В настоящее время особое медицинское и социальное значение имеет рост заболеваемости инсультом у лиц молодого возраста. При этом примерно у 1/3 пациентов не представляется возможным установить причину развития инсульта и ведущие факторы риска [1]. Исследование под эгидой ВОЗ MONICA [2] показало, что действием лишь общеизвестных, базисных факторов риска невозможно полностью объяснить развитие цереброваскулярной патологии, особенно в молодом возрасте. Другой актуальной проблемой является возрастающая роль немых инфарктов мозга, выявление которых, начиная с детского возраста, значительно улучшилось, но этиологическая их трактовка по-прежнему крайне затруднена. А ведь именно немые инфаркты мозга являются предиктором последующих нарушений мозгового кровообращения с формированием стойкого неврологического дефицита, кроме того, они имеют важное клиническое значение как маркер возможного наличия болезни малых сосудов, кардиоэмболии, асимптомного каротидного стеноза [3]. В последнее время появилась и другая проблема в неврологии — возрастающая роль ятрогенных инсультов у больных молодого возраста как следствие назначения терапии при не до конца верифицированных факторах риска [4].

В последние десятилетия выявлено более 50 новых потенциальных факторов риска развития инсульта [5]. При этом можно выделить ряд факторов, обладающих наибольшим потенциалом и доказательной базой [6].

Наличие семейных случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) является доказанным фактором риска инсульта [7]. Метаанализ 120 исследований, включавший более 58 000 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), выявил 4 гена, имеющих наибольшее значение в предрасположенности к инсульту: полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фермента, фактора V Лейдена, делеция в гене протромбина и полиморфизм гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), приводящий к гипергомоцистеинемии [8].

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) расщепляет ангиотензин-I до более активного ангиотензина-II, а также инактивирует брадикинин, что индуцирует вазоконстрикцию, снижение тканевой перфузии и гипертрофию гладкомышечных клеток стенки сосудов. Полиморфизм гена АПФ представлен делецией или инсерцией фрагмента ДНК 287-bp. Лица с подобной делецией имеют более высокий риск развития ИИ с трудно корригируемой артериальной гипертензией, быстрым развитием атеро- и артериосклероза [9].

Мутация гена фактора V Лейдена представляет собой наследственное заболевание, относящееся к коагулопатиям. При мутации гена, кодирующего фактор V, данный фактор приобретает устойчивость к воздействию протеина С, что препятствует его инактивации и ведет к тромбозам. Клинические исследования подтвердили, что мутация фактора V Лейдена связана с повышенным риском развития инсульта, в том числе в молодом возрасте [10].

Протромбин является важнейшим компонентом системы гемостаза как предшественник тромбина. При мутации гена G20210A, кодирующего протромбин, его продукция значительно возрастает, что тесно ассоциировано с повышенным риском развития инсульта [11, 12].

Одним из крупнейших исследований, направленных на выявление новых генетических ассоциаций с определенными подтипами ИИ, является исследование METASTROKE [8]. В ходе исследования были идентифицированы новые локусы, связанные с развитием кардиоэмболического (PITX2 и ZFHX3) и атеротромботического (9p21 и HDAC9) подтипов И.И. Полученные данные свидетельствуют о том, что различные генотипические варианты ассоциированы с повышенным риском развития определенного подтипа гетерогенного ИИ.

Широкое внедрение неинвазивных методов исследования сердца (эхокардиография, холтеровская ЭКГ и др.) привело к формированию нового направления в клинической медицине — кардионеврологии [13, 14]. Сегодня уже не вызывает сомнения влияние на риск развития инсульта таких факторов, как фибрилляция предсердий, патология клапанов, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Вместе с тем полученные в последнее время данные свидетельствуют о возрастающей роли новых кардиогенных факторов риска, особенно у лиц молодого возраста [14]. К таким факторам относят аномалии развития (открытое овальное окно — ООО, аневризма межпредсердной перегородки, сеть Киари в правом предсердии, евстахиев клапан в правом предсердии, дисплазия правого желудочка), кардиомиопатии, нарушения ритма сердца (WPW-синдром, синдром слабости синусового узла) и др.

Особое значение уделяется роли ООО в генезе кардиоэмболического инсульта у лиц молодого возраста и детей [15]. Традиционно в работах кардиологов высказывается мнение, что ООО (ввиду небольшой площади и наличия клапана) не приводит к расстройствам гемодинамики и потому часто трактуется как «гемодинамически незначимое» [16]. Тем не менее проведенные в последнее время исследования убедительно доказывают, что наличие ООО часто сопровождается парадоксальной микроэмболией с клиническими проявлениями в виде транзиторных ишемических атак (ТИА), инсультов (в том числе немых), мигрени с аурой и эпизодов транзиторной глобальной амнезии [17].

Исследование PICSS (Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study) [15] показало, что риск развития кардиоэмболического инсульта зависит прежде всего от площади ООО. Кроме того, вероятность кардиоэмболии увеличивается при наличии ООО наряду с другими микроаномалиями сердца, особенно с аневризмой межпредсердной перегородки. Анализ данных литературы [18, 19] показывает, что ишемические нарушения мозгового кровообращения обусловлены парадоксальной кардиальной эмболией, сопряжены с риском повторных эмболий. Согласно международным протоколам, пациентам, перенесшим криптогенные и немые инфаркты мозга и ТИА, рекомендовано обязательное проведение эхокардиографии [14, 19—21].

Атеросклероз брахиоцефальных сосудов является одним из базисных факторов риска инсульта [20]. Тем не менее наличие данной патологии чаще всего диагностируется после развития сосудистой церебральной катастрофы, несмотря на медленное формирование каротидных стенозов. При этом неврологический дефицит и ТИА в анамнезе зачастую отсутствуют, что и обусловливает использование понятия асимптомный каротидный стеноз. По утверждениям ряда авторов, до 35% пациентов, перенесших инсульт или ТИА, имели асимптомный (до момента развития сосудистого эпизода) стеноз прецеребральных сосудов [22].

Имеются данные [22] о том, что асимптомный стеноз прецеребральных сосудов является значимым фактором риска инсульта: при наличии асимптомного каротидного стеноза менее 50% риск развития инсульта увеличивается на 1% ежегодно, при стенозе более 50% ежегодный рост риска составляет от 5 до 10%. Вместе с тем, согласно распространенному в иностранной литературе мнению, рутинное дуплексное сканирование сонных артерий у пациентов без неврологического дефицита и ТИА в анамнезе не рекомендовано в качестве меры первичной профилактики инсульта [20]. Но все же у пациентов с выявленными факторами риска развития инсульта (особенно ассоциированными с патологией эндотелия — дислипидемия, артериальная гипертензия, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия), а также у пациентов с обнаруженными в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) немыми инфарктами мозга целесообразно проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов.

Другим фактором риска развития инсультов является интракраниальный атеросклероз. Длительное время европейскими неврологами не уделялось должного внимания интракраниальному стенозу, что объяснялось преобладанием патологии интракраниальных сосудов у представителей негроидной и монголоидной рас [23]. Исследования последних лет показывают, что стенозы интракраниальных артерий распространены и среди европейского населения [24—28]. Базисными модифицируемыми факторами риска стенозов интракраниальных сосудов являются артериальная гипертензия и дислипидемия [26]. По данным ряда авторов, пациенты с интракраниальным стенозом нуждаются в более интенсивной профилактической терапии — коррекции дозы статинов, использовании комбинации аспирин ± дипиридамол или клопидогрел [29]. Кроме того, учитывая наличие дистального стеноза, данным пациентам необходим более строгий динамический контроль АД с поддержанием его на уровне ниже 140/90 мм рт.ст. [29].

Важность интракраниального стеноза подчеркивается и недавно описанным новым синдромом — подкорковым инфарктом, ассоциированным с болезнью исходной артерии [30]. Если ранее лакунарные инфаркты связывали в основном с поражением перфорирующих артерий (болезнь малых сосудов), то полученные в последнее время данные свидетельствуют о возрастающей роли болезни исходной (родительской) артерии в развитии подкорковых инфарктов, что перекликается с фундаментальными работами отечественных неврологов (аналог данного расстройства — «синдром конечного луга») [31].

С развитием диагностических возможностей удалось определить значение макроаномалий прецеребральных сосудов в развитии И.И. Наибольшее число аномалий развития брахиоцефальных сосудов составляют артериовенозные мальформации (АВМ), извитости и перегибы сонных и позвоночных артерий, гипоплазии или аплазии позвоночных артерий, бифуркации, трифуркации, разобщение виллизиевого круга [32]. Более редкие варианты аномалий церебральных артерий представлены болезнями моямоя, Гиппеля—Линдау [33, 34].

Интрацеребральные АВМ являются наиболее частой причиной развития внутримозговых кровоизлияний [35, 36]. Согласно современным взглядам, АВМ представляет собой врожденное заболевание, связанное с нарушением функции RAS-белка [37]. Кроме того, АВМ ассоциируются с такими заболеваниями, как нейрофиброматоз I типа, синдром Osler—Weber—Rendu (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия), болезнь Штурге—Вебера, синдром Элерса—Данло, болезнь Фабри и др. [38, 39]. Согласно имеющимся в литературе данным [36], до 45% случаев внутримозговых кровоизлияний связаны с АВМ.

Дискутабельной остается роль патологической извитости и перегиба каротидных артерий в развитии ИИ. В литературе имеются сообщения [4], что наличие данных аномалий не является клинически значимым фактором риска развития инсульта. И все же многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов [7, 41—43] подтверждают роль аномалий прецеребральных и церебральных сосудов в развитии инсульта у лиц молодого возраста, при этом ведущее значение имеют гипо- и аплазии сонных артерий, разрыв виллизиевого круга, аномалии с эффектом стенозирования.

Болезнь моямоя представляет собой редкое прогрессирующее заболевание сосудов головного мозга, в основе которого лежит невоспалительное утолщение стенок дистальных отделов внутренней сонной артерии и проксимальных отделов сосудов виллизиевого круга. Характерным признаком болезни является формирование сети коллатеральных сосудов, напоминающей при КТ-ангиографии сигаретный дым, туман [33]. Заболевание больше распространено в Японии, но все же встречается и в европейский странах. Клиническая картина представлена повторными внутримозговыми кровоизлияниями, мигренеподобными головными болями, когнитивными нарушениями [44].

Диссекция прецеребральных артерий — одна из частых причин развития ИИ в детском и молодом возрасте [45—47]. Диссекция может возникнуть в любой брахиоцефальной артерии, наиболее часто поражаются экстракраниальные отделы внутренних сонных артерий, реже — экстракраниальные отделы позвоночных артерий. У женщин эта патология встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Большое значение в развитии спонтанной диссекции придается предрасполагающим факторам, к которым относятся фибромускулярная дисплазия, крайняя степень извитости и перегиба сосудов, заболевания соединительной ткани, в том числе синдромы Марфана и Элерса—Данлоса, аутоиммунное воспаление в стенке сосуда.

Многочисленные клинические исследования [48, 49] показали, что прием пероральных контрацептивов, особенно в сочетании с курением, является существенным фактором риска развития ИИ у женщин молодого возраста. Это связывают с повышением свертываемости крови в результате действия эстрогенов на синтез факторов свертывания. Результаты проведенного в Дании 5-летнего проспективного исследования показали, что среди женщин, пользующихся пероральными контрацептивными средствами, чаще встречаются тромбозы глубоких и поверхностных вен, эмболия легочной артерии, заболевания коронарных артерий и нарушения мозгового кровообращения [50]. Наши исследования подтверждают подобные данные [51]. Также установлено, что у курящих женщин, пользующихся оральными контрацептивами, риск геморрагического инсульта (ГИ) увеличивается на 25%, а у лиц с мигренеподобными головными болями риск атеротромботического инсульта возрастает на 35% [48].

Беременность у определенной категории женщин также является фактором риска инсульта. Доказано, что при беременности увеличивается нагрузка на правые отделы сердца, а также возрастает риск тромбоза вен нижних конечностей и таза. Независимыми факторами риска инсульта являются преэклампсия и гестационная гипергликемия [52]. Особенно риск развития инсульта возрастает у беременных женщин с наличием ООО. Согласно проведенным исследованиям, риск развития инсульта во время беременности составляет 6,2 случая на 100 000 [53].

Одним из ведущих факторов риска развития ИИ и ГИ в молодом возрасте является наследственная или приобретенная патология системы гемостаза. Среди наследственных тромбофилий особое значение имеют мутация фактора V Лейдена, а также мутация гена протромбина G20210A. Приобретенные тромбофилии могут наблюдаться у пациентов молодого возраста с заболеваниями почек (нефротический синдром), печени (вирусные гепатиты), что связано с дефицитом факторов протеинов С и S. В литературе имеются сообщения [39] о дефиците протеина С у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, кроме того есть данные о связи железодефицитной анемии с высоким риском тромбозов. Склонность к ГИ отмечается у больных с приобретенной или наследственной недостаточностью факторов VII и VIII.

В настоящее время роль васкулитов, особенно аутоимунных, в развитии ИИ не вызывает сомнения [54]. Тем не менее исследования последних лет позволили идентифицировать новые этиологические механизмы развития васкулитов. В частности, имеются данные о возрастающем значении инфекционных агентов, антифосфолипидного синдрома (АФС), а также недавно обнаруженных аутоимунных синдромов (синдром susac и др.) в развитии ангиитов и васкулитов у лиц молодого возраста и детей.

Вирусные и бактериальные ангииты. Многочисленные обсервационные исследования свидетельствуют о том, что латентные вирусные инфекции могут быть предикторами ИИ. С 1970-х годов в литературе появляются сообщения о Varicella zoster (VZV)-ассоциированных васкулопатиях, манифестирующих ИИ и реже ГИ [55]. VZV способен длительно реплицироваться в церебральных артериях [56]. Согласно современным представлениям, персистенция VZV-инфекции проявляется VZV-макроваскулопатией и VZV-ассоциированной болезнью малых сосудов. При макроваскулопатии развивается вирус-индуцированный гранулематозный ангиит, чаще проявляющийся инсультами. В то же время VZV-ассоциированная болезнь малых сосудов имеет множество неспецифических проявлений, таких как мигрень, судороги, параличи, когнитивный дефицит (связанный с формирование лакунарного состояния — так называемый VZV-ассоциированный энцефалит) [57]. Доказана ассоциация и других вирусных агентов с формированием ангиита, в частности персистирующей цитомегаловирусной инфекции, энтеровирусов, парвовируса 19, вируса гриппа А, Коксаки и др. [39].

В последние десятилетия показана роль не только вирусов, но и бактерий в развитии инсульта. Исследование The Northern Manhattan Stroke Study [58, 59] показало, что повышенные титры IgA к Chlamydia pneumoniae тесно ассоциируются с высоким риском развития инсульта. Тем не менее попытки применения антибиотиков для профилактики инсульта успешными не были [60].

Другим достаточно значимым фактором риска развития инсульта является пародонтоз. Доказано, что пародонтоз ассоциируется с развитием эндотелиальной дисфункции вследствие инфицирования ротовой полости. Вероятный механизм — повышенный синтез провоспалительных факторов (антитрипсин, гаптоглобулин) в ответ на хронический персистирующий очаг инфекции [61].

АФС является доказанным фактором риска инсульта, преимущественно у женщин. Он представляет собой аутоиммунное заболевание, проявляющееся продукцией антител к мембранным фосфолипидам. Клинические симптомы включают склонность к тромбозам, невынашивание беременности, а также кожные проявления (livedo reticularis). Тромбофилия при АФС обусловлена повреждением эндотелия сосудов, ингибированием естественных антикоагулянтов протеинов С и S, а также активацией протромбина [62]. Выделяют первичный и вторичный АФС. Первичный АФС является самостоятельной нозологической формой, в то время как вторичный АФС сопутствует другим аутоимунным васкулитам, гепатитам, приему некоторых лекарственных препаратов.

Проведенные в течение последних десятилетий исследования позволили идентифицировать факторы риска развития АФС. В частности, развитие первичного АФС ассоциировано с наличием маркера HLA-DR7, семейными случаями АФС, в то время как вторичный АФС может развиться при аутоиммунных васкулитах, положительных маркерах HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3, инфицировании ВИЧ, гепатитом С, лайм-бореллиозом, а также при приеме некоторых препаратов (фенитоин, амоксициллин) [62—64]. Пациентам с АФС рекомендуется постоянный прием антиагрегантов или низкомолекулярных гепаринов. Тем не менее у 25—30% пациентов развиваются повторные тромбозы, несмотря на проводимую терапию [62].

Синдром susac представляет собой микроангиит, проявляющийся поражением сетчатки, когнитивными нарушениями [65]. Патогенез заболевания не известен, однако предполагается роль антиэндотелиальных антител в развитии ангиита [66]. Болезнь чаще поражает женщин молодого возраста, дебют обычно наступает в 18 лет. Заболевание чаще всего дебютирует снижением слуха, шумом в ушах, мигренеподобными головными болями, нарушением зрения. При МРТ обнаруживаются очаги размером до 3—7 мм, преимущественно в лобных долях и мозолистом теле, что требует проведения дифференциальной диагностики с РС [67]. Обнаруживаемые при биопсии кожно-мышечного лоскута изменения свидетельствуют о системном характере процесса. Специфическое лечение не разработано. Определенную эффективность показала терапия внутривенным введением иммуноглобулинов, гормонов, а также иммуномодулирующая терапия (ритуксимаб) [68, 69]. Целесообразен прием антиагрегантов.

Сегодня к спектру метаболических нарушений относят как наследственные болезни (гликогенозы, болезнь Фабри, наследственная амилоидная артериопатия и др.), так и приобретенные состояния, имеющие наследственную предрасположенность (сахарный диабет, метаболический синдром, гипергомоцистеинемия). Согласно данным разных авторов, уточнение этиологии криптогенного инсульта (частота которого в общей популяции больных с ИИ колеблется от 17 до 25%) приведет к уменьшению его встречаемости за счет достоверной диагностики метаболических расстройств [70].

Гипергомоцистеинемия и MTHFR-ТТ-генотип. Полученные в последнее время данные свидетельствуют об особой роли патологии обмена гомоцистеина в развитии ИИ у лиц молодого возраста и детей [71, 72]. Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, синтезируемую эндогенно из метионина. Обмен гомоцистеина основан на двух биохимических константах — реметилировании и трансульфировании, именно баланс между этими механизмами и определяет его уровень [72]. Для функционирования обоих путей необходима достаточная концентрация витаминов B1, B6, B12 и фолиевой кислоты. Согласно современным представлениям, кроме физиологической функции (поддержание эндогенных запасов метионина) гомоцистеин обладает многокомпонентным действием, преимущественно на эндотелий сосудов и систему гемостаза. К патологическому накоплению гомоцистеина могут приводить как генетически детерминированные дефекты в ферментах, участвующих в метаболизме гомоцистеина, так и недостаток витаминов группы В и фолиевой кислоты в пищевом рационе. При исследовании полиморфизма по гену MTHFR установлено, что у 10—16% людей наблюдается гомозиготность по варианту ТТ, носители этого варианта характеризуются повышенным содержанием гомоцистеина [73, 74]. Недостаточность витаминов группы В является достаточно распространенным явлением в развитых и развивающихся странах [75, 76].

Проведенные клинические исследования доказали, что гомоцистеин является независимым предиктором цереброваскулярных заболеваний [77]. Повышение уровня гомоцистеина выше 12 мкмоль/л (при норме 4,6—9,9 мкмоль/л) связано с увеличением риска ИИ более чем в 2 раза [78]. Имеются данные, что терапевтическое снижение гомоцистеина значительно уменьшает риск возникновения инсульта [79]. Согласно нашим исследованиям [80], в остром периоде инсульта у лиц молодого возраста уровень гомоцистеина влияет на тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS, а содержание гомоцистеина в крови выше 13,22 мкмоль/л является предиктором формирования инвалидизирующего дефицита (3 и более балла по модифицированной шкале Рэнкина) в подострый период инсульта.

Одним из эффективных и безопасных способов коррекции гипергомоцистеинемии является применение специально подобранной диеты с высоким содержанием витаминов группы В (зеленые овощи, бобовые, нежирное мясо, рыба, ограничение творога). Важность использования диеты в лечении и профилактике инсульта и других неврологических заболеваний подчеркивается и активно развивающимся в последнее время новым направлением — нейродиетологией [81].

Болезнь Фабри представляет собой Х-сцепленный сфинголипидоз, вызванный дефицитом α-галактозидазы А. Дефект данного лизосомального энзима вызывает нарушение обмена гликосфинголипидов, что ведет к их патологическому накоплению в эндотелии и мышечном слое сосудов, преимущественно мозга и почек. Ряд исследований показал, что изменение диаметра основной артерии является информативным маркером данной болезни [82]. Имеются сведения о раннем развитии атеросклероза и высоком уровне гомоцистеина у пациентов с болезнью Фабри [83]. Заболевание чаще дебютирует в детском возрасте с дермато-кардио-сомато-неврологических проявлений, включающих развитие ангиокератом, поражение почек, глаз, сердца (стенокардия, гипертрофия левого желудочка), болезненные парестезии, лихорадку, снижение толерантности к нагрузкам [84]. В зависимости от активности фермента α-галактозидазы, А болезнь может прогрессировать в течение многих лет. В подавляющем большинстве случаев развиваются повторные И.И. Перспективной считается заместительная терапия инфузиями рекомбинантной α-галактозидазы в дозе 1 мг/кг каждые 2 нед [85].

CADASIL-синдром. Одним из наследственных заболеваний, проявляющихся инсультами, является CADASIL-синдром, представляющий собой церебральную аутосомно-доминантную артериопатию с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией [86]. Заболевание дебютирует в молодом возрасте частыми мигренозными пароксизмами, ТИА или инсультами, когнитивными нарушениями, со временем прогрессируя до развития псевдобульбарного синдрома и деменции [87]. Патогенетическим субстратом болезни является мутация в гене NOTCH-3, что вызывает патологическое накопление NOTCH-3-белка в мембране и цитоплазме гладкомышечных клеток церебральных и экстрацеребральных сосудов с последующей прогрессирующей дегенерацией миоцитов [88, 89]. При МРТ определяются гипоинтенсивные очаги в Т1-режиме и гиперинтенсивные в Т2-режиме, преимущественно перивентрикулярной локализации и в области базальных ганглиев, что также приходится дифференцировать с клинически изолированным синдромом при Р.С. Наиболее точным методом диагностики является исследование мутации гена NOTCH-3 и биопсия кожно-мышечного лоскута. Специфического лечения не существует, рекомендован прием аспирина, дипиридамола или клопидогрела. При когнитивных нарушениях положительных эффект был отмечен при применении донепезила [90—92].

Церебральная амилоидная артериопатия представляет собой заболевание, обусловленное патологическим отложением амилоида в малых сосудах коры головного мозга и проявляющееся повторными внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияниями, а также инфарктами мозга [93]. Применение иммуногистохимического анализа позволило идентифицировать два варианта амилоидной артериопатии, один из которых связан с отложением β-амилоида, другой — с нарушением обмена цистатина-С [94]. Амилоидная артериопатия считается основной причиной криптогенного внутримозгового и субарахноидального кровоизлияний. Разработаны косвенные неинвазивные методы диагностики амилоидной артериопатии (отложения гемосидерина в коре головного мозга по данным МРТ), перспективным считается внедрение в диагностику анализа уровня моноклональных антител к β-амилоидному протеину.

Митохондриальные цитопатии представляют собой гетерогенную группу болезней, в основе которых лежит мутация митоходриального генома, что ведет к поражению наиболее энергозависимых тканей — мышечной и нервной, общей клинической характеристикой которых является наличие энцефаломиопатического синдрома.

Наиболее часто встречаемой митохондриальной патологией, ассоциированной с развитием инсульта, является MELAS-синдром (митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз и инсультоподобные эпизоды). Более 80% больных с MELAS-синдромом имеют замещение аденина на гуанин в нуклеотиде 3243 в митохондриальной ДНК, однако встречаются и другие варианты мутаций. Типичными клиническими проявлениями MELAS-синдрома являются повторные инсульты в детском и молодом возрасте, мигренеподобные головные боли, судорожные пароксизмы, снижение толерантности к нагрузке. Перспективной считается схема лечения с применением дихлорацетата, коэнзима Q10, креатина, L-карнитина, L-аргинина и липоевой кислоты [95].

Широкий спектр различных факторов риска развития цереброваскулярной патологии обусловливает трудности при их оценке на практике. Был предложен ряд лабораторных маркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, активность антитромбина-III, гомоцистеин, показатели обмена липидов (соотношение Apo-В/Apo-А1) и др.

Вместе с тем иногда возникает ситуация, когда у практически здорового пациента обнаруживается один или несколько положительных маркеров высокого риска сосудистой патологии. Для описания подобного состояния рядом авторов предложено использование термина «субклиническая болезнь» [96]. Понятие субклиническая болезнь включает в себя наличие неспецифических положительных функциональных или лабораторных маркеров риска развития инсульта или инфаркта миокарда при отсутствии каких-либо клинических проявлений цереброваскулярной болезни. Сегодня маркеры субклинической болезни включают в себя множество лабораторных и функциональных показателей, основные из которых — уровень СРБ, лейкоцитов, фибриногена, активность антитромбина-III, мозговой натрийуретический пептид (МНП), индекс АД на плече и лодыжке, утолщение комплекса интима—медия сонных артерий и др.

СРБ. Более 20 перспективных эпидемиологических исследований показывают, что повышенный уровень высокочувствительного СРБ является независимым предиктором инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смерти у практически здоровых лиц. Среди 1462 пациентов, зарегистрированных в исследовании Framingham, каждый квартиль увеличения концентрации в плазме СРБ в начале исследования был связан с повышением риска ИИ и ТИА на 1,25 (95% доверительный интервал, ДИ — 1,0—1,54) у мужчин и на 1,29 (95% ДИ 1,07—1,55) у женщин в течение 12—14 лет наблюдения [97]. Применение метода иммунотурбидиметрии с латексным усилением (высокочувствительный СРБ) привело к увеличению диагностической ценности исследования. Данный метод позволил определить референтные значения, ассоциируемые с определенным риском развития сосудистых катастроф. При концентрациях СРБ менее 1,0 мг/л риск инфаркта миокарда и инсульта минимальный, при 1,1—1,9 мг/л — низкий, при 2,0—2,9 мг/л — умеренный, при значениях, больших чем 3 мг/л, — высокий [98, 99].

Высокий уровень лейкоцитов и моноцитов. Доказанным фактором риска развития инсультов является стойкий лейко- и моноцитоз [100]. Анализ данных, полученных в исследовании CAPRIE [101], показал, что повышенное содержание лейкоцитов ассоциировано с высоким риском развития сосудистых катастроф (инфарктов миокарда и инсультов). Имеются сведения о том, что моноцитоз связан с повышенным риском формирования каротидного стеноза [102].

Активность антитромбина-III. Антитромбин-III представляет собой естественный антикоагулянт, играющий основную роль в инактивации тромбина и ряда других прокоагулянтных факторов. Показано [103], что низкая активность антитромбина-III является независимым высокочувствительным (97,37%, p<0,05) и высокоспецифичным (93,62%, p<0,05) маркером риска развития И.И. Данные о значимой роли дефицита антитромбина-III в развитии ИИ получены и в ходе наших собственных исследований [80]. Установлено, что острый период атеротромботического инсульта ассоциируется со снижением активности антитромбина-III, кроме того, выявлена обратная корреляционная связь активности антитромбина-III с уровнем гомоцистеина (r= –0,44; p=0,038).

Фибриноген является одним из основных маркеров активности прокоагулянтного звена системы гемостаза. В исследовании EUROSTROKE [104] показано, что высокий уровень фибриногена является предиктором ИИ, при этом особенно опасным является его сочетание с артериальной гипертензией.

Соотношение Apo-В/Apo-А1. В последние годы акцентируется внимание на коррекции новых факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза. Содержание аполипропротеида-В (Apo-В) в плазме коррелирует с уровнем липопротеидов очень низкой и низкой плотности, так как каждый из данных липопротеидов содержит одну молекулу Аро-В. Обнаружено, что высокий уровень Аро-В является предиктором ОНМК и ИБС [105]. Другое исследование [106], включавшее катамнестическое наблюдение 286 пациентов с ТИА в анамнезе, показало, что повышение соотношения Apo-B/Apo-A1 является независимым высокоинформативным предиктором ИИ, более значимым, чем традиционное исследование липидограммы. В этой связи перспективной считается разработка препаратов, действующих селективно на различные фракции холестерина.

МПН. Актуальным является поиск биохимических предикторов ранней сочетанной кардионеврологической патологии. МНП продуцируется кардиомиоцитами в ответ на чрезмерное растяжение клеток сердечной мышцы. Физиологическое действие МНП заключается в вазодилатации, снижении нагрузки на миокард и активации коллатерального кровотока. Крупномасштабное исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) [107, 108], включавшее 10 902 пациентов, показало, что высокое содержание В-типа МНП является высокоинформативным фактором риска кардиоэмболического инсульта и других нелакунарных его подтипов.

Проведенные в течение последних десятилетий многочисленные исследования позволили идентифицировать и обосновать роль различных факторов риска в развитии цереброваскулярной и кардиоваскулярной патологии. Сегодня не вызывает сомнения значимость таких базисных факторов, как артериальная гипертензия, атеросклероз пре- и интрацеребральных сосудов, дислипидемия, сахарный диабет. Разработаны общепринятые программы и протоколы коррекции базисных факторов риска, включающие рекомендации по модификации образа жизни и применению лекарственных средств. Все это позволило добиться определенного снижения случаев цереброваскулярной патологии. Вместе с тем в течение последних лет в мировой неврологической практике сформировалась тенденция к индивидуализации подходов к коррекции факторов риска. В то же время все более актуальной становится проблема сосудистых заболеваний в молодом возрасте, когда действие базисных факторов менее значимо. Обнаруженные новые факторы риска в сочетании с базисными факторами дают основание клиницисту (неврологу, терапевту, семейному врачу) выявить у пациента индивидуальные факторы риска и разработать эффективную программу как первичной, так и вторичной профилактики цереброваскулярной патологии.