Введение
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является «золотым стандартом» лечения остеоартроза тазобедренного сустава. Наблюдается тенденция к ежегодном росту числа проводимых операций. Так, за последнее десятилетие количество проводимых операций увеличилось примерно на 55%. Это свидетельствует о значительной актуальности исследований, касающихся ведения пациентов в послеоперационном периоде [1], которым требуется реабилитационное лечение [2—9], способствующее в рамках мультидисциплинарного подхода улучшить функционирование суставов и повседневную деятельность пациентов [10]. Эффективность реабилитации после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава уже подтверждена целым рядом проведенных исследований [11—16].
Согласно данным статистики за 2016 г., отражающей маршрутизацию пациентов в США, которым было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава, 18% пациентов сразу после операции выписываются домой, 35% переводятся в учреждения общего ухода, у 34% пациентов осуществляется медицинский уход на дому, 13% продолжают курс реабилитации в стационарном отделении восстановительного лечения [17].
В России приблизительно 70% пациентов выписываются домой с рекомендациями и наблюдением по месту жительства, около 20% проходят реабилитацию в условиях круглосуточного стационара в раннем послеоперационном периоде и только 10% пациентов получают все три этапа послеоперационной реабилитации. При этом в последнее десятилетие отмечается рост числа проводимых операций по тотальному замещению тазобедренного сустава, сроки пребывания пациентов в раннем послеоперационном периоде в хирургическом стационаре составляют от 3 до 5 сут. Парамедицинские проблемы наряду с ограниченным числом коечного фонда в отделениях реабилитации актуализируют проблему поиска современных форм и технологий реабилитации таких пациентов.
Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава, согласно Федеральным клиническим рекомендациям, делится на ранний и поздний периоды восстановления и является обязательным стандартом оказания помощи пациентам в послеоперационном периоде [10]. Кроме того, нельзя не отметить, что к сложностям реализации реабилитационной помощи пациентам относится и большая территориальная протяженность России, которая иногда является препятствием к свободному перемещению временно маломобильных пациентов, а также нехватка квалифицированного персонала в области медицинской реабилитации и специализированного оборудования. Все это заставляет искать новые пути решения оптимизации форм проведения программ реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования суставов. С учетом бурного развития онлайн-технологий, в том числе в различных проявлениях в области клинической медицины, перспективным направлением можно считать дистанционно-контролируемую реабилитацию, которая дает преимущество в оказании медицинской помощи пациентам, находящимся на расстоянии от врача, и позволяет осуществить принцип непрерывного подхода к восстановлению пациентов после операций.
Всемирная организация здравоохранения определяет телемедицину как предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ [18].
Цель исследования — оценка качества жизни пациентов и эффективности применения телемедицинских технологий для реализации программ позднего восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Материал и методы
Дизайн исследования. Было проведено проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование в период с сентября 2021 г. по январь 2022 г. Критериями включения в исследование являлись: состояние после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу коксартроза 3—4-й степени; возраст от 40 до 75 лет; индекс массы тела менее 30 кг/м2; наличие лабораторных анализов крови, мочи, электрокардиограммы, указывающих на отсутствие острых и хронических заболеваний, которые не требуют дополнительного клинического обследования; наличие информированного согласия испытуемого. Критериями невключения служили: переломы шейки бедренной кости, эндопротезирование нижних конечностей в анамнезе; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании или на выполнение требований исследования; клинически значимые отклонения лабораторных параметров, требующие дополнительного клинического исследования (по оценке исследователя); наличие клинически значимых неврологических, сердечно-сосудистых, эндокринных, желудочно-кишечных заболеваний, болезней печени и органов мочевыделительной системы, иммунных и прочих заболеваний в анамнезе. Критериями исключения были: отказ от исследования и выполнения предписаний врача; добровольный отказ от участия в исследовании.
Всего в исследование были включены 60 пациентов, которых методом простой фиксированной рандомизации разделили на две группы: 1-ю группу (основная, 30 пациентов) и 2-ю группу (контрольная, 30 пациентов). В обеих группах проводили восстановительное лечение продолжительностью 7 сут в условиях круглосуточного стационара, включающее магнитотерапию, занятия лечебной гимнастикой, механотерапию в пассивном двигательном режиме с применением аппарата «Артромот» и индивидуальные занятия на дорожке с видеореконструкцией С-mill. Пациенты 1-й группы также получали доступ к телемедицинской программе в течение 3 мес после операции, в рамках которой 3 раза в неделю проходили онлайн-занятия лечебной гимнастикой с инструктором ЛФК. Пациенты 2-й группы получали рутинные рекомендации по соблюдению двигательного и ортопедического режима в письменной форме.
Методы регистрации исходов. Качество жизни пациентов оценивали с помощью шкалы EQ-5D, опросника SF-36 и теста тревожности Спилбергера. Мобильность пациентов определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы и теста 10-метровой ходьбы. Степень выраженности болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Исследование клинико-функционального состояния пациентов проводили дважды: во время восстановительного лечения 1-го этапа реабилитации и через 3 мес после операции.
Результаты
Под наблюдением находились 60 пациентов (25 мужчин и 35 женщин) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в возрасте от 40 до 75 лет. Общая удовлетворенность пациентов оперативным вмешательством составила 95%. Необходимо отметить, что 96,8% пациентов сразу соглашались на проведение дистанционной программы реабилитации и только 3,2% отказывались ввиду технических ограничений. Итоговый показатель NPS (индекс потребительской лояльности), с помощью которого определяли количество пациентов, удовлетворенных программой реабилитации с использованием телекоммуникаций, составил 91,4%. Показатель доходимости пациентов до завершения курса восстановительного лечения достиг 87%.
Результаты многоаспектной оценки восстановления пациентов после операции по итогам 3-месячного периода реабилитации были обработаны методом описательной статистики и оформлены в виде таблицы.
Динамика показателей ВАШ, EQ-5D, SF-36, тестов тревожности и мобильности у пациентов обеих групп после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне реабилитации
| Показатель | 1-я группа (основная), n=30 | 2-я группа (контрольная), n=30 | p | ||
| Давность от операции, сут | 7 сут | 90 сут | 7 сут | 90 сут | — |
| ВАШ, баллы | 3,4±1,1 | 1,2±0,4 | 3,7±0,94 | 1,13±0,3 | <0,05 |
| EQ-5D, % | 57,9±6,5 | 67,4±5,2 | 56,25±5,8 | 63±3,9 | <0,05 |
| SF-36, баллы | 33,07±7,1 | 64,7±3,2 | 31,1±6,8 | 55,43±3,7 | <0,05 |
| Тест тревожности, ситуативная, баллы | 43,25±4,2 | 33,5±2,3 | 44,5±3,8 | 37,1±2,6 | <0,05 |
| Тест тревожности, личностная, баллы | 45,9±4,8 | 42,3±2,9 | 46,8±5,2 | 41,1±3,2 | <0,05 |
| Тест 10-метровой ходьбы, с | 18,5±4,1 | 13,25±1,2 | 19,3±3,7 | 13,4±1,6 | <0,05 |
| Тест 6-минутной ходьбы, м | 443,3 ±71,5 | 549,0±55,6 | 442,6±76,4 | 513,4±69,2 | <0,05 |
Средний показатель уровня мобильности пациентов (оценка по тесту 6-минутной ходьбы) у пациентов основной группы составил 549,0±55,6 м, что оказалось выше в сравнении с результатами контрольной группы, в которой этот показатель составил 513,4±69,2 м (p<0,05). Результат оценки степени выраженности болевого синдрома (тестирование по ВАШ) в основной группе был сопоставим с контрольной группой. Процент здоровья, оцениваемый по шкале EQ-5D у пациентов обеих групп сравнения в начале исследования составлял в среднем 57,2%, через 3 мес после операционного вмешательства этот показатель увеличился у пациентов основной группы до 67,4%, в контрольной группе — до 63%. Оценка качества жизни по шкале SF-36 показала улучшение в двух группах сравнения, при этом у пациентов, получивших курс двигательной терапии в форме телереабилитационной услуги, результат был выше почти в 2 раза в сравнении с исходными данными, преимущественно за счет психологического компонента здоровья. Для изучения динамики психоэмоционального состояния пациентов оценивали ситуационную и личностную тревожность по тесту Спилбергера. После окончания 3-месячного курса реабилитации в основной группе ситуативная тревожность значительно уменьшилась.
Обсуждение
В условиях пандемии, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), нагрузка на здравоохранение резко увеличилась, а ограничительные меры, обусловленные необходимостью соблюдения карантина, ограничили свободу передвижения пациентов. В связи с этим использование телекоммуникативных услуг стало практической необходимостью и претерпело бурное развитие в короткий период времени.
А.В. Владзимирский и соавт. [19] в своем исследовании оценивали качество телеконсультаций пациентов с ОРВИ и COVID-19 и пришли к выводу о важности развития методологии телемедицины, а также призвали рассмотреть на законодательном уровне возможность формулировать предварительный диагноз и назначение безрецептурных лекарственных препаратов с помощью телемедицины и разработать систему контроля качества телемедицинских услуг.
О преимуществе телемедицины у пациентов ортопедического профиля указывают целый ряд авторов. Так, C. Fisher и соавт. [20] в течение 3 нед после операций эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов проводили сеансы видеосвязи с пациентами, во время которых осуществляли контроль упражнений по лечебной гимнастике. S. Eichler и соавт. [21] разработали 3-месячную программу телереабилитации для пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, которая включала в себя 38 гимнастических упражнений под дистанционным контролем врача. Результаты исследования эффективности телемедицины, с точки зрения улучшения функциональности, оказались эквивалентными обычным процедурам послеоперационного ухода. Однако пациенты, которые проходили курс восстановления с использованием телемедицины, вернулись к работе более быстрыми темпами. В исследовании S. Jiang и соавт. [22] было проведено сравнение эффективности традиционной реабилитации в стационаре и телереабилитации, проводимой в домашних или амбулаторных условиях, у пациентов после эндопротезирования коленного сустава. Сопоставимые результаты в группах были получены по уменьшению выраженности болевого синдрома и показателей по шкале WOMAC, а в отношении увеличения силы квадрицепса и общей физической активности результаты при телереабилитации показали значимое улучшение. К.В. Лядов и соавт. [23] представили опыт использования телемедицины в реабилитации пациентов после эндопротезирования. Авторы сообщили о том, что терапевтический эффект после дистанционной реабилитации сопоставим с классической формой реабилитации, при этом отметили высокую экономическую целесообразность телереабилитации. В то же время авторы подчеркнули, что использование дистанционного способа восстановления применимо не для всех пациентов, ряду пациентов необходима реабилитация в условиях стационара. В обзоре М.А. Ратманова и соавт. [4] был проведен анализ современных методов реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей. Авторы подтвердили вклад цифровой реабилитации, отметив необходимость учитывать последовательность включения этой методики в реабилитационные программы (например, после проведения реабилитации в стационаре для закрепления результатов).
Таким образом, данные, полученные в настоящем исследовании, коррелируют с опытом зарубежных и отечественных коллег, демонстрируя возможность проведения двигательного восстановления пациентов после операций по эндопротезированию тазобедренного сустава с использованием телереабилитационных услуг. При этом результаты продемонстрировали эффективность применения удаленных технологий в отношении улучшения мобильности пациентов, качества их жизни и психоэмоцианального благополучия, что и является ключевыми задачами как проведения операций эндопротезирования сустава в целом, так и послеоперационной реабилитации пациентов в частности.
Заключение
Результаты исследования показывают необходимость проведения восстановительного лечения после эндопротезирования тазобедренного сустава. В свою очередь, внедрение телемедицинских технологий является эффективной формой проведения восстановительного лечения пациентов и может стать доступным средством реабилитации в послеоперационном периоде, которое позволит охватить большее количество пациентов в сравнении с помощью в очном амбулаторном формате посещения пациентами центров оказания помощи по медицинской реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.