Ишемический инсульт (ИИ) — одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в нашей стране [1—3]. В последние годы, благодаря проведению в Российской Федерации государственной программы по оказанию помощи больным с сосудистыми заболеваниями, решены вопросы ранней диагностики и реабилитации в остром периоде ИИ, в связи с чем приобрела особую актуальность проблема повышения эффективности продолженной реабилитации [1, 4]. Современными принципами реабилитации, основанными на биопсихосоциальной модели, являются дифференцированный подход и индивидуализация реабилитационного процесса. При составлении индивидуальной реабилитационной программы, наряду с особенностями перенесенного ИИ и коморбидными заболеваниями, важно учитывать преморбидные особенности личности, образ жизни, уровень образования, медицинскую грамотность, приверженность лечению [5, 6]. Согласно данным ВОЗ, уровень здоровья населения только на 10% зависит от усилий здравоохранения и на 50% — от образа жизни пациента [7]. Среди социальных факторов наиболее значимое влияние на величину показателей заболеваемости и инвалидизации оказывают уровень образования и медицинская грамотность [8—14]. Эффективность реабилитационных мероприятий во многом зависит от поведения самих пациентов, их отношения к своему здоровью и приверженности лечению. Приверженность определяется рядом факторов, которые объединяют в четыре группы: связанные с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи и самим пациентом. Высокой приверженности лечению способствуют сотрудничество врача и пациента, обсуждение различных аспектов и направлений лечения и затруднений, возникающих в его процессе [7, 8, 15, 16]. Актуальной задачей является поиск новых аспектов, позволяющих повысить эффективность реабилитационных мероприятий у больных с ИИ.

Цель исследования — изучение влияния уровня образования, медицинской грамотности и приверженности лечению на эффективность реабилитационных мероприятий у больных, перенесших ИИ.

В исследование включили 1317 пациентов: 705 (53,3%) мужчин и 612 (46,7%) женщин, средний возраст 60,6±2,6 года (у мужчин — 62,5±2,года, у женщин — 58,7±2,8 года), перенесших И.И. Средняя продолжительность заболевания соответствовала раннему восстановительному периоду инсульта (90±35,8 сут). Диагноз И.И. подтверждали при проведении МРТ. С помощью анонимного анкетирования получили сведения об образовании, медицинской грамотности пациентов и о выполнении ими комплекса реабилитационных мероприятий. Для изучения эффективности комплекса реабилитационных мероприятий осуществляли динамическое наблюдение за пациентами 18 мес; обследование проводили на момент включения в исследование, через 6, 12 и 18 мес. Помимо оценки эффективности медицинских реабилитационных мероприятий, учитывали изменение отношения больных к комплексу проводимой терапии, их удовлетворенность лечением и его результатами.

В качестве критериев оценки эффективности реабилитации были взяты такие показатели, как уменьшение выраженности неврологических нарушений, изменение показателей медицинской активности (медицинское поведение, повышение уровня медицинской грамотности), нормализация эмоционального состояния, формирование стереотипа здорового образа жизни, субъективная оценка здоровья, число обострений коморбидных заболеваний в течение года и средней длительности одного случая обострения. Для оценки динамики состояния больных применяли полуколичественные шкалы, позволяющие оценить степень неврологического дефицита (шкала инсульта NIHSS), спастичность (шкала Эшворта), болевой синдром (визуальная аналоговая шкала — ВАШ), уровень повседневной активности (индекс Бартел). Состояние когнитивных функций оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС), уровень эмоциональных расстройств — по госпитальной шкале тревоги и депрессии (НАDS).

В реабилитационные мероприятия входило комплексное и индивидуализированное применение медицинского, психологического и социального разделов реабилитационной программы. Каждый раздел был составлен в соответствии с изученными клинико-неврологическими, социально-гигиеническими и психологическими характеристиками пациентов, включенных в исследование. Для повышения медицинской грамотности пациентов в программу реабилитации включали посещение специализированных «Школ для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников». Школа является организационной формой группового консультирования (гигиенического обучения и воспитания; МКБ-10: класс XXI, шифр 270−76) и включена в отраслевой классификатор «Сложные и комплексные медицинские услуги» (ОК СКМУ) (Приказ Минздрава Российской Федерации от 16.07.01 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги»).

В проведении занятий в Школах принимали участие неврологи, психотерапевты, психологи, врачи лечебной физкультуры. На занятиях пациентам и их родственникам разъясняли особенности течения заболевания, факторы образа жизни, положительно и отрицательно влияющие на здоровье и течение заболевания, обсуждали с ними планы обследования и лечения, акцентируя внимание на благоприятных особенностях болезни, а также важности для достижения результатов лечения активного их участия в реабилитационном процессе. Кроме того, проводилось информирование и обучение пациентов навыкам благоприятного для их здоровья медико-социального поведения в соответствии с их образом жизни и особенностями состояния здоровья, формировались установки на повышение медицинской грамотности [7, 16].

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программы Statistica 6.0. Результаты представлены в виде среднего (М) и стандартного отклонения (±SD). За статистически значимые принимались различия при p<0,05.

Результаты анализа тяжести перенесенного инсульта у обследованных пациентов, проведенного по шкале NIHSS, показали у 54,6% (n=719) больных легкую степень выраженности неврологических нарушений, среднюю и тяжелую — у 37,7% (n=496) и 7,7% (n=102) больных соответственно. В выборке отсутствовали пациенты без неврологического дефицита и с очень тяжелым инсультом (полностью обездвиженные, с нарушением бульбарных функций и угнетением сознания). Ограничение повседневной активности (индекс Бартел менее 90 баллов) отмечено у 1106 (84,2%) больных, в том числе у 780 (70,6%) сумма баллов соответствовала средней степени ограничения повседневной активности (индекс Бартел 61—90 баллов). Основные причины ограничения повседневной активности: двигательные (76,8%) и когнитивные (24,2%) нарушения, эмоциональные расстройства (15,6%).

У 1006 (76,4%) пациентов диагностировали правополушарный, у 311 (23,6%) — левополушарный И.И. Объем очага инфаркта мозга, по данным МРТ (Т2-взвешенные изображения), у пациентов с легкой степенью выраженности неврологических расстройств составил 15±4 см³, со средней степенью — 22±3 см³, у пациентов с тяжелой степенью выраженности неврологического дефицита — 27±5 см³.

Повторный ИИ перенесли 157 (11,9%) больных, из них у 9 (0,7%) было три инсульта. У 90 (57,7%) больных повторный ИИ локализовался в той же сосудистой системе, что и первичный. Причинами первичных ИИ были кардиогенная эмболия (38%), стенозирующий атеросклероз (30%), атеротромбоз (10%), в 22% имел место неуточненный подтип И.И. Основные причины повторного ИИ: кардиогенная эмболия (46%), стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы (27%), атеротромбоз (15%). Неуточненный подтип ИИ выявили у 12% больных.

Среди обследованных достоверно преобладали пациенты в возрасте 51—60 лет (табл. 1). Женщины достоверно преобладали в возрастных группах 51—60 лет и 61—70 лет, мужчины — в группах 41—50 лет. С увеличением возраста различия сокращались, и в группе старше 71 года достоверных гендерных различий не отмечено.

Бо́льшая часть обследованных пациентов (70,7%; n=931) имели высшее образование, среди них число женщин было достоверно (p<0,01) выше по сравнению с мужчинами (39,4 и 30,3% соответственно).

Среди обследованных было 686 (52,1%) работающих пациентов, неработающих трудоспособного возраста — 177 (13,4%), достоверные гендерные различия отсутствовали. Среди пенсионеров (n=454; 34,5%) преобладали мужчины, женщины составляли 1/3 пациентов. Мужчины-пенсионеры продолжали работать чаще, чем женщины (51,8 и 40,9% соответственно, p<0,05) (табл. 2). Среди продолжающих работать пациентов преобладали служащие (76,1%; n=1002).

Среди служащих бо́льшая часть пациентов (n=807; 61,3%) имели высшее образование, в группе рабочих преобладали лица со средним (61,2%) и средним специальным образованием (27,3%). Среди пенсионеров 46,8% пациентов имели высшее и среднее образование (табл. 3). Общий стаж трудовой деятельности составлял в среднем 25,6±1,2 года. Средний возраст начала развития заболевания был достоверно выше среди служащих (55,5±4,7 года) по сравнению с рабочими (49,1±6,1 года; p<0,01).

Медицинская активность, характеризующая отношение пациентов к своему здоровью, является комплексным показателем и включает в себя биосоциальную и физическую активность, медицинскую грамотность, медицинское поведение. Важное место в повышении уровня медицинской грамотности занимает чтение литературы медицинского характера, посещение лекций и бесед, проводимых медицинскими работниками. Только 352 (26,7%) обследованных пациентов получали подобную информацию. Среди пациентов, повышающих уровень медицинской грамотности, 97 (27,6%) читали научно-популярную медицинскую литературу, 47 (13,2%) — специальную медицинскую литературу, 167 (47,5%) просматривали телевизионные программы на медицинские темы. В качестве источника медицинской информации 36 (10,3%) больных назвали беседы с врачом и лишь 5 (1,4%) — лекции специалистов. Уровень медицинской грамотности обследованных пациентов коррелировал с уровнем образования (r=0,559; p<0,001).

Применение дисперсионного анализа для качественных признаков позволило установить силу влияния факторов, характеризующих медицинскую грамотность, на состояние здоровья обследованных пациентов (r=0,546; p<0,001). Выявили, что с уровнем медицинской грамотности напрямую связана степень выраженности других критериев, характеризующих медицинскую активность (табл. 4). Приведенные результаты свидетельствуют о достоверном увеличении распространенности позитивных характеристик медицинской активности среди пациентов, перенесших ИИ, которые имеют высокий уровень медицинской грамотности, (r=‒0,692; p<0,001).

Существенное значение для обеспечения нормального эмоционального состояния имеет степень удовлетворенности выполняемой работой, на которую влияют следующие составляющие: соответствие трудовой деятельности полученному образованию, морально-психологический климат в коллективе. Более чем у половины пациентов (n=956; 57,3%) место работы и занимаемая должность соответствовали полученному образованию, у 195 (14,8%) — не соответствовали. У 367 (27,9%) пациентов выполняемая работа не в полной мере соответствовала уровню образования. Обнаружена прямая зависимость между уровнем образования и степенью соответствия месту работы и занимаемой должности (r=0,289;p<0,01). Более половины (52,5%) пациентов были полностью удовлетворены своей работой, почти треть (29,6%) — не совсем и не всегда, 17,9% пациентов не были удовлетворены своей работой. Среди пациентов, неудовлетворенных работой, большую часть не удовлетворяла занимаемая должность (42,1%), место работы (34,7%) и специальность (23,2%). В этой группе чаще отмечалось несоответствие полученного образования занимаемой должности по сравнению с пациентами, удовлетворенными своей работой (58,4 и 31,7% соответственно; p<0,001).

Додементные когнитивные расстройства выявили у 476 (41,2%) пациентов с первичным и у 88 (56,3%) — с повторным ИИ, деменцию легкой степени выраженности — у 93 (8,1%) и 19 (12,1%) пациентов соответственно (табл. 5). Среди пациентов c деменцией легкой степени выраженности 80% составляли больные, перенесшие повторный ИИ, и лица старше 60 лет.

Установлена связь между тяжестью гемипареза и выраженностью когнитивных расстройств (r=0,152). Среди пациентов с легкой степенью пареза у 17,1% обнаружили додементные когнитивные нарушения и у 11,4% — деменцию легкой степени выраженности. Среди больных со средней степенью выраженности пареза выявили 15,2% пациентов с додементными когнитивными нарушениями и 10,3% с деменцией легкой степени выраженности. Среди пациентов с выраженной степенью пареза таковых было соответственно 27 и 20%, среди них преобладали пациенты с повторным ИИ и больные старше 60 лет.

У 1142 (86,7%) больных имелись различной степени выраженности эмоциональные нарушения. У большинства они возникли на фоне переоценки тяжести своего состояния и сложившейся ситуации, отсутствия уверенности в эффективности лечения и благоприятном прогнозе заболевания, пассивного отношения к лечению, низкого уровня активности и мотивации. У 29,0% больных выявлялись колебания настроения в виде раздражительности, вспыльчивости на фоне снижения критики к своему состоянию. Депрессия отмечена у 78,5% обследованных, у 86,6% пациентов диагностированы тревожные расстройства (табл. 6). У большинства пациентов преобладали субклинически выраженные тревожные и депрессивные расстройства (78,2 и 71,3% соответственно). Среди пациентов с клинически выраженными эмоциональными расстройствами достоверно преобладали лица с повторным И.И. Между выраженностью эмоциональных расстройств и повторностью ИИ выявили зависимость (r=0,113).

Активно включились в реабилитационный процесс и в полном объеме выполняли программу реабилитационных мероприятий 1/3 пациентов (32,4%; n=427), не в полном объеме следовали рекомендациям 444 (33,7%) больных, несистематически — 446 (33,9%) больных. В связи с тем что эффективность реабилитационных мероприятий была связана с их систематическим выполнением в полном объеме, проанализированы причины, по которым пациенты не считали для себя возможным выполнять предложенную программу. Пациенты достоверно чаще (p<0,05) более охотно и в полном объеме выполняли медицинский раздел реабилитации (48,2%), реже — социальный раздел, а именно — рекомендации по организации здорового образа жизни (39,1%), еще реже выполнялись мероприятия по психологической реабилитации (19,6%). Наиболее частыми причинами невыполнения реабилитационной программы оказались отсутствие уверенности в эффективности лечения (33,4%) и отсутствие быстрого наступления положительного эффекта от лечения (29,3%), одинаково часто наблюдались нежелание выполнять рекомендации без объяснения причин (18,4%) и настороженность к рекомендациям врача в связи с предыдущим отрицательным опытом лечения в других медицинских организациях (15,2%). Наличие психологического дискомфорта в семье и на работе оказалось связанным с невыполнением программы реабилитации в полном объеме в виде нежелания участвовать в занятиях лечебной гимнастикой, отказа от физиотерапевтического лечения (r=0,738; p<0,05). Невыполнение программы реабилитации также было ассоциировано с повышенным уровнем тревожности (r=0,624; p<0,05). Для изучения эффективности комплексной реабилитации было проведено динамическое наблюдение за пациентами на протяжении 18 мес, с осмотрами через 6, 12 и 18 мес. Анализу эффективности реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде наблюдения были доступны 913 пациентов.

По критерию комплаентности пациенты были разделены на две группы. Основную группу (1-я группа) составили 427 больных, которые в полной мере выполняли реабилитационные мероприятия; группу сравнения (2-я группа) — 486 пациентов, выполнявших реабилитационные мероприятия не в полном объеме и не систематически. Помимо оценки эффективности медицинских реабилитационных мероприятий, учитывалось изменение отношения больных к комплексу проводимой терапии, их удовлетворенность лечением и его результатами. На фоне проводимого реабилитационного лечения у большинства больных обеих групп повышалась удовлетворенность своей жизнью, менее значимыми становились семейные и служебные проблемы, что было связано со снижением выраженности тревожных и депрессивных расстройств, формированием адекватного отношения к состоянию собственного здоровья и окружающему миру. В 1-й группе через 6 мес уменьшились выраженность неврологического дефицита, спастичности, выраженность инвалидизации (табл. 7). В последующем положительная динамика регистрировалась в 1-й группе, во 2-й группе изменения носили незначительный характер. При исследовании через 12 и 18 мес различия между группами приобрели статистически значимый характер. Возросло выполнение объема программы, что заключалось в регулярном посещении занятий лечебной гимнастикой, массажа, выполнении рекомендаций по здоровому образу жизни и посещении занятий у психотерапевта и психолога. Более половины больных отказались от курения и приема алкоголя, 1/3 пациентов стали контролировать массу тела и придерживаться здорового рациона питания. Указанные отличия носили достоверный характер при сопоставлении со 2-й группой (p<0,05). Анализ объективной и субъективной оценок состояния здоровья обследуемых пациентов, проведенный на основании сравнительной оценки эффективности реабилитационных мероприятий пациентами и врачами, свидетельствует, что оценка пациентами основной группы своего здоровья демонстрирует адекватность личностных установок и благоприятное эмоциональное состояние, формирование позитивных стратегий к имеющемуся заболеванию и взаимоотношению с социальной средой. В свою очередь следует учитывать, что неудовлетворительное психоэмоциональное состояние, недооценка своего состояния как в сторону переоценки, так и недооценки усугубляют течение имеющихся заболеваний и затрудняют проведение реабилитационных мероприятий.

Исследование изменений в состоянии здоровья под влиянием выполнения пациентами комплекса программы реабилитации показало, что среди больных, выполнявших ее, имело место достоверное снижение в 2,1 раза числа пациентов с плохим самочувствием (с 15,5 до 7,7%; p<0,01 увеличение в 2,2 раза числа тех, кто отметил положительную динамику своего состояния здоровья (с 19,5 до 42,9%; p<0,01). При анализе состояния здоровья пациентов по объективным критериям также выявили, что в основной группе количество обострений коморбидных заболеваний в течение года снизилось с 2,7±0,06 до 1,5±0,06 случая (p<0,05), а средняя продолжительность 1 случая — с 17,8±0,06 до 11,2±0,06 сут (p<0,05).

За указанный период среди больных 2-й группы практически не изменилось число пациентов с плохим самочувствием (12,7 и 13,1% соответственно) и тех, кто не отметил положительной динамики своего здоровья (24,1 и 23,6%), на том же уровне осталось количество случаев обострений сопутствующих заболеваний в течение года (2,6±0,06 и 2,4±0,06%) и средняя длительность 1 случая (16,3±0,06 и 15,2±0,06 сут).

По окончании периода реабилитации было проведено анкетирование пациентов с целью изучения самооценки ее эффективности (табл. 8). При статистической оценке распределения ответов больных имеется отличие в сторону более благоприятных ответов (хороший эффект) среди пациентов, получавших комплексное реабилитационное лечение, достигшее статистически достоверного уровня (χ²⁼7,2; p=0,03).

В заключение следует подчеркнуть, что дифференцированный подбор реабилитационных программ, основанный на индивидуально-личностном подходе и биопсихосоциальной модели, определяемый не только медицинскими факторами, но и биологическими характеристиками, уровнем и характером образования, имеющейся профессией, медицинской грамотностью пациентов и личностным отношением к реабилитации, способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа, составленная с учетом индивидуальных особенностей пациентов, позволяет повысить мотивацию к улучшению состояния здоровья и обеспечить активное и осознанное участие пациента в ее реализации, что оказывает существенное влияние на выполнение программы в полном объеме и результативность лечения. Реабилитационный процесс целесообразно проводить в условиях специализированных реабилитационных отделений и центров с участием квалифицированного персонала, имеющего специальную профессиональную подготовку, что позволит реализовать современные подходы к медицинской реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.