Рассеянный склероз (РС) - воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее в результате развития аутоиммунных реакций к белкам миелина. РС характеризуется демиелинизацией и аксональными повреждениями разной степени [4, 5]. В последние годы широко изучаются вопросы нейродегенерации при РС. Принято считать, что именно аксональная дегенерация лежит в основе прогрессирования необратимых нарушений, приводящих к стойкой инвалидности [2]. Наиболее яркими проявлениями нейродегенеративного процесса при РС являются нарастание необратимых неврологических нарушений и прогрессирующие атрофические изменения, выявляемые по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2]. Частота и выраженность нарушений в когнитивной сфере при РС может быть различной [1, 6, 7]. Следует подчеркнуть, что неоднозначными являются клинико-томографические соотношения при РС. Таким образом, становится весьма актуальной комплексная оценка неврологических, нейропсихологических, нейрофизиологических и нейровизуализационных данных при РС. Попытка сделать такую оценку и предпринята в настоящей работе.

Цель исследования - изучение параметров нейропсихологического тестирования, когнитивного вызванного потенциала, а также оценка клинического значения атрофии головного мозга при РС. Авторы также включили в задачи исследования установление корреляционных связей между перечисленными параметрами.

Провели обследование 109 пациентов с достоверным диагнозом РС. Возраст больных варьировал от 18 до 57 лет, составляя в среднем 36,6±1,0 года.

У 72 пациентов установлен ремиттирующий тип течения рассеянного склероза (РРС), у 37 - вторично-прогрессирующее течение (ВПРС). Средний возраст больных РРС составил 34,5±1,3 года при средней продолжительности заболевания. Средний возраст больных ВПРС был 40,8±1,4 года, при этом средняя продолжительность болезни была 13,8±1,3 года.

Суммарная оценка неврологического дефицита проводилась по расширенной шкале инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale), тяжесть состояния колебалась от 1 до 7,0 балла, средний балл составил 3,8±1,6. В группе больных РРС он достигал 2,9±1,6 балла, больных ВПРС - 5,4±1,0 балла.

Общая тяжесть когнитивных нарушений оценивалась по суммарным показателям основных скрининговых нейропсихологических тестов: краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), батареи тестов для оценки лобной дисфункции (FAB). Мнестические расстройства оценивались по данным теста на заучивание и воспроизведение 10 слов по методике А.Р. Лурия. Кратковременная зрительная память, внимание, умственная работоспособность, скорость обработки информации исследовались с помощью теста цифровых и символьных модальностей, таблиц Шульте.

Нейрофизиологическое обследование проводилось по общепринятой методике когнитивных вызванных потенциалов Р-300 [3] на компьютерном электроэнцефалографе Нейрон-Спектр 4ВП. Исследование осуществлялось в ситуации случайно возникающего события (в ответ на слуховую невербальную стимуляцию). Параметры стимуляции были следующие: бинауральная, длительность стимула - 50 мс, интенсивность 80 дБ, период между стимулами 1 с, частота тона 2000 Гц на значимый, 1000 Гц на незначимый стимул.

С целью исследования высших психических функций 71 больному была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Исследование проводилось с использованием томографа фирмы «Siemens» (напряженность магнитного поля 0,2 Тл) в рентгенологическом отделении НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Для диагностики внутренней церебральной атрофии использовали линейное измерение поперечных размеров передних рогов, тел и задних рогов боковых желудочков. Для определения степени наружной церебральной атрофии проводилось измерение усредненной ширины четырех максимальных корковых борозд.

Как показало проведенное исследование, нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины РС. Такие нарушения в обследованной выборке пациентов были обнаружены в 71,6% случаев (более чем у ⅔ пациентов). Когнитивные расстройства по частоте выявления были сопоставимы с двигательными нарушениями (69,7%), превышали частоту чувствительных (62,4%), координаторных (58,7%), тазовых нарушений (53,2%) и встречались намного чаще, чем стволовые (22,9%) и зрительные (13,8%) расстройства.

При анализе состояния когнитивных функций по шкале MMSE в общей группе больных РС когнитивные расстройства отмечались в 71,6% случаев (см. таблицу).

На фоне общего ухудшения нейрокогнитивной функции при РС выявлена лобная дисфункция (28,5%), которая выражалась в нарушении исполнительных функций - планирования, переключения, обобщения.

Ведущими и наиболее грубыми нарушениями являлись снижение скорости обработки информации и нарушение способности кратковременно хранить и одновременно манипулировать зрительно-пространственной информацией в рабочей памяти. Так, эти нарушения выявлялись по данным теста цифровых и символьных модальностей в 70,6% случаев, по данным таблицы Шульте - в 69,7-72,5%.

Одними из наиболее распространенных в исследованной группе пациентов с РС были нарушения памяти, которые складывались из следующих компонентов: сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение. Нарушение непосредственного воспроизведения по данным теста на заучивание 10 слов по А.Р. Лурия было выявлено в 43,1% случаев. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в отличие от непосредственной памяти, в большей степени отмечалась повышенная чувствительность следа памяти к интерференции у больных РС - 53,2%. Нарушение памяти носило модально-неспецифический характер и проявлялось в расстройстве слуховой и зрительной памяти.

Доминирующей характеристикой когнитивных нарушений у больных РС также было расстройство внимания (68,0%). Оно проявлялось как в слуховой, так и визуальной сфере и характеризовалось проблемами устойчивости, чувствительностью к отвлекающим факторам.

Практически у всех больных РС отмечалась достаточная сохранность различных составляющих речевой функции за исключением недостаточности номинативной функции речи. В проведенном исследовании мы определили достоверное и выраженное снижение беглости речи у пациентов с РС при назывании однолитеральных слов (56,9%) и слов одной семантической категории (55,0%).

Наряду с типичными когнитивными расстройствами у части пациентов с РС имелись также несвойственные в целом для заболевания пространственные нарушения. Оптико-пространственные нарушения (19,3%) были обнаружены при выполнении пробы рисования часов.

Анализ результатов, полученных при исследовании когнитивного статуса при разных типах течения РС, позволил выявить определенные закономерности. Прежде всего, сравнительная оценка количественных показателей большинства нейропсихологических тестов между подгруппами больных РРС и ВПРС показала достоверные различия между ними. Когнитивные функции больных РРС были существенно сохраннее, чем при ВПРС. Анализ результатов нейропсихологического тестирования также выявил ряд отличий в структуре когнитивных нарушений при этих типах РС. При ВПРС наиболее грубо нарушались такие функции, как кратковременная память, внимание, скорость обработки информации, беглость речи, способность к обобщению предлагаемого материала, зрительно-пространственные способности. Характерными для ремиттирующего типа течения РС являлись более мягкое снижение скорости обработки информации, памяти, активного внимания, речи. Несвойственными в целом для больных РРС были нарушение способности к обобщению и зрительно-пространственные расстройства.

Наибольшие различия выявлены при исследовании скорости обработки информации, способности кратковременно хранить и одновременно манипулировать зрительно-пространственной информацией в рабочей памяти.

Нейропсихологическое исследование пациентов с ВПРС и РРС показало не только разницу в степени выраженности когнитивных нарушений, но и выявило качественные различия. Так, в синдроме нарушений высших психических функций на фоне более выраженных нарушений основных информационных процессов (память, внимание, скорость обработки информации) выступают структурные отличия от РРС, выражающиеся в увеличении удельного веса дисфункции лобных отделов (при РРС у 18,1% больных, при ВПРС - у 48,6%), трудности пространственного анализа (при РРС у 10,1% больных, при ВПРС - у 39,1%).

Результаты нейрофизиологического обследования подтверждают факт прогрессирования когнитивных нарушений при ВПРС. Отмечены большие нарушения латентности (справа p=0,005, слева p=0,010) и амплитуды пика Р3 (справа p=0,003, слева p=0,020) в группе больных ВПРС по сравнению с ремиттирующим типом течения РС.

Корреляционный анализ подтвердил наличие связи между изменениями параметров Р300 и степенью развивающегося когнитивного дефицита. Выявлена зависимость между увеличением латентности Р300 у пациентов с РС и выраженностью общего когнитивного дефицита (по шкале MMSE), снижением скорости обработки информации, объемом оперативной памяти (проба Шульте) и большей степенью выраженности лобной дисфункции (по данным FAB). Установлено, что когнитивные нарушения при РС в большинстве случаев носят прогрессирующий характер. Анализ данных нейропсихологического исследования показал, что наиболее чувствительными нейропсихологическими предикторами прогрессирования когнитивных нарушений при РС являются признаки лобной дисфункции. Кроме того, было выявлено, что нарушения зрительно-пространственных функций также выступают в качестве предикторов деменции при РС.

При нейровизуализационном исследовании (МРТ головного мозга) у больных РС были обнаружены патологические изменения в виде очаговых и диффузных нарушений строения вещества головного мозга. Признаками диффузного атрофического процесса при РС стали вентрикуломегалия и расширение субарахноидальных пространств. Отсутствие нейровизуализационных признаков диффузного поражения мозга было выявлено лишь у 16,9% пациентов с РС. Таким образом, признаки атрофического процесса в мозге в проведенном исследовании были типичны для РС и наблюдались в 83,1% случаев. При прогрессировании заболевания имелась тенденция к большим размерам боковых желудочков, чем при РРС, однако разница этих показателей не достигала степени статистической значимости.

Наиболее типично для РРС было развитие церебральной атрофии легкой степени, реже возникала атрофия средней и тяжелой степени. При вторичном прогрессировании чаще всего встречались выраженные атрофические процессы в головном мозге, в меньшей степени, примерно с равной частотой - легкая и умеренная атрофия ткани мозга.

Установлена корреляционная связь между диффузной атрофией головного мозга и когнитивными нарушениями при РС. Так, в группе больных РС имелась прямая корреляционная связь между скоростью обработки информации, объемом внимания, оперативной памяти (проба Шульте) и размером тела бокового желудочка (r=0,328, p=0,006), размером переднего рога бокового желудочка (r=0,357, p=0,002). Установлена обратная корреляционная связь размера переднего рога бокового желудочка с лобной дисфункцией FAB (r= –0,244, p=0,04), с объемом кратковременной памяти при отсроченном воспроизведении 10 слов (r= –0,458, p=0,003).