли в области оперативного вмешательства, подмышечной впадине, плечевом суставе и плече. Эти боли, как правило, носили тянущий, непостоянный характер, усиливались при физической нагрузке и сопровождались существенным ограничением подвижности плечевого сустава на стороне операции. Интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ составила в среднем 3,15±0,68 балла.
К окончанию курса реабилитации уменьшение болевого синдрома было выявлено у пациенток всех групп (p<0,01), однако степень выраженности этих изменений существенно различалась. Так, если в 3-й группе (контроль) через 16—18 дней интенсивность болей снизилась до 2,12±0,65 балла, то в основных группах динамика была более значимой (p<0,05): в 1-й группе отмечено снижение до 1,31±0,56 балла, а во 2-й группе — до 1,16±0,49 балла (табл. 1). Уменьшение болевых ощущений у пациенток после процедур ОМТ, по-видимому, связано не только с локальным уменьшением отечности тканей, что характерно для ЛМТ, но и с воздействием магнитных полей на центральные механизмы регуляции боли.
Таблица 1. Динамика интенсивности болевого синдрома у пациенток основных групп и контрольной группы по шкале ВАШ в раннем послеоперационном периоде под влиянием курса реабилитации (M±SD)
| Шкала ВАШ, баллы VAS, scores | 1-я группа (n=38) 1st group (n=38) | 2-я группа (n=39) 2d group (n=39) | Контрольная группа (n=37) Control group (n=37) |
| До реабилитации/Before rehabilitation | 3,18±0,80 | 3,06±0,71 | 3,20±0,83 |
| После реабилитации/After rehabilitation | 1,31±0,56*, # | 1,16±0,49*, # | 2,12±0,65* |
Примечание. * — по сравнению с исходными данными различия внутри групп статистически значимы (p<0,01); # — различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p<0,05).
При визуальной оценке области послеоперационной раны в большинстве случаев (91,2%) до начала реабилитационных мероприятий у пациенток наблюдали локальную умеренную гиперемию, отечность, незначительную инфильтрацию. Включение в реабилитационный комплекс магнитотерапии положительно сказалось на скорости купирования местных нарушений, связанных с перенесенным оперативным вмешательством: локальная гиперемия и отечность в области послеоперационного шва уменьшались у 73,7 и 76,9% пациенток основных групп на 7—8-е сутки, в то время как в контрольной группе аналогичные изменения происходили в большинстве случаев лишь к 10—14-м суткам.
Выполнение дистанционной инфракрасной термографии на 2—3-и сутки после операции позволило выявить признаки локальной гипертермии в области оперативного вмешательства, надключичной и аксиллярной областях и установить наличие значительной термоасимметрии грудной клетки на здоровой стороне и стороне поражения с градиентом температур в диапазоне 1,31—1,84 °C.
Результаты повторных термографических исследований после окончания реабилитации показали, что в основных группах происходило уменьшение средних значений температурного градиента в сравниваемых областях, т.е. наблюдалось восстановление нормального термографического рисунка кожной поверхности. При этом максимальный положительный эффект отмечен во 2-й группе (снижение до 1,21±0,39 °C). В контрольной группе статистически значимых изменений (снижение с 1,69±0,38 до 1,56±0,31 °C; p>0,1) величины показателя термоасимметрии выявлено не было (табл. 2).
Таблица 2. Изменение температурного градиента симметричных участков грудной клетки в прямой проекции до и после курса реабилитации (M±SD)
| ΔT, °C | 1-я группа (n=38) 1st group (n=38) | 2-я группа (n=39) 2d group (n=39) | Контрольная группа (n=37) Control group (n=37) |
| До реабилитации/Before rehabilitation | 1,66±0,41 | 1,80±0,37 | 1,69±0,38 |
| После реабилитации/After rehabilitation | 1,43±0,34* | 1,21±0,39* | 1,56±0,31 |
Примечание. * — по сравнению с исходными данными различия внутри групп статистически значимы (p<0,05).
Таким образом, использование в реабилитационном комплексе магнитотерапии положительно сказалось на снижении выраженности асептического воспаления в зоне послеоперационного воздействия и устранении нарушенной локальной гемодинамики, являющихся причинами возникновения температурной асимметрии у пациенток после радикальной мастэктомии, причем в большей степени эти изменения были характерны для процедур ОМТ.
Одним из характерных клинических проявлений в раннем периоде после радикальной мастэктомии по Маддену является выраженное ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне операции, возникающее в основном вследствие болевого синдрома, отека в области операционного воздействия и проксимальном отделе верхней конечности. Анализ данных гониометрии показал, что средние значения угла сгибания в плечевом суставе на стороне операции у пациенток составили 67,1±12,9°, угла разгибания — 17,7±6,2°, угла отведения — 64,1±13,7°, что существенно ниже значений у здоровых женщин.
Изменения объема движений верхней конечности на стороне операции до и после реабилитации представлены в табл. 3. У пациенток обеих основных групп отмечено более выраженное возрастание амплитуды движений, соответствующее к концу лечения критерию «незначительные ограничения», что подтверждает положительное влияние ЛМТ и особенно ОМТ на восстановление двигательного стереотипа. В контрольной группе также происходили положительные изменения, однако в сравнении с основным группами они были менее выраженными.
Таблица 3. Изменение объема движений верхней конечности на стороне операции у пациенток основных групп и контрольной группы до и после курса реабилитации (M±SD)
| Объем движений в плечевом суставе на стороне операции, градусы Range of motion in the shoulder joint on the side of the operation, degrees | 1-я группа (n=38) 1st group (n=38) | 2-я группа (n=39) 2d group (n=39) | Контрольная группа (n=37) Control group (n=37) | |||
| до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | |
| Сгибание (норма до 180°) Flexion (norm up to 180°) | 65,7±15,1 | 118,3±22,1* # | 66,9±13,0 | 121,0±19,4* # | 68,6±13,7 | 94,6±17,0* |
| Разгибание (норма до 40°) Extension (norm up to 40°) | 17,5±4,2 | 24,4±6,0* | 18,7±5,3 | 31,0±4,4* # | 17,3±4,6 | 22,9±5,7* |
| Отведение (норма до 180°) Abduction (norm up to 180°) | 62,0±12,4 | 104,4±18,3* # | 67,2±13,8 | 115,5±16,7* # | 66,2±12,0 | 91,6±17,9* |
Примечание. * — по сравнению с исходными данными различия внутри групп статистически значимы (p<0,01); # — различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p<0,05).
Следует подчеркнуть хорошую переносимость пациентками процедур ЛМТ и ОМТ. Не было отмечено каких-либо отрицательных реакций, в том числе в виде значительного снижения артериального давления. При этом обе изучаемые методики оказали позитивное влияние на имеющиеся в раннем послеоперационном периоде проявления и функциональные расстройства.
В ранние сроки после перенесенной операции у подавляющего большинства пациенток всех изучаемых групп отмечались жалобы (характерные для астенического синдрома) на слабость, быструю утомляемость, вялость. К моменту окончания реабилитационного курса частота выявления данных жалоб снизилась во 2-й группе с 90 до 13%. В 1-й и 3-й группах динамика была менее значительной: с 87 до 37% и с 92 до 43%, соответственно. Этот факт показывает более выраженное влияние на коррекцию астенического синдрома процедур ОМТ.
Отдельного внимания и рассмотрения заслуживает установленный факт положительного воздействия ранней реабилитации на психоэмоциональную сферу оперированных пациенток. Так, в ходе оценки психоэмоционального статуса женщин в первые дни после радикальной операции на молочной железе выявлялся значительный уровень субклинически выраженной тревоги и депрессии, обусловленных, с одной стороны, возникшим серьезным косметическим дефектом, а с другой — страхом возможного рецидива заболевания. Важно отметить, что результаты обследования после окончания ранней реабилитации свидетельствовали об уменьшении у пациенток, получавших процедуры ОМТ, уровней тревоги и депрессии. При этом средние значения достигнутых показателей статистически значимо отличались от данных 1-й и 3-й групп (табл. 4). Полученные результаты однозначно свидетельствуют о более выраженном психокорригирующем действии методики общего воздействия магнитными полями.
Таблица 4. Динамика показателей субклинически выраженной тревоги и депрессии у женщин основных и контрольной групп по данным шкалы HADS до и после реабилитации (M±SD)
| Шкалы HADS, баллы HADS scale, degree | 1-я группа (n=38) 1st group (n=38) | 2-я группа (n=39) 2d group (n=39) | Контрольная группа (n=37) Control group (n=37) | |||
| до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | до реабилитации before rehabilitation | после реабилитации after rehabilitation | |
| Субклинически выраженная тревога/Sub-clinical severe anxiety | 8,29±2,75 | 7,22±1,96 | 8,49±2,54 | 5,64±1,62* # | 8,24±2,63 | 7,29±2,14 |
| Субклинически выраженная депрессия/Sub-clinical severe depression | 8,09±2,52 | 7,04±1,79 | 8,15±2,48 | 4,29±1,70* # | 7,99±2,75 | 6,88±1,61 |
Примечание. * — по сравнению с исходными данными различия внутри групп статистически значимы (p<0,05); # — различия в сравнении с контрольной группой статистически значимы (p<0,05).
Сравнительный анализ лечебных эффектов ОМТ и ЛМТ на этапе ранней реабилитации женщин после радикальной мастэктомии позволил оценить влияние локального и системного воздействия магнитным полем на устранение имеющихся в послеоперационном периоде клинико-функциональных расстройств.
На основании общей оценки результатов выполненного исследования в случае наличия болевого синдрома возможно применение обеих методик магнитотерапии. Обезболивающий эффект в случае общего воздействия магнитным полем может быть объяснен стимуляцией антиноцицептивной системы и выбросом в кровь и спинномозговую жидкость эндорфинов, тогда как обезболивающее действие ЛМТ обусловлено снижением чувствительности периферических рецепторов и проводимости афферентов боли за счет явлений дегидратации нервных окончаний.
Способность к уменьшению локального асептического воспаления в послеоперационной зоне и усилению микрогемоциркуляции, выражающуюся в уменьшении температурного градиента кожных покровов на здоровой и оперированной стороне грудной клетки, подтвердили обе методики лечебного воздействия с некоторым преимуществом ОМТ.
Обе изучаемые методики магнитотерапии при их применении на этапе ранней реабилитации женщин после мастэктомии за счет обезболивающего и противоотечного действия способствовали увеличению объема движений верхней конечности с оперированной стороны.
Что касается возможности устранения проявлений астенического синдрома, то сравнение двух изучаемых методик показало несомненное преимущество общего воздействия магнитным полем. Кроме того, курсовое применение ОМТ вызывало достоверное снижение показателей тревоги и депрессии по шкале HADS, в то время как локальное воздействие магнитным полем подобного эффекта не оказывало.
Заключение
Низкочастотная магнитотерапия является эффективным компонентом ранней реабилитации пациенток после радикальной мастэктомии по поводу РМЖ. Выбор конкретной лечебной методики воздействия магнитными полями определяется характером и степенью выраженности выявляемых клинических и функциональных расстройств: болевого и астенического синдромов, активности асептического воспаления в области послеоперационного шва, уровнем тревоги и депрессии у пациенток. Дифференцированный выбор методик общей или локальной магнитотерапии позволит существенно повысить эффективность реабилитации и качество жизни пациенток.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Г. Куликов, Н.А. Кочеткова; сбор материала — Н.А. Кочеткова; статистическая обработка, анализ полученных данных — А.Г. Куликов, Н.А. Кочеткова; написание текста — Н.А. Кочеткова; редактирование — А.Г. Куликов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.