Введение

К нарушениям тонкой моторики кисти у взрослых приводят заболевания центральной и периферической нервной системы, заболевания опорно-двигательного аппарата. Согласно данным статистических отчетов бюро медико-социальной экспертизы, в Российской Федерации по показателю распространенности функциональных нарушений тонкой моторики кисти вследствие травм костно-мышечной системы и заболеваний нервной системы не отмечено тенденции к снижению [1]. При этом рука имеет исключительное значение в повседневной и профессиональной деятельности человека как орган познавательно-практической деятельности. Функция кисти характеризуется 25 разновидностями схватов и 5 функциональными позициями [2]. С помощью пальцев кисти человек получает точное представление об окружающих его предметах.

По данным Регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, к концу острого периода заболевания двигательные нарушения наблюдаются у 81,2% выживших больных [1]. В реабилитации больных после инсульта в каротидном бассейне важным фактором является степень восстановления функции кисти как наиболее важного органа социальной и профессиональной деятельности человека. Кисть — наиболее подвижная часть руки человека. Этот орган позволяет выполнять как трудную, грубую, требующую большой силы, так и высокоточную, легкую работу, производя при этом большое количество движений [2]. Таким образом, для повышения качества жизни больного в целом восстановление функции кисти является одной из наиболее важных задач, поскольку именно эти нарушения становятся ведущей причиной потери у пациентов профессиональных навыков.

Для оценки дефицита в верхней конечности наиболее доступными являются инструментальные методики такие, как динамометрия и гониометрия. При этом определяется сила отдельных групп мышц, а также степень подвижности суставов, однако с помощью указанных методик невозможно определить тонкие нарушения функции кисти. В специализированных отделениях реабилитации объем двигательного дефицита оценивают с помощью клинических шкал, например Fugl-Meyer Assesment Upper Extremity (FMA-UE), Nine Hole Peg Test (NHPT), Motor Activity Log (MAL), Motor Assesment Scale (MAS), теста для руки Френчай и др. Эти шкалы имеют доказанную надежность, однако они по-разному, а некоторые не в полной мере оценивают тонкие движения кисти и пальцев, также при работе с этими методиками необходимо учитывать субъективную оценку исследователя.

В международной практике все чаще применяют методы оценки движения в конечностях с помощью системы видеоанализа. Так, A. Valevicius и соавт. [3] в своей работе проанализировали функциональные показатели движения верхней конечности у здоровых добровольцев. В отечественной литературе О.А. Шавловской описана технология «Способ оценки состояния двигательной функции кисти» (Патент РФ №2371088), при которой движения кисти фиксируются с помощью цифровых камер и полусферических маркеров, наложенных на кисть. Методы дают объективную оценку двигательных нарушений, однако в реальной клинической практике применяются ограниченно.

Цель исследования — оценка диагностической эффективности применения метода реабилитационной оценки двигательных нарушений кисти на основе сенсорной диагностики.

Материал и методы

Исследование проведено на клинической базе кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в рамках программы УМНИК при поддержке Фонда содействия инновациям.

В группу исследования (основная группа) были включены 12 пациентов (медиана возраста 59 [28; 74] лет), в том числе 8 мужчин (66,7%) и 4 женщины (33,3%), с синдромом легкого и умеренного гемипареза, в восстановительном периоде инсульта, находящиеся на амбулаторном этапе реабилитации. Группу контроля составили 15 здоровых добровольцев (медиана возраста 47 [29; 78] лет) без ортопедической и неврологической патологии,

Критериями включения в исследование являлись: средний и пожилой возраст; перенесенный ишемический инсульт в каротидном бассейне; наличие пареза верхней конечности легкой и умеренной степени. Критериями невключения служили: степень выраженности спастичности по шкале Ашворта, превышающая 2 балла; расстройства глубокой чувствительности в кисти; выраженные когнитивные, речевые, эмоционально-волевые нарушения, препятствующие проведению тестирования; декомпенсация соматической патологии; отказ пациента.

Всем пациентам проводилось подробное стандартное неврологическое обследование согласно стандартам ведения восстановительного периода инсульта. Далее обследуемым проводилась оценка мышечной силы по 6-балльной шкале MRC (Medical Research Council), оценка двигательного дефицита с помощью теста Френчай и определение мышечного тонуса по модифицированной шкале оценки спастичности Ашворта до и после курса реабилитации. Необходимо отметить, что тест для руки Френчай представляет собой 10 заданий для пациента, при которых оценивают основные движения руки и кисти, используемые в быту. Каждое выполненное задание оценивают независимо друг от друга трое экспертов (в баллах от 0 до 10), затем высчитывается среднее значение.

Кроме того, с целью оценки тонкой моторики кисти использовали разработанный авторский метод «Способ реабилитационной оценки функции тонкой моторики кисти с помощью сенсорной панели» (Патент РФ №2712019). Для проведения сенсорной диагностики тонкой моторики кисти применяли планшетный компьютер с установленным программным обеспечением (ПО), а также сантиметровую ленту.

Методология оценки тонкой моторики кисти авторским способом заключается в следующем: непосредственно перед диагностикой пациенту измеряют расстояние от шиловидного отростка лучевой кости до концевой фаланги I и II пальцев паретичной кисти. Затем эти данные заносятся в программу и пациент приступает к выполнению диагностического теста. Исходным положением для выполнения движений пальцев кисти является среднефизиологическое положение кисти со сгибанием пальцев, при котором пациент прикладывает I и II пальцы подушечками вниз на поверхность сенсорной панели планшетного компьютера, в состоянии максимального сведения, и пытается максимально развести пальцы, не отрывая их от плоскости панели. После выполнения этого действия на панели выводится определяемое расстояние между пальцами (в см), а указывается стандартизированный показатель (СП) (см. рисунок).

Схема выполнения диагностического теста пациентом.

Все пациенты, перенесшие инсульт, получали курс реабилитации с использованием сенсорной перчатки Senso и компьютерной программы, которая включала в себя пять упражнений, направленных на восстановление наиболее часто встречающихся паттернов нарушения двигательной активности кисти. Программа оснащена визуализатором кисти в реальном времени в формате 3D.

Всеми участниками исследования было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании, разрешение на проведение исследования получено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Статистическая обработка данных проводилась с применения пакета программ Statistica 12.0.

Результаты

Результаты исследования тонкой моторики кисти методом сенсорной диагностики у здоровых лиц представлены в табл. 1. Как следует из представленной данных, показатели у мужчин и женщин, а также на правой и левой верхних конечностях не имели статической значимой разницы (p>0,05).

Таблица 1. Исследование тонкой моторики кисти методом сенсорной диагностики у здоровых лиц (M)

У всех пациентов группы исследования имел место первый эпизод острого нарушения мозгового кровообращения, в большинстве случаев (75%) — ишемический тип инсульта. Среди них 2 пациентам был выполнен системный тромболизис. По данным МСКТ головного мозга очаг ишемии был подтвержден у 8 пациентов. Поражение в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) зафиксировано у 7 (58,3%) пациентов, поражение в бассейне правой СМА — у 5 (41,7%).

По классификации TOAST были установлены следующие варианты инсульта: атеротромботический — 6 (50%) случаев, кардиоэмболический — 4 (33,4%), лакунарный и неуточненный вариант по 1 (16,6%) случаю. Геморрагический тип инсульта установлен у 25% пациентов.

Исходно показатели нарушения двигательной функции верхней конечности у пациентов основной группы оценивались как легкий и умеренный парез, что соответствует 4 и 3 баллам по оценке мышечной силы. Среднее значение показателя функции кисти, оцениваемое по тесту Френчай, составило 6,54 балла. При исследовании по авторской методике среднее значение СП амплитуды разведения между I и II пальцами в начале исследования составило 1,95, данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика двигательных нарушений тонкой моторики кисти у пациентов, перенесших инсульт (Me [Q25; Q75])

Примечание. * — значение p не вычислено, так как все пациенты имели равную мышечную силу 4 балла.

Повторное исследование функций кисти у пациентов было проведено после 10 реабилитационных занятий, направленных на восстановление тонкой моторики кисти, с использованием сенсорной перчатки. Средний показатель по тесту Френчай после занятий составил 7,07 балла, средний СП по авторской методике — 2,14. Динамика восстановления двигательной активности кисти пациентов приведена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика восстановления функций тонкой моторики кисти у пациентов после курса реабилитации (Me [Q25; Q75])

Таким образом, у пациентов, находящихся на реабилитации, отмечена статистически значимая положительная динамика показателей двигательной активности кисти, которая была зафиксирована с помощью валидизированных шкал оценки, а именно — шкалы оценки мышечной силы (p=0,043), теста Френчай (p=0,004), а также с применением оригинального метода — теста сенсорной диагностики двигательной активности кисти. Уровень спастичности в кисти на момент исследования был низким и не увеличился в результате занятий с перчаткой Senso.

Проведена оценка корреляционной связи СП, полученного с использованием авторского метода сенсорной диагностики, и результатов теста Френчай с учетом оценки субразделов теста (табл. 4).

Таблица 4. Корреляционный анализ силы ассоциации показателей тестов оценки тонкой моторики кисти

Как следует из полученных данных, результат оценки по авторскому методу имел сильную степень связи с общим баллом по шкале Френчай, а также с субразделами шкалы «плоскостной схват» и «боковой схват». Оценивали время проведения тестов в каждом случае. Оно составило в среднем для авторского теста сенсорной диагностики от 2 до 5 мин, для теста Френчай — 8—10 мин.

Обсуждение и заключение

Методы реабилитационной оценки являются актуальной темой российских и зарубежных публикаций. С одной стороны, имется большое количество методов оценки, использующих антропометрические измерения, в том числе гониометрию, экологические тесты, где проверяется возможность выполнения заданий на разные виды глобальной моторики верхней конечности, варианты захватов и манипулирования объектами [4]. Часть опросников ориентирована на нарушения повседневной активности [5]. Имеются методы регистрации показателей, такие как видеоанализ [3], акселерометрия, электромиография [6]. Существуют «плюсы» и «минусы» применения тех или иных инструментов оценки. Минусами является субъективизм, трудоемкость, экономическая невыгодность, отсутствие учета личностных и функциональных характеристик, потребность в подготовке специалистов. Таким образом, «идеальный» со всех точек зрения метод оценки функции верхней конечности, и в том числе тонкой моторики кисти, пока не найден. Вместе с тем в настоящей работе предложен метод, который может быть использован, с одной стороны, как динамический тест, наглядный для пациента, с другой — может быть легко интегрирован в протоколы амбулаторной, дистанционной реабилитации и самостоятельных занятий. Особенностью метода являются крайняя простота и быстрота выполнения, наглядность для пациента и в то же время достаточная точность регистрации наиболее важного для восстановления движения пальцев.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.Ю. Можейко, С.В. Прокопенко; сбор и обработка материала — Ю.О. Еремина; анализ полученных данных — Е.Ю. Можейко, Ю.О. Еремина; проведение технической части исследования — А.Г. Зотин; В.С. Прокопенко; написание текста — Е.Ю. Можейко, Ю.О. Еремина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.