Мигрень является вторым по частоте видом первичной головной боли после головной боли напряжения (страдает 12-15% популяции [28]). Согласно 2-му изданию Международной классификации головных болей (МКГБ-II) [2] различают две основные формы заболевания: мигрень с аурой (МА) и мигрень без ауры (МБА). Аура - комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу или возникающих на высоте боли. Характер неврологических проявлений зависит от вовлечения в патологический процесс вертебрально-базилярного или каротидного сосудистого бассейна. Важное значение имеют повторяемость ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигренозными головными болями и семейный анамнез по мигрени.
МА встречается значительно реже МБА - в 20% случаев. Среди мужчин МА встречается в 1-4% случаев, среди женщин - почти в 3 раза чаще (3-10%) [17]. По МКГБ-II [2] выделяют 6 форм МА (указаны коды по МКГБ-II):
1.2. Мигрень с аурой.
1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью.
1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью.
1.2.3. Типичная аура без головной боли.
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень.
1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень.
1.2.6. Мигрень базилярного типа.
В зависимости от характера очаговых неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют офтальмическую (классическую), ретинальную, гемипаретическую, афатическую, мозжечковую, вестибулярную, базилярную формы мигрени. Чаще других наблюдается офтальмическая форма, для которой характерно появление ярких фотопсий в правом или левом поле зрения, возможно, с последующим их выпадением.
Критериями диагноза МА являются:
А. Как минимум, два приступа, отвечающие критериям Б-Г.
Б. Аура представлена, как минимум, одним из перечисленных симптомов (при этом никогда не отмечаются параличи):
1. Полностью обратимые зрительные нарушения, включая позитивные феномены и/или негативные симптомы.
2. Полностью обратимые чувствительные нарушения, включая позитивные и/или негативные сенсорные расстройства.
3. Полностью обратимые дисфазические нарушения.
В. Имеются, по меньшей мере, два из перечисленных ниже признаков:
1. Гомонимные зрительные и/или односторонние чувствительные нарушения.
2. Как минимум один из симптомов ауры развился в течение более 5 мин и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более 5 мин.
3. Каждый из симптомов длится более 5, но менее 60 мин.
Г. Головная боль удовлетворяет критериям Б-Г для мигрени без ауры, приступы боли начинаются одновременно с аурой или вслед за ней во временной отрезок, не превышающий 60 мин.
Д. Головная боль не связана с иными заболеваниями.
У большинства пациентов, страдающих МА, наблюдается несколько разных симптомов ауры за время одного приступа, их комбинация может меняться. В течение нескольких лет исследовательская группа Датского центра головной боли изучала клинические проявления мигренозной ауры [9, 10, 30, 31]. Были обследованы 362 пациента с семейной МА, 147 - с семейной гемиплегической и 105 - со спорадической гемиплегической мигренью. Изолированная гемиплегическая, сенсорная или афатическая ауры встречались только в 1% случаев каждая. Изолированная зрительная аура наблюдалась у 104 больных. У 100% пациентов с гемиплегической мигренью отмечались, как минимум, два типа ауры, из них у 71 (28%) отмечались три, а у 171 (68%) - четыре типа ауры во время одного приступа.
На течение мигрени, частоту и интенсивность приступов оказывает влияние ряд как внутренних, так и внешних факторов [1, 7]. К наиболее важным относятся психогенные факторы: эмоциональный стресс, «разрядка» после положительных или отрицательных эмоций. Замечено, что мигренью страдают люди с определенными психологическими характеристиками: для них характерны высокий уровень притязаний, высокая социальная активность, тревожность, хорошая социальная адаптация. Мигренью страдали К. Линней, К. Маркс, З. Фрейд, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и др.
Физические нагрузки, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом, также являются провокаторами приступа мигрени. Отмечено, что приступы МБА чаще возникают после активных выходных, во время отдыха после стрессовой эмоциональной нагрузки, например после сдачи экзаменов [1, 7, 15]. Нерегулярный прием пищи (голодание) или употребление некоторых пищевых продуктов может инициировать мигренозный приступ. До 25% больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености и т.д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминоксидазу (МАО) и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина - триптофаном, препятствуя его поступлению в нейроны и снижая, таким образом, синтез серотонина в ЦНС. Провокаторами мигренозного приступа являются также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение.
У 60% женщин детородного возраста приступы возникают накануне менструации, у 14% - исключительно перед или в период менструации, что расценивается как менструальная мигрень. Указанная зависимость чаще прослеживается при МБА: у 75% женщин с МБА риск развития приступа увеличивается в перименструальный период, у женщин с МА эта зависимость наблюдается только в 20% случаев [16]. Во время беременности МБА в большинстве случаев прекращается, а при МА, наоборот, наблюдается тенденция к продолжению и в некоторых случаях даже учащению приступов [16]. Во время менопаузы прекращается или уменьшается тяжесть атак МБА, а МА продолжается, но данные по этой проблеме скудны и дискутабельны.
Нарушения сна также могут быть триггерным фактором мигрени. Провоцирующими факторами могут быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, подобным образом купируют головную боль. Пациенты с мигренью часто отмечают повышенную метеочувствительность, изменение погодных условий может провоцировать у них мигренозный приступ. МА в некоторых случаях может быть вызвана естественной или искусственной фотостимуляцией
Мигрень и эпилепсия - два распространенных неврологических заболевания, имеющие много общих черт, что может затруднить их диагностику в межприступный период. Общие черты эпилепсии и мигрени позволяют предположить существование общих патофизиологических механизмов. Отмечается высокая коморбидность этих заболеваний: так, наличие эпилепсии в 2,4 раза повышает риск развития мигрени, а мигрень в свою очередь в 4 раза повышает риск развития эпилепсии [27]. Коморбидность этих заболеваний существенно утяжеляет течение как мигрени, так и эпилепсии.
Как уже отмечалось, аура при мигрени чаще проявляется зрительными нарушениями. Типичны мигрирующая скотома, фотопсии, реже гемианопсии. Менее часты парестезии, которые распространяются от кончиков пальцев на верхнюю конечность, лицо, рот, язык и могут персистировать в течение 10-30 мин. Некоторые пациенты отмечают только зрительную ауру, а последующая головная боль может полностью отсутствовать или ощущаться легким дискомфортом в области лба («ацефалгическая», или «обезглавленная» мигрень). Головная боль может начаться тут же вслед за аурой или быть отсроченной от нее на несколько минут. Очень редко аура и цефалгия начинаются одновременно.
Неправильная дифференциальная диагностика зрительных эпилептических феноменов и мигрени со зрительной аурой - достаточно частая ошибка, определяющим фактором которой является неверная трактовка зрительных галлюцинаций. Элементарные зрительные галлюцинации при затылочных эпилептических приступах фундаментально отличаются от мигренозной зрительной ауры [4, 20-23, 26]. В клинической практике важно диагностировать эпилептические приступы со зрительными феноменами и постиктальной головной болью, которые могут ошибочно определяться как мигрень со зрительной аурой, что неминуемо отражается на выборе терапии.
Зрительные симптомы при мигрени включают мерцающие скотомы (сверкающие зигзаги, точки, шары и т.д.); гемианопсии; выпадение отдельных участков полей зрения; центральные или парацентральные скотомы (ретинальная мигрень); преходящий амавроз; иллюзии по типу дисморфопсий (синдром Алисы), зрительные нарушения контралатеральны головной боли.
Затылочные эпилептические приступы часто неправильно диагностируют как мигрень. При затылочной эпилепсии простые зрительные галлюцинации, как правило, являются первым и часто единственным иктальным симптомом. Они быстро возникают, длятся около 2-3 мин, часто появляются с периферии височных половин зрения, постепенно увеличиваясь и продвигаясь по горизонтали во время приступа. Более чем половина затылочных эпилептических приступов сопровождается постиктальной головной болью, которая длится в среднем до 20 мин.
Клинические особенности затылочной эпилепсии включают простые и сложные зрительные галлюцинации, зрительные дисморфные иллюзии, пароксизмальный амавроз, пароксизмальное сужение полей зрения, скотомы; глазодвигательные нарушения (трепетание век, нистагм, девиация глазных яблок); вегетативные нарушения (головная боль, рвота, побледнение лица); высокую частоту изолированных зрительных симптомов, нередко серии. Часто отмечается постприступная мигренеподобная головная боль.
В отличие от затылочных приступов при височной эпилепсии зрительные феномены имеют более сложно организованную структуру.
Клинические особенности височной эпилепсии включают неокортикальные приступы со зрительными феноменами; структурные цветные галлюцинации, связанные с пациентом, переживания «как в кино», галлюцинации-воспоминания (экмнестические), аутоскопию (видит себя со стороны). Простые галлюцинации, цветные молнии, точки, круги и т.п. отмечаются реже. Зрительные симптомы часто сопровождаются вегетативными проявлениями - головной болью и головокружением.
Учитывая роль спазма артериол в патогенезе приступа мигрени, в ряде случаев мигренозные приступы по клиническим проявлениям напоминают транзиторные ишемические атаки [6]. Кроме того, мигрень связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в середине 50-х годов была сформулирована гипотеза локальных сосудистых нарушений во время мигренозной атаки, которая объясняла возникновение стойких неврологических нарушений при мигрени [32]. В обзорах исследований, проведенных до 1989 г., было выявлено, что среди пациентов моложе 50 лет развитие инсульта было связано с мигренью в 1-17% случаев. Эти данные позволили предположить, что мигрень является независимым фактором риска развития ишемического инсульта [8, 14, 25].
В большом популяционном исследовании [11] показано, что заболеваемость мигренозным инсультом составляет 3,36 случаев на 100 000 населения в год. У лиц моложе 50 лет мигренозный инсульт составил 25% церебральных инсультов.
В другом большом проспективном исследовании молодых больных с инсультом [19], было установлено, что у лиц моложе 45 лет мигрень-ассоциированный инсульт возникал в 7 раз чаще по сравнению с контрольной группой (15,8 и 2,1% соответственно), в этой группе больных значительно чаще отмечался зрительный дефект, было меньше случаев двигательного дефицита, реже встречалось внезапное начало инсульта.
Результаты мета-анализа исследований, опубликованных до 2004 г. [18], показали, что относительный риск (ОР) развития инсульта у больных мигренью составляет 2,16 (ДИ 1,89-2,48) и при МА ОР выше - 2,27 (ДИ 1,61-3,19), чем при МБА - 1,83 (ДИ 1,06-3,15). В других исследованиях у больных с мигренью исследовалась частота встречаемости «немых» повреждений преимущественно белого вещества головного мозга, и при мета-анализе нейровизуализационных методов было выявлено, что ОР повреждения белого вещества мозга у пациентов с мигренью составил 3,9 (ДИ 2,3-6,7) [29]. В исследовании M. Kruit и соавт. [13] было показано, что у пациентов с МА в 13,7 раза чаще развиваются «немые» инфаркты в бассейне задней мозговой артерии по сравнению с лицами без мигрени в анамнезе, а с МБА - в 7,71 раза. Наиболее высокий (в 15,8 раза) риск выявления изменений вещества мозга был у пациентов с МА с частотой приступов 1 раз в месяц и более. У женщин находки изменений вещества мозга выявлялись чаще, чем у мужчин, особенно при частых мигренозных приступах. У пациентов с мигренью с явлениями гемипареза, гемианопсии, транзиторной амнезии и дисфазии чаще выявляются нарушения проходимости основного ствола и ветвей задней мозговой артерии [12].
Цереброваскулярные заболевания являются наиболее трудной категорией для дифференциальной диагностики с МА [5]. Некоторые мигренозные синдромы, в основе которых лежат свойственные мигрени патогенетические механизмы, имитируют инсульт. К таковым относятся редкие или осложненные формы (базилярная мигрень, гемиплегическая мигрень и мигрень с пролонгированной аурой).
В настоящее время ведется дискуссия по поводу адекватности терминов «мигренозный инсульт», «мигренозный инфаркт», «мигрень-ассоциированный» или «мигрень-индуцированный» инсульт. Многие авторы предпочитают последний термин как наиболее верно отражающий патогенетические механизмы.
Учитывая сложные патогенетические взаимодействия мигрени и ишемического инсульта, K. Welch [33] были выделены 4 клинические формы мигрень-индуцированного инсульта:
1. Нарушение мозгового кровообращения может возникнуть у пациента с мигренью вне связи с мигренозным приступом, вследствие других этиологических факторов и механизмов. Таким образом, патогенетической связи между этими состояниями не наблюдается.
2. Нарушение мозгового кровообращения может возникнуть у пациента с мигренью вне приступа, но быть связано с общими причинами или факторами риска. В этом случае мигренозная головная боль может рассматриваться как «симптоматическая мигрень». Многие неврологические заболевания могут сопровождаться мигренеподобной головной болью, что позволяет классифицировать такие состояния как «имитация мигрени».
3. Нарушение мозгового кровообращения может возникнуть у пациента с мигренью во время мигренозного приступа, что будет трактоваться как «истинный мигренозный инфаркт». При этом неврологические проявления ауры соответствуют локализации ишемического очага на МРТ и данный эпизод головной боли идентичен предшествующим приступам за исключением развившегося на фоне инсульта стойкого неврологического дефицита.
4. Некоторые случаи мигрень-ассоциированных инсультов не могут быть точно классифицированы. В основе механизмов этих состояний могут лежать факторы, влияние которых считается сомнительным. Например, систематическое употребление вазоактивных лекарственных средств (производные эрготамина, триптаны, оральные контрацептивы) может спровоцировать ишемию мозга.
В МКГБ-II выделены строго определенные критерии диагностики мигрень-индуцированного инсульта:
- неврологический дефект должен точно воспроизводить мигренозные симптомы предшествующих атак мигрени;
- развитие инсульта должно проходить в течение типичной для данного пациента мигренозной атаки;
- все другие причины инсульта должны быть исключены, при этом все возможные факторы риска развития инсульта должны быть учтены с использованием всего имеющегося спектра диагностических методик (ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, коагулограмма, холтеровское мониторирование ЭКГ и артериального давления, эхокардиография и др.).
Спонтанная диссекция стенки экстра- и интракраниальных артерий, обусловленная проникновением в нее крови, скопление которой вызывает стеноз или окклюзию просвета сосуда, является частой причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения у лиц молодого возраста. Редко (2% случаев) диссекция может проявляться только изолированной головной болью [3]. Диссекция позвоночных артерий может имитировать базилярную мигрень. У 75% пациентов при диссекции внутренней сонной и позвоночных артерий отмечается постепенное нарастание головной боли и только в 10-20% случаев отмечаются «громоподобные», мгновенно нарастающие головные боли [24]. Чаще всего пациенты описывают головную боль при диссекции как постоянную тупую или острую, но крайне редко как пульсирующую, что более характерно для мигрени.
Таким образом, МА обладает полиморфизмом клинических проявлений, что затрудняет правильную и своевременную диагностику и требует разработки дополнительных достоверных диагностических критериев. Из-за трудности дифференциальной диагностики особое внимание практикующий невролог должен уделять верификации мигрень-ассоциированных инсультов как состояний, требующих неотложной терапии.