Введение
Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга [1].
Эпилепсия, проявляющаяся в детстве, неоднородна, имеет разную этиологию, клинические симптомы, степень тяжести и прогноз [2]. У более чем 50% детей, перенесших судороги в период новорожденности, возникают неврологические, чаще всего двигательные, нарушения, эпилепсия и умственная отсталость, которые требуют дорогостоящего пожизненного лечения, а также социальной поддержки [3]. Кроме того, течение эпилептического процесса, особенно в раннем возрасте, оказывает негативное влияние на постнатальный нейроонтогенез, приводя к развитию вторичных двигательных расстройств и задержки психического и речевого развития. Проблема активности медицинской реабилитации при эпилепсии в профессиональном сообществе остается дискутабельной, несмотря на очевидность приведенных доводов и суждений.
В отношении применения отдельных методик у детей с эпилепсией, нуждающихся в реабилитации, устоявшегося мнения нет. Имеются указания на использование классического массажа, лечебной гимнастики, лечения положением, ортезирования, когнитивной и речевой реабилитации, акупунктуры, гидротерапии, бальнеотерапии и локального термолечения [4].
Перечисленные виды реабилитационных методов, по мнению авторов, показаны при наличии эпилептиформной активности по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) при условии отсутствия клинических проявлений активного эпилептического процесса (приступов) или в состоянии ремиссии.
Необходимо отметить, что медицинская реабилитация пациентов с эпилепсией содержит определенные риски провокации эпилептогенеза, в связи с чем такие больные нуждаются в особом контроле за функциональным состоянием головного мозга. Основным методом оценки уровня эпилептогенности является ЭЭГ. Таким образом, реабилитация детей, страдающих эпилепсией, является актуальным и перспективным направлением, однако в настоящий момент находится в состоянии становления [5].
Цель исследования — разработка эффективного и безопасного комплекса реабилитации детей раннего возраста, больных эпилепсией, сопровождающейся нарушением функции движения.
Материал и методы
В исследование были включены 123 ребенка раннего возраста (от 9 до 24 мес; медиана среднего возраста 12,00 [10,00; 14,00] мес) с эпилепсией, сопровождающейся нарушением функции движения разной степени тяжести.
Исследование было выполнено неинвазивным методом в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2013), с условием получения информированного добровольного согласия родителей (законных представителей) пациентов.
Среди пациентов были 57 (46,3%) девочек и 66 (53,7%) мальчиков. У всех детей ремиссия по видео-ЭЭГ-мониторингу (ВЭМ) составляла не менее 3 мес.
Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 4 группы: 3 основные и группу сравнения, сопоставимые по числу пациентов, возрастному и половому составу (статистически значимой разницы не выявлено во всех группах) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу в группах исследования и группе сравнения
| Группа | Пол | Число пациентов, абс (%) | p | Возраст, мес, Me [Q25; Q75] | p |
| 1-я (n=31) | Мальчики | 18 (58,1) | 0,478 | 12,00 [10,00; 12,00] | 0,110 |
| Девочки | 13 (41,9) | ||||
| 2-я (n=32) | Мальчики | 20 (62,5) | 12,50 [10,00; 17,00] | ||
| Девочки | 12 (37,5) | ||||
| 3-я (n=31) | Мальчики | 14 (45,2) | 12,00 [10,00; 14,00] | ||
| Девочки | 17 (54,8) | ||||
| Сравнения (n=29) | Мальчики | 14 (48,3) | 13,00 [11,00; 19,00] | ||
| Девочки | 15 (51,7) |
У детей среди двигательных нарушений были отмечены спастические тетрапарезы, гемипарезы, гипотонически-астатическая форма. Распределение пациентов в группах по типу эпилепсии до проведения курса реабилитации представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов групп исследования и группы сравнения по виду эпилепсии
| Диагноз | 1-я группа (n=31) | 2-я группа (n=32) | 3-я группа (n=31) | Группа сравнения (n=29) |
| Симптоматическая эпилепсия | 93,5% | 96,9% | 87,1% | 96,5% |
| Эпилепсия неизвестной этиологии | 6,5% | 3,1% | 12,9% | 3,5% |
Группы были сопоставимы между собой по виду эпилепсии (χ²=3,13; p=0,371), во всех группах преобладала симптоматическая эпилепсия. Реабилитационные методики и длительность курса реабилитации представлены в табл. 3.
Таблица 3. Распределение методик медицинской реабилитации по группам пациентов
| Группа | Длительность курса, сут, Me [Q25; Q75] | Метод реабилитации | Схема лечения |
| 1-я (n=31) | 12,00 [10,00; 12,50] | Классический массаж с исключением шейно-воротниковой зоны | 3 курса с интервалом 3 мес, по 15 процедур, ежедневно, 25—30 мин |
| 2-я (n=32) | 12,00 [10,00; 14,00] | Кинезитерапия по методу В. Войта | По 15 процедур, ежедневно, 3 курса с интервалом 3 мес |
| 3-я (n=31) | 12,00 [10,00; 14,00] | Классический массаж с исключением шейно-воротниковой зоны, кинезитерапия по методу В. Войта | По 15 процедур, ежедневно, каждый метод — по 3 курса с интервалом 3 мес |
| Сравнения (n=29) | 13,00 [11,00; 19,00] | Базисная терапия | |
Контроль за состоянием пациентов и оценку эффективности медицинской реабилитации выполняли с использованием шкалы оценки больших моторных функций (Gross motor function classification system, GMFCS) [6], локомоторные функции оценивали по соответствующей части шкалы Гриффитс [7] до и после каждого курса медицинской реабилитации.
Пациентам групп исследования и группы сравнения проводили ВЭМ для определения влияния проводимых методик на эпилептиформную активность до и после каждого курса медицинской реабилитации.
Полученные результаты подвергали статистической обработке с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 23 для Windows. Статистический анализ качественных показателей выполняли на основе данных, сгруппированных в таблицы сопряженности, с применением критерия χ2 Пирсона. Сравнение количественных данных проводили по критерию Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p≤0,05.
Результаты
По данным ЭЭГ, факта развития эпилептических приступов на фоне медицинской реабилитации и в течение 1 мес после окончания курса лечения не было выявлено ни в одном случае. Увеличение индекса эпилептиформной активности без возобновления приступов в 1-й и 3-й группах встречалось очень редко (в 3% случаев), во 2-й группе оно наблюдалось чаще (в 6% случаев), в группе сравнения было зарегистрировано 10% таких случаев.
Сравнение уровней моторного развития по шкале GMFCS в группах до и после проведения курса медицинской реабилитации представлено в табл. 4.
Таблица 4. Уровни по шкале GMFCS у пациентов групп исследования и группы сравнения до и после курса медицинской реабилитации (n=123)
| Группа | Период | I уровень | II уровень | III уровень | IV уровень | V уровень | p | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| Сравнения (n=29) | До | — | — | — | — | 9 | 31,0 | 8 | 27,6 | 12 | 41,4 | 0,0001 |
| После | — | — | — | — | 9 | 31,0 | 11 | 37,9 | 9 | 31,0 | ||
| 1-я (n=31) | До | — | — | — | — | 5 | 16,1 | 14 | 45,2 | 12 | 38,7 | 0,0001 |
| После | — | — | 4 | 12,9 | 10 | 32,3 | 5 | 16,1 | 12 | 38,7 | ||
| 2-я (n=32) | До | — | — | — | — | 8 | 25,0 | 10 | 31,3 | 14 | 43,8 | 0,001 |
| После | 4 | 12,5 | 10 | 31,3 | 6 | 18,8 | 6 | 18,8 | 6 | 18,8 | ||
| 3-я (n=31) | До | — | — | — | — | 9 | 29,0 | 10 | 32,3 | 12 | 38,7 | 0,011 |
| После | 12 | 38,7 | 9 | 29,0 | 7 | 22,6 | 1 | 3,3 | 2 | 6,5 | ||
Различия в показателях моторных навыков по шкале GMFCS до начала курса медицинской реабилитации и после его окончания оказались статистически значимыми. В 3-й группе (p=0,011) была отмечена наиболее выраженная положительная динамика статистических критериев: I уровня по шкале GMFCS достигли 12 (38,7%) пациентов; II уровня — 9 (29,0%). Во 2-й группе (p=0,0001) динамика показателя была меньше, чем в 3-й группе: I уровня по шкале GMFCS достигли 4 (12,5%) пациента; II уровня — 10 (31,3%). При анализе данных в 1-й группе (p=0,0001) получена наименьшая динамика статистических показателей: I уровня по шкале GMFCS в этой группе не достиг ни один пациент; II уровня достигли 4 (31,3%) пациента. В группе сравнения I и II уровня не достиг ни один пациент.
Кроме того, была проведена балльная оценка (среднее статистическое значение) двигательных функций пациентов по шкале GMFCS до начала курса медицинской реабилитации и после его окончания (рис. 1).
Рис. 1. Сравнение распределения пациентов по группам реабилитации по шкале GMFCS (баллы).
* — статистически значимые различия до и после реабилитации (p<0,05).
В 3-й группе, где пациенты получили комплексную медицинскую реабилитацию, был зафиксирован максимальный положительный эффект, различия показателя до и после проведения курса оказались статистически значимы (p=0,011). Во 2-й группе динамика показателя на фоне реабилитационных мероприятий была меньше, чем в 3-й группе, но достигала статистической значимости (p=0,046). В 1-й группе также были получены статистическая значимые данные при сравнении показателя до и после реабилитации (p=0,0001). При межгрупповом сравнении было установлено, что пациенты 2-й группы достигли более высоких результатов, чем дети 1-й группы (p=0,047).
Также у 93 пациентов в возрастной группе от 0 до 24 мес была проведена оценка развития по локомоторной части шкалы Гриффитс (табл. 5).
Таблица 5. Различия в показателях по локомоторной субшкале Гриффитс в группах (n=93) до и после курса медицинской реабилитации
| Группа | Период | Min, баллы | Max, баллы | Me [Q25; Q75], баллы | p |
| 1-я (n=26) | До | 8 | 17 | 11,00 [9,00; 12,00] | 0,001 |
| После | 9 | 40 | 15,00 [11,00; 28,00] | ||
| 2-я (n=22) | До | 8 | 16 | 10,50 [9,00; 11,00] | 0,010 |
| После | 11 | 44 | 24,00 [11,00; 33,00] | ||
| 3-я (n=25) | До | 8 | 16 | 12,00 [9,00; 14,00] | 0,001 |
| После | 14 | 42 | 28,00 [19,00; 37,50] | ||
| Сравнения (n=20) | До | 8 | 16 | 11,00 [9,00; 15,00] | 0,001 |
| После | 9 | 17 | 12,50 [9,75; 16,00] |
При сравнении оценок моторного развития по шкале Гриффитс по группам до и после курса медицинской реабилитации наибольшая статистически значимая разница (p=0,001) была выявлена в 3-й группе (p=0,004 и p=0,017 в 1-й и 2-й группах соответственно) (рис. 2).
Рис. 2. Показатели моторного развития по локомоторной субшкале Гриффитс до и после проведения курса реабилитации (баллы).
* — статистически значимые различия до и после реабилитации (p<0,05).
Как видно по информации, представленной на графике, в группах, где проводилась медицинская реабилитация, локомоторное развитие у детей оказалось лучше, чем группе сравнения. Данные наиболее показательны в 3-й группе, где была получена статистически значимая разница в оценках до и после реабилитации (p=0,001). Результаты в 3-й группе статистически были значимо выше, чем в 1-й группе (p=0,001), во 2-й группе (p=0,010) и группе сравнения (p=0,001). Во 2-й группе отмечена более выраженная положительная динамика показателя, чем в 1-й группе, разница статистически значима (p=0,029), результаты в 1-й и 2-й группах статистически значимо выше, чем в 3-й группе (p=0,049 и p=0,028 соответственно), наименьшие показатели в группе сравнения.
В исследовании оценивали дефицит моторного развития по локомоторной субшкале Гриффитс (рис. 3). У всех пациентов было зарегистрировано нарастание двигательного дефицита, однако у пациентов, прошедших реабилитацию, оно было менее выраженным, чем в группе сравнения (p=0,001), наименьший дефицит моторного развития отмечен в 3-й группе; по сравнению с 1-й и 2-й группами получена статистически значимая разница (p=0,027 и p=0,004 соответственно).
Рис. 3. Динамика дефицита моторного развития по локомоторной субшкале Гриффитс до и после проведения курса реабилитации (баллы).
* — статистически значимые различия до и после реабилитации (p<0,05).
Обсуждение
По мнению Т.Т. Батышевой и соавт. [8], при текущих эпилептических приступах, а также при длительности ремиссии до 1 мес массаж и лечебную физкультуру проводить не следует. Допустимо проведение лечения положением: как общего (использование укладок), так и локального (с исключением наложения лонгет на кисти рук). При достижении 3-месячной ремиссии рекомендовано добавлять классический массаж с исключением массажа «воротниковой зоны», эволюционную и корригирующую гимнастику [1, 9].
Однако ряд исследователей придерживаются более радикального мнения. Так, R. Arida и соавт. [10] полагают, что большинство физических упражнений или занятий спортом безопасно для пациентов, страдающих эпилепсией, при условии адекватного контроля над приступами и тщательного соблюдения графика приема противоэпилептических препаратов.
Наиболее полно основные принципы медицинской реабилитации были изложены К. Ренкер в 1980 г. [11]. Авторы настоящего исследования согласны с ними и считают, что для достижения наилучшего результата у детей раннего возраста с эпилепсией необходимо проводить комплексные программы медицинской реабилитации с учетом имеющихся рисков рецидива эпилептического процесса. В настоящем исследовании оценивали эффективность по системе GMFCS [6] и по шкале Гриффитс [7] до и после каждого курса медицинской реабилитации, следуя рекомендациям J. Gorter и соавт. [12] и используя разные комбинации уровней GMFCS у пациентов в возрасте до 2 лет для прогноза дальнейшего моторного развития. При оценке состояния моторики по шкале GMFCS по уровням и по шкале Гриффитс отмечены положительная динамика у пациентов всех групп исследования и отсутствие динамики в группе сравнения. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных мероприятий у пациентов раннего возраста, больных эпилепсией, сопровождающейся нарушением двигательных функций.
Заключение
Комплексность в планировании и назначении курса реабилитации у детей с эпилепсией, сопровождающейся нарушением двигательных функций, определяет наибольшую его эффективность в снижении дефицита двигательной активности. При увеличении индекса эпилептиформной активности по данным ЭЭГ без каких-либо клинических проявлений отменять реабилитационные мероприятия не требуется, необходимо усилить контроль за пациентом.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.А. Букреева, О.А. Лайшева; сбор и обработка материала — Е.А. Букреева; статистическая обработка данных — Т.А. Седненкова, А.В. Калюжный; написание текста — Е.А. Букреева, О.А. Лайшева, Е.Ю. Сергеенко, П.Л. Соколов; редактирование — П.Л. Соколов, О.А. Лайшева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.