В настоящее время демиелинизирующие заболевания ЦНС составляют большую нозологическую группу, ведущее место в которой принадлежит рассеянному склерозу (РС). Значительный вклад в клиническую картину РС вносят когнитивные нарушения (КН). Они могут быть первым и/или доминирующим симптомом РС. Современные данные литературы [1-3] свидетельствуют, о том, что КН присутствуют у 25-60% пациентов c РС. Они развиваются уже на ранних стадиях заболевания и усугубляются по мере его прогрессирования. Даже в виде отдельных симптомов КН могут приводить к серьезным затруднениям в повседневной жизни. Наличие КН может снижать приверженность больных к долговременной патогенетической терапии и уменьшать эффективность реабилитационных мероприятий.

Считается, что КН при РС имеют подкорковый тип развития и проявляются многочисленной симптоматикой: замедлением мыслительных процессов, затруднением обучения, нарушениями кратковременной и долговременной памяти. Такие симптомы, как амнезия, афазия, агнозия, атаксия, встречаются редко [4]. В некоторых случаях выраженность КН может достигать степени деменции, при этом причины, обусловливающие выраженные нарушения когнитивных функций, не установлены. Однако известно, что риск развития КН коррелирует с длительностью заболевания и более высок у пациентов с первично-прогрессирующим РС.

Предикторами КН считаются очаги демиелинизации и мозговая атрофия. Нарастание когнитивной симптоматики происходит во время обострений заболевания, а во время ремиссии нарушенные когнитивные функции восстанавливаются на доступном уровне [5].

Наблюдение 2 групп пациентов с РС на ранних стадиях заболевания - имеющих и не имеющих КН, показало, что в группе пациентов с КН средний балл по шкале EDSS был достоверно выше, чем в группе больных без КН, что свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания у пациентов с КН [6].

Изучение патогенеза РС, а особенно - механизмов развития КН с помощью современных методов нейровизуализации - магнитно-резонансной томографии (МРТ), функциональной МРТ (фМРТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) - позволило расширить представления о нарушениях когнитивных функций. В проведенных нами ранее пилотных исследованиях [7-9] показано, что КН нарастают не только при клинически выраженном об­острении, но и при бессимптомном накоплении гадолиния в очагах демиелинизации, также они зависят от объема очагов в субтенториальных структурах.

Выявлена связь КН с показателями диффузной атрофии паренхимы мозга и мозжечка [10]. Применение фМРТ позволило установить, что при выполнении пациентами c РС теста PASAT лобная часть мозга более значимо активируется, чем при выполнении теста SDMT [11].

При сравнении объема гиппокампа и выраженности нарушений памяти у пациентов с ремиттирующим типом течения РС с этими показателями у пациентов с первично-прогрессирующим типом течения РС и у здоровых показано, что объем гиппокампа в группах больных РС был достоверно меньше по сравнению со здоровыми. Уменьшение как левой, так и правой частей гиппокампа у пациентов с РС коррелировало с уменьшением объема памяти [12].

Цель данного исследования - оценка значения очагового поражения паренхимы головного мозга и поражения белого вещества, подлежащего непосредственно под серым веществом коры головного мозга (юкстакортикальные очаги), в развитии когнитивных нарушений у больных РС.

В Институте мозга человека РАН (Санкт-Петербург) были обследованы 33 пациента, 22 женщины и 11 мужчин, с ремиттирующим РС. Диагноз РС был установлен согласно диагностическим критериям МакДональда (2005) и подтвержден при МРТ-исследовании. Возраст пациентов был от 25 до 45 лет. При сборе анамнеза и физикальном обследовании значимой патологии ЦНС (кроме РС) и внутренних органов выявлено не было.

Для анализа основных клинических симптомов РС, отражающих степень неврологического дефицита и инвалидизации, применяли расширенную шкалу инвалидизации EDSS (Expanded disability status scale) Куртцке.

КН оценивали с помощью следующих тестов: «запоминание 10 слов» - оценка кратковременной памяти [13]. Оценка количественных изменений кратковременной памяти (объем непосредственной, оперативной памяти, индекс кратковременной памяти) проводилась с помощью «двойного» теста [14]. Для оценки внимания использовалась корректурная проба (вариант с кольцами Ландольда) [15]. Счетные навыки, устойчивость внимания оценивались с помощью теста «вычитание из 100 по 7» [16]. С помощью теста «счет по Крепелину» оценивались продуктивность умственной работоспособности и утомляемость, для чего рассчитывались коэффициент работоспособности и среднее количество решенных примеров в счетном ряду [16]. Тест PASAT-3 (Paced Auditory Serial Addition Test-3) - слуховой тест на сложение в заданном темпе - проводился для оценки счетных навыков, скорости обработки информации и способности кратковременно ее хранить, устойчивости внимания [17].

МРТ головного мозга проводили в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий на аппарате Magnetom Vision («Siemens») c напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Срезы головного мозга выполняли в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений и изображений, взвешенных по протонной плотности. Толщина срезов составляла 3 мм, в каждой серии было получено 22 среза. Полученные МРТ-изображения анализировались с помощью полуавтоматической компьютерной программы Java Image («Xinapse Systems», Великобритания).

Статистический анализ полученных результатов проводился на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием пакетов программ Microsoft Excel, Statistica 6. Для всех видов статистического анализа различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Выраженность неврологических нарушений по шкале EDSS в исследуемой группе пациентов составляла от 1,5 до 5,0 балла.

В ходе психологического обследования у части пациентов были выявлены затруднения при выполнении нейропсихологических тестов: у 40% больных - при проведении теста «счет по Крепелину» и у 89% пациентов - при выполнении теста PASAT (см. рисунок).

Сопоставление результатов психологического тестирования с объемом очагов демиелинизации в головном мозге по результатам МРТ-исследования приведено в таблице.

Все обобщающие индексы тестов, за исключением корректурной пробы; показатели объема крат­ковременной памяти при запоминании чисел в «двойном» тесте и слов в тесте «запоминание 10 слов», результат теста «счет по Крепелину» зависели от объема юкстакорковых очагов левой лобно-теменной области. Обнаружена зависимость индекса сенсомоторного анализатора в «корректурной пробе» от объема корковых очагов в правой лобно-теменной области. Результат теста «запоминание 10 слов», объем оперативной памяти в тесте PASAT и в «двойном» тесте зависели от объема юстакорковых очагов в левой лобно-теменной области и в белом веществе. Корреляционный анализ показал (см. таблицу), что временны'е показатели тестов находятся в зависимости от объема очагов демиелинизации в белом веществе паренхимы головного мозга.

Установлено, что объем очагового поражения белого вещества головного мозга, непосредственно прилегающего к коре головного мозга, имеет негативное влияние на показатели правильности выполнения психологических заданий. На скорость выполнения заданий также влияет объем очагов, расположенных в белом веществе паренхимы головного мозга.

Полученные при проведении нейропсихологических тестов данные свидетельствуют о наличии широкого спектра КН у пациентов с РС. В частности, были выявлены нарушения кратковременной памяти, счетных навыков, внимания, умственной работоспособности. Корреляционный анализ показателей тестов и объема очагов демиелинизации, расположенных юкстакортикально и в белом веществе паренхимы мозга, показал неоднозначную связь результатов отдельных тестов с локализацией очагов. Так, показатели нейропсихологических тестов, характеризующих объем непосредственной памяти (непосредственное запоминание слов и цифр), зависели от объема юкстакортикальных очагов, что подчеркивает важную роль коры в сохранении и запоминании информации. Поскольку любые когнитивные процессы происходят с участием процессов памяти, то обобщающие показатели тестов также имели корреляцию с объемом юкстакортикальных очагов, что можно объяснить тем, что когнитивные функции - понятие, охватывающее широкий круг различных процессов в головном мозге, невозможных без участия коры. Нарушение взаимосвязи коры с подкорковыми структурами, также играющими важную роль в выполнении когнитивных функций, приводит к замедлению и ослаблению проведения импульса к коре, что требует затраты большего времени на выполнение тестового задания и дополнительного его предъявления. Вероятно, определенные когнитивные процессы происходят в близлежащих, неповрежденных, в меньшей степени приспособленных для данной работы участках коры. Эта компенсаторная возможность мозга, обусловленная пластичностью, не позволяет патологическому процессу привести к грубым нарушениям когнитивных функций. Объем оперативной памяти характеризуется возможностью одновременного протекания сразу нескольких процессов: с одной стороны - запоминания и сохранения информации, с другой - извлечения ее для выполнения следующего действия в сочетании с вновь поступающей информацией. Данные процессы невозможны как без участия коры, так и без целостности межнейрональных связей релейных подкорковых структур. В проведенном исследовании показатели тестов, характеризующих объем оперативной памяти («двойной» тест и тест PASAT), продемонстрировали корреляцию с объемом очагов, локализующихся как юкстакортикально, так и в белом веществе паренхимы мозга. Работоспособность мозга связана с работой подкорковых структур, в частности с восходящей частью ретикулярной формации, задающей общий тонус коре головного мозга, по­этому коэффициент работоспособности в корректурной пробе зависел от объема очагов, расположенных в паренхиме головного мозга.