Интерес к применению в лечебной практике минеральных вод (МВ) существовал всегда, временами несколько стихая или усиливаясь и часто становясь причиной серьезных научных обсуждений. Особое значение имеет использование на курортах и во внекурортных условиях питьевых минеральных вод (ПМВ), о которых, казалось бы, современная медицина знает практически все и которые, по мнению многих врачей, изучены весьма подробно. Интерес обусловлен как постепенно происходящим возрождением отечественной санаторно-курортной отрасли, так и расширением возможностей лечения и оздоровления граждан на зарубежных курортах. В специальной медицинской литературе и средствах массовой информации часто присутствуют материалы, посвященные возможности использования ПМВ для восстановления здоровья, лечения и реабилитации пациентов [1—3].
Известно, что среди большого спектра природных и преформированных лечебных физических факторов МВ стали применяться очень давно, намного раньше, чем курортология сформировалась как научная и клиническая дисциплина. Долгое время МВ, в том числе принимаемые внутрь, были если не единственным, то одним из основных (наряду с тепло- и грязелечением, климатотерапией) методов лечения и профилактики. Однако позже, особенно во второй половине прошлого столетия, были открыты и стали успешно внедряться в широкую лечебную практику большое количество новых преформированных лечебных физических факторов: электроимпульсная терапия, ультразвуковая и лазерная терапия, магнитные поля с различными характеристиками, а также широкий спектр медицинских газов (синглетный кислород, озон, углекислый газ, гелий, ксенон и др.). Все это в определенной мере создало предпосылки для снижения интереса к МВ, сокращению фундаментальных научных исследований по этому направлению.
Сегодня, когда со страниц современной медицинской литературы и на площадках всевозможных научных форумов постоянно звучит мысль о необходимости наличия серьезной доказательной базы для всех применяемых способов лечения, профилактики и реабилитации, хотелось бы в очередной раз подчеркнуть значимость метода, который прекрасно себя зарекомендовал многолетним, а если точнее, то многовековым опытом практического применения. Эффективность ПМВ уже давно подтверждена многочисленными исследованиями во многих странах мира [3—5]. При этом удалось изучить и показать основные механизмы саногенетического действия МВ, установить наличие определенной специфичности их действия в зависимости от общей минерализации, преобладания конкретных макрокомпонентов, газового состава, наличия важных для организма человека микроэлементов и т.д.
Процесс длительного изучения МВ ознаменовался утверждением базисных принципов их назначения с лечебной и профилактической целью, внедрением в клиническую практику в санаторных и внекурортных условиях методик питьевого лечения. Выполненные исследования позволили доказать влияние МВ на ключевые звенья патогенеза широкого спектра заболеваний и нарушений, возможность достижения оздоравливающего эффекта, способность выступать в качестве эффективного компонента реабилитационных комплексов [6—8]. Следует подчеркнуть, что о лечебной роли МВ стали говорить не только тогда, когда эти воды назначали непосредственно у источников, но и в случае использования в бутилированном виде.
Анализ статистических данных за последние годы показывает устойчивый рост предложения и, соответственно, потребления МВ. Однако в значительной мере он касается столовых ПМВ; но и лечебно-столовые, и лечебные МВ характеризует схожая динамика. Вместе с тем, рассматривая МВ в качестве эффективного лечебного метода, хотелось бы упомянуть о необходимости наличия у использующих или рекомендующих этот метод специалистов определенных знаний, позволяющих выбрать оптимальный тип (типы) вод, которые будут назначены пациентам с учетом имеющихся показаний и противопоказаний, рекомендовать конкретную методику применения [9].
Важным для понимания всей сложности выбора ПМВ является вопрос о том, кто в результате их рекомендует или назначает. Часто таковыми являются врачи санаторно-курортных организаций. Однако они зачастую достаточно хорошо знакомы с МВ своего курорта или региона и менее ориентированы в водах других типов. Если же рекомендации исходят от специалистов медицинских организаций амбулаторного или стационарного типа, то обращает на себя внимание не всегда достаточная информированность этих специалистов в вопросах применения природных лечебных физических факторов в целом и ПМВ в частности. Основной причиной создавшейся ситуации является почти полное отсутствие соответствующих материалов в программах подготовки врачей в вузах, а также их явно недостаточный объем в дальнейшем на циклах повышения квалификации.
Имеющийся недостаток знаний в области курортологии часто компенсируется врачами и другими медицинскими работниками с помощью информации из Интернета, периодической, в том числе профессиональной, печати. Однако при этом следует указать на наметившийся в последнее время определенный тренд, проявляющийся в том, что основными источниками информации по МВ часто являются сами производители этих вод либо организации, занимающиеся их распространением. Таким образом, имеются не всегда точные и полноценные, а местами просто ошибочные сведения по составу МВ, их биологическому и лечебному действию, возможности применения при тех или иных заболеваниях. Дополнительным негативным фактором служит то, что даже в научных публикациях встречаются сильно различающиеся мнения о целесообразности, а главное, эффективности применения ПМВ в лечебной практике. Частично причиной этих разногласий служат рассуждения об «уровне доказательности» лечебного действия той или иной МВ, в частности, отсутствии мультицентровых научных исследований международного уровня. Хотя для специалистов является абсолютно понятным, что выполнение таких исследований по конкретной МВ даже теоретически представляется маловероятным.
Указанные обстоятельства способны вызвать у медицинских работников и у тех, кому, собственно, показано это лечение, определенное недоверие к МВ, а в некоторых случаях, даже отрицание их значимой роли в восстановительном лечении. Многие специалисты практической медицины, признавая в целом роль ПМВ в лечении или оздоровлении, не придают существенного значения различию их минерализации, ионного состава, наличию или отсутствию важных биологически активных компонентов. Тем самым не принимаются в расчет или просто игнорируются базисные постулаты курортологии как науки, остаются невостребованными широкие теоретические познания и огромный практический опыт, накопленный на протяжении длительного времени специалистами нашей страны и зарубежными врачами и исследователями.
Изложенное выше диктует настоятельную необходимость того, чтобы не только медицинские работники санаторных организаций, но и специалисты других направлений здравоохранения хорошо понимали роль МВ как лечебного и оздоровительного метода, знали основные типы этих вод, методики их применения. Немаловажным представляется и доведение информации об имеющихся курортах в разных регионах России, профиле их лечебной направленности.
Для того чтобы ПМВ вновь могли уверенно занимать по праву принадлежащее им место мощного природного оздоровительного и лечебно-реабилитационного метода, быть широко востребованными, следует предпринять усилия в разных направлениях, начиная с внимательного отношения к правильности употребления врачами дефиниций, принятых в современной курортологии. Вызывает удивление, когда в научных публикациях, включая диссертационные исследования и учебно-методическую литературу по ПМВ, можно встретить незнание или игнорирование авторами принятой ими классификации, обозначения этих вод в соответствии с существующим ГОСТ.
Наибольшее количество научных публикаций посвящено роли ПМВ в процессах регуляции функционального состояния пищеварительной системы и, соответственно, возможности их успешного применения с целью профилактики и лечения заболеваний данного профиля [3, 7—9]. В частности, многократно подтверждено противовоспалительное действие МВ, способность принимать участие в регуляции моторики желудка, желчевыводящих путей, кишечника. Включение ПМВ в лечебный комплекс позволяет быстрее достичь необходимого трофического и репаративного эффектов. Кроме того, назначение лечебных методик с учетом особенностей заболевания и фазы его развития позволяет эффективнее устранять нарушения желудочной секреции, улучшать внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы. Установлено благоприятное действие принятых внутрь МВ на гемодинамику печени, процессы холереза и холесекреции, их способность уменьшать литогенные свойства желчи, что крайне важно для пациентов, страдающих хроническим холециститом, а также лиц, перенесших оперативные вмешательства по поводу холелитиаза, в плане профилактики возникновения постхолецистэктомического синдрома.
Значительное число научных исследований касается применения ПМВ при патологии почек и мочевыделительной системы, нарушениях обменных процессов, при комплексном лечении сахарного диабета, ожирения, расстройств процессов гормональной и иммунной регуляции [10, 11]. Заслуживающими особого внимания следует считать исследования, посвященные возможности эффективного использования МВ различного состава при реабилитации пациентов после комбинированного лечения онкологических заболеваний [6], обширных хирургических вмешательств, лиц, контактирующих с вредными производственными факторами, пациентов детского возраста с разной функциональной патологией.
Понятно, что изучение МВ — процесс непрерывный, и то, что вчера было неизвестным, сегодня, вследствие анализа и оценки результатов выполненных исследований, становится ясным и доступным для понимания. Вместе с тем в определенной профессиональной оценке нуждается тот факт, что в силу сложившихся по разным причинам обстоятельств значительное число производителей и дистрибьютеров ПМВ, а также некоторых крупных курортов в субъектах Российской Федерации стремятся максимально увеличить спектр показаний для применения этих вод путем некоторого «подтягивания» их реальных лечебных возможностей к стоящим задачам.
Это находит отражение как в виде различных брошюр и публикаций в популярной литературе, так и научных статей в медицинских журналах, различного рода методических рекомендациях и пособиях для врачей. Зачастую возникают ситуации, когда даже врачам, профессионально занимающимся данной проблемой, представляется непростым четко указать особенности лечебного действия конкретных МВ, обозначить дифференцированные показания к их назначению. Отсюда у медицинских работников и пациентов возникает ощущение некой «усредненности» в действии различных ПМВ, отсутствие характерных особенностей каждой.
Такое обстоятельство нашло отражение и в действующих нормативных документах. Так, в одном из них, а именно в ГОСТ Р 54316—2011 «Воды минеральные природные питьевые. Общие технические условия», указывается, что, например, минеральные воды «Нагутская 26», «Смирновская» и «Нижне-Ивкинская 2К» значительно отличаются друг от друга по составу. Если первая из них является гидрокарбонатной натриевой, а вторая — сульфатно-гидрокарбонатной кальциево-натриевой, то последняя — вообще сульфатной кальциевой. Кроме того, указанные воды имеют разный уровень минерализации, в них содержатся разные микрокомпоненты. Однако при всем этом их объединяют полностью идентичные показания по применению при патологии органов пищеварительной системы.
Для специалистов, детально не занимающихся этой проблемой, последнее обстоятельство кажется парадоксальным и часто приводящим к заключению о неком «усредненном» действии ПМВ, не зависящим от их характеристик. Между тем имеющиеся отличия в минерализации и солевом составе определяют ведущие механизмы саногенетического действия каждой из МВ. Если рассмотреть отмеченные выше воды более детально, то гидрокарбонат натрия как основной компонент воды «Нагутская 26», попадая в желудок при внутреннем приеме, оказывает прямое ощелачиваюшее действие, повышая значения показателя pH в его антральном отделе, а затем и в полости двенадцатиперстной кишки. Следовательно, основным из лечебных эффектов, характерных для вод данного типа, является, прежде всего, антацидный. Длительный прием таких вод положительно влияет на секреторную функцию желудка, ускоряет купирование имеющегося воспалительного процесса, эпителизацию эрозивных или язвенных повреждений слизистой оболочки желудка.
В отличие от указанного типа МВ, внутренний прием сульфатной кальциевой МВ, не обладающей столь значимой буферной емкостью и, соответственно, способностью к нейтрализации кислого желудочного содержимого, в меньшей степени способствует возрастанию показателей pH в желудке и двенадцатиперстной кишке. Однако основным эффектом, характерным для ПМВ данного типа (что подтверждено многочисленными исследованиями), является усиление за счет присутствия в их составе сульфатов, процессов холереза и холесекреции, а также стимуляция внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Желчь с pH в щелочной области и панкреатический сок, имеющий в своем составе значительное количество бикарбонатов, при поступлении в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки уменьшают степень ее закисления, что очень важно для устранения воспалительных и эрозивно-язвенных поражений в ней.
Минеральная вода «Смирновская», как известно, содержит в своем составе различные катионы и анионы, в связи с чем характер ее лечебного действия имеет схожие черты с обеими из указанных выше вод. Подтверждением сказанному может служить то, что ПМВ данного типа с успехом применяют как при воспалительных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки, так и при различной гепатобилиарной патологии. Таким образом, при определенных общих механизмах саногенетического действия большинства ПМВ всегда присутствует и их специфичность, обусловленная, прежде всего, степенью минерализации и особенностями химического состава.
Задачей медицины сегодняшнего дня и ближайшего будущего является разработка принципов и тактики выбора индивидуализированной эффективной терапии с учетом основных клинико-функциональных показателей и иных особенностей пациентов. Поэтому давно назрела настоятельная потребность в детальном анализе ранее проведенных научных наблюдений и, возможно, выполнении серьезных рандомизированных исследований по сравнению влияния МВ различного состава на эффективность лечения, реабилитации и оздоровления пациентов. Результаты таких исследований послужат основой для разработки дифференцированных показаний к применению ПМВ.
До сих пор в научной литературе периодически возникают вопросы, касающиеся уточнения или изменения методик назначения ПМВ при той или иной патологии. В частности, среди специалистов существует различие взглядов относительно времени назначения вод по отношению к приему пищи. Основным при патологии верхнего отдела пищеварительного тракта считается принцип применения МВ в зависимости от секреторной функции желудка. Согласно этому мнению, при резко повышенной секреторной активности желудка МВ рекомендуют принимать за 1,0—1,5 ч до приема пищи, и наоборот, наличие секреторной недостаточности желудка кардинально меняет лечебную методику: воду в этом случае назначают за 30 мин до еды.
Вместе с тем ранее рядом исследователей высказывалось мнение о целесообразности внутреннего приема МВ дробно за 20—30 и 10—15 мин до еды лицам со сниженной желудочной секрецией.
Следует отметить, что вопросы, касающиеся уточнения методик приема ПМВ в зависимости от уровня секреторной и кислотообразующей функции желудка, функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей, в настоящее время решать достаточно сложно. Основная причина состоит в том, что сегодня в практическом здравоохранении, к сожалению, почти не используют методики, столь широко применявшиеся ранее — фракционное исследование желудочного сока (базальная и стимулированная секреция), многоканальная pH-метрия. Точно так же, как не определяются объем секреции и биохимические показатели желчи и уж тем более панкреатического сока. Возникла парадоксальная ситуация, когда о влиянии ПМВ (как и других природных и преформированных физических факторов) на секреторную функцию органов пищеварительной системы специалисты могут судить лишь по неким косвенным признакам.
Если рассматривать ПМВ как важный природный фактор, способный играть одну из ведущих ролей в современных программах лечения и реабилитации пациентов, то необходимо осуществление дополнительных исследований, выполненных на современном уровне, по уточнению и отработке методик их применения. Например, определение четких параметров объема МВ при однократном приеме. Причем ответ на данный вопрос должен касаться не всех ПМВ вообще, а вполне конкретных, с учетом степени их минерализации, ионно-солевого состава, присутствующих микрокомпонентов, в том числе органических веществ. До настоящего времени в имеющихся лечебных методиках назначения МВ фигурируют близкие или идентичные параметры объема вод при однократном применении. Обычно эти значения составляют 150—200 мл, иногда — 100 мл. В современной литературе часто стали встречаться данные о расчете объема, исходя из величины, равной 3 мл на 1 кг массы тела. Однако, по сути, это является тем же самым, но лишь отнесенным к усредненной (около 70 кг) массе тела пациентов.
В связи с сильно сократившимися в последние десятилетия сроками санаторно-курортного лечения принципиально важными стали вопросы об оптимальной продолжительности курсового лечения МВ, длительности их приема с целью профилактики. Не менее значимыми являются вопросы кратности повторения таких курсов, величины интервалов между ними.
Таким образом, проблем, связанных с применением ПМВ, которые требуют изучения, обсуждения и принятия решения, существует немало. Особенно это актуально в связи с созданием клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи по различным направлениям, так как назначение всех физических факторов, как и лекарственных препаратов, должно иметь четкость и научную обоснованность.
Реалии сегодняшнего дня таковы, что значительная, если не подавляющая, часть ПМВ реализуется через торговые сети в бутилированном виде. При этом весьма значительную долю составляют воды с минерализацией до 1 г/дм3 и отсутствием или содержанием ниже определенного ГОСТ уровня биологически активных компонентов, что не позволяет отнести их к лечебным или лечебно-столовым МВ. Часто организации, производящие такие МВ, давая оценку своей продукции, фактически не обладающей каким-либо значимым биологическим действием на организм человека, подчеркивают способность этих вод оказывать некий оздоровительный и даже лечебный эффект, возможность их широкого использования в реабилитационных программах.
Но самое интересное, что подобные заключения нередко появляются в средствах массовой информации и даже различных медицинских журналах. Такое обстоятельство, несомненно, требует тщательного обсуждения заинтересованными специалистами, в том числе на страницах периодической печати, и возможного принятия определенных организационных решений, так как, по сути, входит в прямое противоречие с основами курортологии и бальнеотерапии.
Следует еще раз подчеркнуть, что эффективность ПМВ как одного из важнейших природных лечебных факторов была неоднократно убедительно доказана исследованиями в России и за ее пределами. Поэтому наиболее значимой задачей, стоящей перед курортологами, физиотерапевтами, специалистами смежных дисциплин, является распространение в медицинской среде достоверной и объективной информации по наиболее известным курортным местностям и курортам во многих регионах России или Российской Федерации, важнейшим источникам питьевых лечебно-столовых или лечебных МВ, реальной эффективности такого лечения или профилактики.
В качестве примера можно привести тот факт, что большинству жителей нашей страны в той или иной мере известны знаменитые источники региона Кавказских Минеральных Вод. Вместе с тем даже у практикующих врачей не всегда имеется полное представление о характерных особенностях каждого из типов целебных вод, находящихся в этом регионе, клинических показаниях к их назначению. Многие клиницисты слабо владеют информацией о ПМВ и в других регионах нашей страны. И это притом, что, например, в Алтайском крае и Хакасии разведано и эксплуатируется большое количество целебных источников, а Приморский край и Камчатка представляют поистине кладовые МВ как для наружного, так и для внутреннего применения.
Врачи различных клинических специальностей недостаточно осведомлены о ПМВ Сибири, Урала, Крыма, регионов Европейской территории России [2, 7, 12, 13]. Отсутствие базисной подготовки в области курортологии не позволяет в полной мере оценить весь огромный природный лечебно-оздоровительный потенциал, частью которого, конечно, являются ПМВ. Даже такие курорты, как Марциальные воды, Старая Русса, Хилово, Липецкие минеральные воды, Краинка, имеющие большие традиции и огромный опыт оздоровления и лечения, мало известны молодым специалистам. Возможно, этим объясняется не всегда достаточная востребованность такого лечения пациентами.
Отсутствие единой программы популяризации МВ в России в качестве доступного, безопасного и, главное, эффективного метода оздоровления и лечения приводит к тому, что многие граждане нашей страны связывают курортное лечение с использованием ПМВ лишь с необходимостью выезда за рубеж. При этом, зачастую, не зная, что подавляющее большинство известных МВ Европы, как правило, имеют по несколько аналогов в нашей стране.
В настоящее время на повестке дня стоят вопросы разработки оптимальных комплексов реабилитации в санаторных условиях пациентов после различных оперативных вмешательств, в том числе по поводу онкологических заболеваний. Не менее актуальна проблема санаторного лечения и реабилитации детей, лиц пожилого и старческого возраста, лиц, имеющих различные метаболические расстройства, работников предприятий с вредными и опасными условиями труда и т.д. Для многих пациентов из перечисленных групп крайне желательным, а иногда единственно возможным является лечение в условиях местных санаториев, что минимизирует проблемы адаптации и реадаптации, позволяет быстрее и шире применять природные лечебные факторы — питьевое лечение, гидро- и бальнеотерапию.
Указанное выше должно стать поводом к расширению информированности медицинских работников о природных лечебных факторах, в первую очередь, МВ, особенно находящихся в их регионе.
В заключении хотелось бы еще раз отметить, что, несмотря на имеющийся в нашей стране многолетний опыт успешного применения МВ для лечения и реабилитации, остается много вопросов, требующих детального рассмотрения и решения. Стоящие перед отечественной курортологией задачи можно решать только объединив усилия ученых, клиницистов, в том числе врачей санаторно-курортных организаций, а также руководителей местных и региональных органов управления здравоохранением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.