Статья М.Л. Зобина «Плацебо-технологии в терапии химических аддикций» посвящена обсуждению широкого круга используемых в современной российской наркологии краткосрочных методов лечения химической зависимости, нередко наукообразно называемых «плацебо-технологии» или «плацебо-опосредованная суггестия». Автору данной статьи, однако, представляется, что в данном случае имеет место не вполне корректное использование термина «плацебо», поскольку согласно международным медицинским нормам плацебо может использоваться, в основном, в научных медицинских исследованиях и, главное, только при наличии информированного согласия больного. Обман больного, сокрытие от него природы и механизма лечебного воздействия, а тем более их намеренное искажение недопустимы. Технологии, о которых идет речь в статье М.Л. Зобина, напротив, подразумевают преднамеренный обман больного, и по сути их следовало бы называть не «терапией», а сциентистски декорированным (наукообразно оформленным) шаманством (СДШ).
Шаманизм - это магические ритуальные действия, эффект которых основан на мистических представлениях и верованиях тех, на кого направлены действия шамана. Российский врач-нарколог, осуществляя лечение такими методами, как «капсула», «торпедо», «кодирование» и другие, по сути эксплуатирует мифы (т.е. мистические представления), устойчиво персистирующие в популяции больных с зависимостью от алкоголя или наркотиков. Такие больные в большей или меньшей степени верят в то, что употребление алкоголя или наркотиков после «лечения» вышеупомянутыми методами ведет к трагическим последствиям вплоть до летального исхода, а врачи-наркологи искусно поддерживают и культивируют эти мифы, причем, как правило, с целью извлечения коммерческой выгоды. Таким образом, врач-нарколог в России отличается от обычного шамана только наукообразным медицинским декором: он утверждает, что его методы являются последним достижением медицинской науки. Естественно, атрибутами его действий являются не бубен и одежда из шкур животных, как у традиционного шамана, а белый медицинский халат и предметы медицинской техники (шприц, лазер и т.п.).
В настоящей статье мы рассмотрим несколько аспектов СДШ в современной российской наркологии: 1) феноменологию СДШ; 2) «за и против»; 3) причины СДШ в наркологии; 4) пути решения проблемы.
Начнем с общего описания обсуждаемого круга явлений (т.е. с феноменологии). С определенной степенью условности можно выделить следующие виды СДШ в наркологии: 1) фармакологически декорированный шаманизм: «препараты», называемые «капсула», «торпедо», «дельфизон», «эспераль-гель» и т.п. (их список может быть существенно расширен); 2) инструментально декорированный шаманизм: акупунктурное программирование, интракраниальная транслокация, лазерное кодирование, AVS-блок, виртуальный шлем, 25-й кадр и т.п.; 3) психотерапевтически декорированный шаманизм: кодироване, зомбирование на трезвость, видеокассеты с записью «психотерапевтических» сеансов и т.д.
В профессиональной среде хорошо известно, что все вышеупомянутые «методы» представляют собой плацебо-препараты или плацебо-воздействия, а их эффект обусловлен исключительно включенностью наркологического больного в субкультуру, принимающую мифологемы об эффективности вышеперечисленных процедур. Газеты буквально пестрят рекламой различных вариантов процедур СДШ, причем в ряде случаев врач-нарколог (если, конечно, его в данном контексте можно называть врачом) предлагает лечить больного заочно (по фотографии или посредством видеокассет).
Давайте теперь рассмотрим, что есть хорошего и плохого в феномене СДШ в наркологии (т.е. «за и против»).
Начнем с позитивных аспектов СДШ: некоторым больным это помогает; низкая себестоимость лечения; рентные мотивы врачей-наркологов находят простое и быстрое удовлетворение. Эти позитивные аспекты действительно имеют место. Однако негативных аспектов значительно больше. Их можно условно разделить на три категории: этические, медицинские и социально-правовые.
Остановимся прежде всего на этических категориях: врач намеренно обманывает больного, причем, как правило, за его же (больного) деньги; вообще говоря, больной имеет право подать на врача-нарколога в суд за преднамеренный обман с целью извлечения коммерческой выгоды; больной не получает правдивой адекватной информации о своем заболевании и истинных научно апробированных вариантах его лечения; в заблуждение вводится не только сам больной с химической зависимостью, но и его родственники, а также общество в целом.
В настоящее время болезни зависимости рассматриваются в научной медицине как хронические рецидивирующие заболевания, требующие постоянного многолетнего лечения (так же, как и другие хронические заболевания - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.п.). Поэтому обещание краткосрочного «волшебного» излечения за один или несколько сеансов порождает в обществе сначала неадекватные ожидания, а затем, как следствие, при наступлении рецидива, - неизбежное разочарование в возможностях современной наркологии.
Помимо этических, существует целый ряд негативных медицинских аспектов.
Больной не привыкает брать на себя ответственность за свое здоровье и судьбу. Ему обещают «чудесное излечение», которое сделают за него, что не требует от больного активной позиции и усилий, направленных на решение всего комплекса медицинских и социальных проблем, связанных с наличием у него химической зависимости, а также освобождает больного от ответственности в случае рецидива заболевания.
При этом девальвируются и, с точки зрения больного, представляются малопривлекательными научно обоснованные (доказательные) методы лечения зависимостей, поскольку они являются более дорогими и трудоемкими, а также требуют активной позиции и усилий со стороны самого больного.
Больной направляется по ложному пути решения проблемы зависимости: он «странствует» от одного врача-нарколога к другому в поисках «настоящего» излечения за один сеанс, при этом его заболевание прогрессирует.
Больной постепенно все более хронизируется и разуверяется как в наркологии, так и во врачах-наркологах, в том, что его заболевание поддается лечению.
Распространенность СДШ в российской наркологии оказывает негативное влияние на профессиональное наркологическое сообщество: место квалифицированных врачей, знакомых с достижениями доказательной медицины, занимают «великие целители», искусно пропагандирующие тот или иной метод СДШ, причем, как правило, в рентных целях.
В заблуждение вводятся и властные структуры, принимающие неверные решения о путях развития и модернизации российской наркологии.
К негативным социально-правовым аспектам СДШ относятся:
Несоблюдение протоколов качественной клинической практики и международных стандартов оказания медицинской помощи.
Неиспользование или ограниченное использование методов лечения с доказанной клинической эффективностью.
Замещение медицинских методов терапии немедицинскими: религиозными общинами и центрами (нередко - сектантского толка), обществами само- и взаимопомощи и другими, функция которых из реабилитационной (каковой она, по сути, должна быть) превращается в терапевтическую.
Следует отметить, что мнение об эффективности СДШ в лечении зависимостей сильно преувеличено. Мы провели пилотное исследование феномена СДШ в наркологии. С помощью специального структурированного клинического интервью были обследованы 117 больных алкоголизмом, проходивших лечение в наркологическом стационаре. Их возраст был от 20 до 64 лет (средний - 43±0,95 года), длительность заболевания 13±0,68 года. У 34% больных «шаманские» процедуры для лечения не проводились, а 66% хотя бы раз прибегали к тем или иным вариантам «шаманского» воздействия: к процедуре «химзащиты» - 44%, к процедуре «химзащиты» и кодированию - 18% и только к кодированию - 4%. Таким образом, оказалось, что ⅔ больных алкоголизмом лечатся с применением методов СДШ.
Среднее количество «шаманских» процедур на одного пациента, участвовавшего в опросе, равнялось трем, среднее количество обращений за наркологической помощью, не сопровождавшихся процедурами СДШ, составило также три, т.е. различные варианты СДШ применялись в половине обращений больных за наркологической помощью.
Хотя по социодемографическим показателям и длительности алкоголизма группы больных, лечившихся с применением процедур СДШ и без применения таковых, достоверно не различались, у больных, лечившихся с применением «шаманских» процедур, достоверно чаще встречались палимпсесты и амнестические формы опьянения. По показателю общей суммарной длительности ремиссий группы больных, которые лечились с применением «шаманизма» и без использования такового, статистически достоверно не отличались. Таким образом, оказалось, что, вопреки общепринятым представлениям, процедуры СДШ не увеличивают длительность ремиссий. Более того, количество клинических признаков, по которым за время использования для лечения «шаманских» процедур отмечается отрицательная динамика, достоверно коррелирует с количеством проведенных процедур. Речь идет о том, что в процессе лечения с применением «шаманских» процедур заболевание неуклонно прогрессирует. По данным корреляционного анализа, с увеличением порядкового номера «шаманской» процедуры (в длиннике анамнеза отдельного пациента) достоверно сокращается длительность ремиссии (в процентном выражении от длительности срока, на который ориентирована та или иная процедура СДШ), а также достоверно сокращается удовлетворенность пациентов результатом лечения. После 3-4 процедур СДШ 72% больных не были ими удовлетворены.
Существует ряд объективных причин, обусловливающих широкую распространенность СДШ в российской наркологии:
1) современная российская наркология до сих пор достаточно широко эксплуатирует методы и концепции медицины образца середины прошлого века;
2) врачи-наркологи мало знакомы с принципами доказательной (т.е. научной) медицины и результатами доказательных исследований в наркологии;
3) одобрение и регистрация новых препаратов и методов лечения наркологических заболеваний нередко осуществляется без проведения доказательных научных исследований;
4) практикуя СДШ, врачи-наркологи «делают вид, что лечат, а больные - что лечатся», при этом такая своеобразная «игра» в лечение выгодна обеим сторонам, поскольку врачи-наркологи легко зарабатывают деньги, а больные получают своеобразную «индульгенцию» для продолжения своего пьянства, следующую логике: «Я хотел бросить пить - Я лечился - Меня плохо лечили - Поэтому я снова пью - Но виноват в этом не я, а врач, который плохо меня лечил (дал «пустышку» вместо «капсулы» или «торпедо», плохо «закодировал» и т.д.).
Каковы же пути решения обсуждаемой проблемы, т.е. преодоления широкого и повсеместного распространения СДШ в российской наркологии? Говоря о путях решения данной проблемы, хочется отметить необходимость «эволюционного» подхода, в первую очередь ориентированного на просвещение и профессиональное образование врачей-наркологов, и лишь затем - просвещение больных, причем без публичного дезавуирования «шаманских» наркологических практик (поскольку некоторым больным, находящимся в ремиссии после процедур СДШ, это может принести вред). Результатом таких просветительских усилий должно стать перемещение СДШ в область так называемой «альтернативной» медицины, народной медицины и т.п. Запрещение СДШ привело бы только к увеличению его популярности и цен на соответствующие услуги, тогда как перевод из научной медицины в альтернативную может привести к постепенному вытеснению СДШ в наркологии научно обоснованными доказательными методами терапии.
В основе просвещения и профессионального образования врачей-наркологов должно лежать обучение их принципам и методам доказательной (научной) медицины. Принятие парадигмы доказательной медицины официальной российской наркологией автоматически сделает СДШ неприемлемым и вытеснит этот феномен из официальной в область альтернативной медицины. Необходимо истинное (подчеркиваю - истинное, а не декларативное) внедрение принципов и методов доказательной медицины в первую очередь в российскую наркологическую науку, а затем и в наркологическую практику. Когда-то Ч. Дарвин, путешествуя на корабле «Бигль» в качестве натуралиста, обратил внимание на то, что вьюрки, живущие на Галапагосских островах, давно отделившихся от Американского материка, эволюционировали своим особым, отличным от материковой популяции вьюрков образом, и все они имели огромные уродливые клювы. Современная российская наркология также долгое время развивалась отдельно от мировой наркологии, и она имеет «огромный уродливый клюв» сциентистски декорированного шаманизма. Очень хотелось бы, чтобы российская наркология перестала быть таким «галапагосским вариантом».
Существует ряд актуальных задач, решение которых возможно только посредством принятия российской наркологией парадигмы доказательной медицины. К их числу относятся: преодоление наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике; создание научно обоснованных стандартов оказания наркологической помощи; объективное научное доказательное исследование эффективности методов лечения и медико-социальной реабилитации; значительное уменьшение количества публикаций, не соответствующих критериям доказательности и научности, в российских научных наркологических журналах, а также соответствующих докладов на наркологических конференциях; повышение уровня профессиональной подготовки врачей-наркологов.
Решение перечисленных задач, на наш взгляд, позволит позитивно реформировать современную российскую наркологию, преодолеть разрыв между российский и мировой наркологической наукой и практикой, а также произвести реальную модернизацию российской системы оказания наркологической помощи.