Суицидальное поведение — важная проблема в сфере общественного здоровья. В результате самоубийства ежегодно погибают около 800 000 человек по всему миру, что составляет 1,4% от всех смертей. В зоне риска находятся подростки и молодежь, поскольку смерть молодых людей в возрасте 15—29 лет в 8,5% случаев связана с самоубийством, которое является второй по значимости причиной гибели после автомобильных катастроф^{1, 2}.

Структура суицидального поведения неоднородна и включает суицидальные мысли, идеи, планы, попытки, что требует комплексного подхода к его рассмотрению для достижения полного понимания глубины проблемы и поиска средств предотвращения. Суицидальные мысли и суицидальные попытки в большинстве случаев выступают в качестве главных предвестников фатального исхода [1—3]. Результаты исследования R. Kessler и соавт. [2] показали, что в общей популяции до 10,3% мужчин и 13,5% женщин имеют суицидальные мысли. Приблизительно у 1/3 из них имеется готовый план совершения самоубийства, ^​1​᠎/₁₀ совершали суицидальную попытку без предыдущего планирования.

По мнению многих исследователей [1—3], суицидальные мысли и идеи — главный фактор риска возможного суицида, а суицидальная попытка — потенциальный предиктор завершенного суицида.

Помимо многих причин суицидального поведения, психические заболевания (и депрессивные расстройства в частности) — превалирующий и наиболее изученный фактор риска возникновения суицидальных идей и суицидальных попыток. Число совершавших суицидальные попытки гораздо выше среди тех, кто страдал аффективным расстройством (25—50%), чем в общей популяции (0,6%). Риск суицидального поведения повышается для тех, у кого аффективное расстройство коморбидно с другой психиатрической патологией, а биполярное аффективное расстройство (БАР) занимает лидирующие позиции среди психических заболеваний по числу больных, совершающих суицидальные попытки [4—6].

Неблагоприятные условия воспитания в детском возрасте могут выступать в качестве факторов, провоцирующих развитие аффективной патологии. S. Gilman и соавт. в своей работе [7] подчеркнули, что дети, подвергающиеся влиянию стрессовых факторов, таких как финансовые трудности в семье, жестокое обращение, сексуальное насилие, имеют в 1,5—3 раза выше шансы развития БАР, чем их сверстники из благополучных семей. L. Braga и D. Dell’Aglio [8] также указывали на роль стрессовых событий, насилия, чрезмерного использования психоактивных веществ, экономического и эмоционального стресса (потеря или сепарация), семейных проблем в качестве основных факторов риска для развития БАР в подростковом возрасте. У девушек суицидальные мысли появляются чаще, чем у юношей, однако завершенные суицидальные попытки чаще встречаются у последних.

Изучение клинической картины развития БАР у детей, чьи родители также страдают биполярным расстройством, позволяет различать как первичные проявления болезни, так и ее последствия. Было выявлено, что беспокойство и нарушения сна у детей с отягощенной наследственностью по БАР повышают риск заболевания в 2,5—3 раза по сравнению с детьми, имеющими расстройства настроения без наследственного отягощения, а воспитание детей родителями с БАР может оказывать влияние на последующее развитие болезни у детей. Ранний возраст появления у родителей БАР также увеличивает риск возникновения аффективной патологии у детей [9, 10].

Согласно исследованиям D. Axelson и соавт. [11], у больных БАР в 50% случаев первые маниакальные эпизоды наблюдались в возрасте до 12 лет, а в остальных 50% случаев заболевание начиналось с депрессивных эпизодов. Было также установлено, что средний возраст больных к периоду начала первого диагностируемого проявления БАР составил 16 лет, в 61% случаев расстройство дебютировало с депрессивной фазы. В 19,4% случаев появление мании/гипомании было обнаружено до достижения 12-летнего возраста и было связано с действием психической травмы. Средний возраст наступления первого диагностируемого проявления маниакальной/гипоманиакальной фазы в остальных случаях составил 17,5 года. Имеются предположения, что при более длительном наблюдении средний возраст пациентов к периоду наступления первого диагностируемого проявления БАР будет увеличиваться, о чем свидетельствуют результаты голландских и канадских исследователей [12—14].

Имеющиеся модели траектории развития БАР отражают переход от неспецифических предшествующих синдромов (проблемы со сном, беспокойство, неврологические нарушения) к интернализации симптомов стресса и появлению первого эпизода биполярного расстройства. Результаты недавнего метаанализа, проведенного A. Van Meter и соавт. [15], показали, что существуют некоторые различия между проявлениями продромального периода и последующими симптомами маниакальных эпизодов. В ½ случаев продромальные симптомы были неоднородны и характеризовались чрезмерной энергией, разговорчивостью, приподнятым настроением, бессонницей, подавленным настроением, пониженной мыслительной и физической активностью.

J. Egeland и соавт. [16] выявили, что чувствительность (реакция на стресс) по своей природе является процессом интернализации тревожности, а появление депрессивных фаз приближает развитие БАР. В работе D. Hafeman и соавт. [17] было обращено внимание на то, что наличие симптомов биполярного расстройства у родителей в совокупности с повышенной эмоциональной реактивностью ребенка (аффективная лабильность) способствует у последнего началу первой маниакальной фазы. В одном из канадских исследований [18] было установлено, что средний возраст больных к периоду начала клинически выраженных гипоманиакальных симптомов составил 16,4 года, хотя возрастной диапазон был достаточно большим (от 6 до 30 лет); возраст к началу депрессивной фазы — 16,8 года. В недавнем исследовании R. Diler и соавт. [19] обнаружили, что у детей родителей с БАР тяжело протекали депрессивные фазы, чаще проявлялся смешанный тип течения биполярного расстройства.

Наряду с изучением клинических симптомов и синдромов аффективных расстройств появляются доказательства важности рассмотрения психологических факторов риска. Было выявлено [20, 21], что низкая самооценка, аномальные способы саморегуляции, включая рефлексию, предопределяют униполярное течение заболевания у детей с генетической предрасположенностью к биполярному расстройству. Результаты клинико-психологических исследований [22—24] показали, что молодые люди с гипоманиакальными чертами личности проявляют аномальную чувствительность к похвале и поощрениям, импульсивность и неправильно интерпретируют свое внутреннее состояние, что способствует развитию биполярного расстройства.

При изучении общей популяции было установлено, что часто предиктором суицидального поведения является такая черта характера, как импульсивность, и суицидальные попытки среди больных биполярным расстройством связаны с высоким уровнем импульсивности как проявлением данного заболевания. Однако если одни исследователи обнаружили сильную связь между импульсивностью и суицидальным поведением, то другие не нашли ее достаточно достоверной. Возможно, причиной получения противоречивых данных являлось то, что импульсивность — сложное понятие, включающее в себя такие различные проявления, как неадекватный ответ на сильные эмоции, поиск острых ощущений, недостаток самоконтроля и инстинкта самосохранения и др. Следует принимать во внимание, что неадекватный ответ на эмоциональные раздражители (рискованное импульсивное поведение) условно подразделяется на негативный (в ответ на негативные эмоции) и позитивный (в ответ на позитивные эмоции), которые по уровню примерно одинаковы и существенно не отличаются друг от друга в плане суицидальной опасности [25].

D. Vieira и соавт. [26] провели исследование, состоящее из 2 этапов с разницей в 5 лет, в которое были включены молодые люди в возрасте 18—24 лет. Методика исследования представляла собой опросы, разработанные для оценки факторов риска самоубийства, а также влияния расстройств настроения на суицидальные наклонности. В первом опросе приняли участие 1560 пациентов, а во втором — 1244. По результатам проведенной работы авторы констатируют стойкую связь между депрессивными эпизодами и повышенным риском самоубийства. Причем это влияние не ослабевает и по прошествии 5 лет, так как все предыдущие эпизоды нарушений настроения, особенно депрессивные, несут остаточный риск и в последующие годы. Кроме того, ранние проявления расстройства настроения оказывают негативное влияние на течение заболевания, и у таких пациентов установлен повышенный риск самоубийства.

В исследованиях тайваньских ученых [27] была выявлена связь между профилем личности, суицидальными намерениями и суицидальными попытками у 365 пациентов с БАР 1-го типа и БАР 2-го типа, а также у 296 пациентов с большим депрессивным расстройством. Для изучения профилей личности был использован 3-мерный опросник личности в концепции C. Cloninger (1991) с учетом таких характеристик, как поиск новизны (NS), избегание опасности (HA), а также экстраверсия (E) и невротизм (N) в концепции Айзенка. Сочетание высокого уровня N и высоких показателей по шкале HA имели ярко выраженное влияние на суицидальные мысли и суицидальные попытки, что позволило представить соответствующий профиль личности как склонный к суицидальному поведению.

Сочетание определенных симптомов депрессии в картине БАР также может выступать в качестве фактора риска суицидального поведения. В одном из проспективных исследований [28], включавшем 2741 пациента с БАР, были выявлены симптомы, которые предшествовали последующим суицидальным мыслям и выступали в качестве пусковых механизмов суицидального поведения: чувство вины, сниженная самооценка, психомоторная заторможенность, ажитация, усиление аппетита. Кроме того, отмечались нарушения концентрации внимания, бессонница, снижение потребности в сне, которые были более ярко выражены среди пациентов с суицидальными попытками в анамнезе.

Результаты исследования S. Moor и соавт. [29] показали, что важным предиктором исхода БАР с суицидальным поведением, ухудшением качества жизни являются раннее начало заболевания, особенно до начала полового созревания (младше 13 лет), а также наличие сопутствующей патологии в виде пограничного расстройства личности и панического расстройства.

Имеются также данные [30], свидетельствующие, что школьная травля детей (буллинг) и кибербуллинг (травля в Интернете) могут нанести урон подростковой психике и спровоцировать суицидальное повеление. Авторы обследовали 15 425 учеников старших школ и сделали следующие выводы. Девочки подвергались травле сверстниками чаще, чем мальчики (31,3 и 22,9% соответственно), особенно часто кибербуллингу (22,0% девочек, 10,8% мальчиков), в то время как мальчиков чаще унижали исключительно в школе (12,2% мальчиков, 9,2% девочек). Резко сниженное настроение и появление суицидальных мыслей присутствовали у всех подвергавшихся школьной травле в той или иной форме. Среди подвергшихся школьной травле покончить с собой пытались 9,5%, среди жертв кибербуллинга — 14,7%, среди подвергшихся обоим видам травли — 21,1%. Среди подростков, которых никогда не «травили» сверстники, доля суицидальных попыток составила 4,6%.

Кроме того, предиктором суицидального поведения можно считать избыточную массу тела. Как показали результаты еще одного исследования [31], основанного на опросе 40 086 респондентов, ожирение является предрасполагающим фактором развития депрессии, появления суицидальных мыслей и суицидальных попыток. При этом для женского пола характерно появление депрессии и суицидальных мыслей, в то время как для мужского — депрессии, суицидальных мыслей и попыток суицида. Следует учитывать факт, что часто подростки необъективно воспринимают свою массу тела и независимо от реального индекса массы тела это неверное восприятие может служить фактором риска для развития суицидального поведения. У подростков, которые считали себя чрезмерно худыми или чрезмерно полными, риск суицида был гораздо выше, чем у сверстников, оценивавших себя как умеренно/средне худой или умеренно/средне полный.

Длительность сна у подростков также является важным фактором риска. Нарушения сна — частая проблема среди детей и подростков. Однако, помимо очевидного снижения качества жизни, разнообразные хронические проблемы со сном могут провоцировать появление и усугублять течение таких «триггерных» для суицидального поведения заболеваний, как тревожное расстройство и депрессия [32]. Слишком долгий и слишком короткий сон несут одинаковую суицидальную опасность. В исследовании C. Fitzgerald и соавт. [33], проведенном в 2007 и 2009 г., были обследованы 12 154 и 14 782 подростка соответственно. Среди всех опрошенных 15% имели суицидальные мысли, 10% планировали суицид, 5% совершали суицидальную попытку, 2% совершили суицидальную попытку, требующую последующего врачебного вмешательства. Выяснилось, что те, кто спал менее 5 ч или более 10 ч, имеют гораздо более высокие риски, чем те, кто спал в среднем по 8 ч в сутки. Из этого следует вывод, что продолжительность сна у подростков позволяет выявлять группы риска по суицидальному поведению.

Существует прямая связь между суицидальным поведением и приемом алкоголя у подростков. В исследовании M. Swahn и соавт. [34] приняли участие 13 639 учащихся старших школ. Среди них 25,4% признались, что впервые попробовали алкоголь в возрасте 13 лет и раньше. Было установлено, что раннее начало употребления алкоголя (в пубертатном и особенно препубертатном периоде) статистически значимо повышает риск возникновения суицидальных мыслей и может провоцировать суицидальные попытки как у юношей, так и у девушек.

Злоупотребление алкоголем наносит не только физический, но и психический вред молодежи. Систематическое избыточное потребление алкогольных напитков обладает депрессогенным эффектом и провоцирует неблагоприятные жизненные события. Оба эти фактора становятся предикторами суицида. Сильное опьянение в свою очередь через серотонинергическую нейротрансмиссию оказывает негативное влияние на когнитивные и критико-прогностические способности, обусловливает импульсивные поступки. Проведение своевременной «интервенции» для злоупотребляющих алкоголем подростков может значительно снизить суицидальные риски. На уровне общественного здравоохранения проведение работы по борьбе с алкоголизмом и просвещение населения может оказаться наиболее эффективным для предотвращения алкоголь-индуцированных суицидальных попыток [35].

Помимо алкоголя, рецептурные препараты (в особенности психотропного действия), употребляющиеся бесконтрольно и без назначений врача, могут быть крайне опасны. Молодые люди 18—25 лет чаще других возрастных групп населения злоупотребляют рецептурными препаратами, в числе которых опиоиды, стимуляторы, транквилизаторы и седативные препараты [36]. В исследовании [37], проведенном с участием 3273 подростков, средний возраст которых составлял 13,7 года, было выявлено, что употребление психотропных медицинских препаратов без назначения врача посредством депрессогенных эффектов влияет на появление суицидальных идей и суицидальных попыток.

До сих пор достоверно не изучена роль курения в развитии суицидального поведения у подростков. T. Korhonen и соавт. [38] провели соответствующее исследование, включавшее 1330 подростков-близнецов (626 мальчиков, 704 девочки), и выяснили, что раннее начало табакокурения значительно повышает риски суицидального поведения у девочек, в том числе нанесения самоувечий (порезов или ожогов). Также ежедневное курение увеличивает риск совершения суицидальной попытки в будущем для обоих полов.

D. Foley и соавт. [39], проведя исследование с участием 1420 пациентов и изучив 6676 историй болезни пациентов в возрасте от 9 до 16 лет, пришли к следующим выводам: психические заболевания не только значительно повышают риск суицида, но и являются превалирующим фактором в развитии суицидального поведения подростков. Наибольший риск суицидального поведения наблюдается при наличии психиатрической коморбидности. Максимальным он является при сочетании депрессии и тревожности (в особенности генерализованного тревожного расстройства) и депрессии и расстройств поведения (в частности, оппозиционно-вызывающее расстройство). Каждое заболевание в отдельности в зависимости от тяжести симптомов может стать триггерным фактором для появления суицидальных мыслей [40]. Паническое расстройство также может выступать в качестве предиктора суицидального поведения. Проведя обследование 1580 школьников в возрасте 13—14 лет, D. Pilowsky и соавт. [41] обнаружили, что у подростков, страдающих паническими атаками, по сравнению со здоровыми сверстниками, в 3 раза чаще возникают суицидальные мысли и идеи и они в 2 раза чаще совершают суицидальные попытки.

Многообразие предикторов суицидального поведения у подростков обусловлено, с одной стороны, нестабильным состоянием психики, вызванным психоэндокринными процессами, сопровождающими пубертатный возраст, с другой стороны, присоединение симптомов аффективных расстройств обусловливает гетерогенность клинической картины, что в целом значительно затрудняет как выявление пусковых механизмов суицидального поведения, так и возможности раннего вмешательства с профилактической и терапевтической целями. Необходимость комплексного подхода к рассмотрению суицидального поведения подростков с аффективной патологией предполагает привлечение специалистов не только медицинского профиля, но и клинико-психологического и социального направлений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Осипова Н.Н. — заведующая кафедрой клинической психологии, канд. мед. наук, доцент ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России; е-mail: natinen@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8034-4457 [Osypova N.N. — The Head of the Department of Clinical Psychology, Candidate of Medical Sciences, associate Professor; Smolensk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russia]

Дмитриева Е.В. — старший преподаватель кафедры физики, математики и медицинской информатики ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск; е-mail: vernulas@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1551-6563 [Dmitrieva E.V. — Senior Teacher at the Department of Physics, Mathematics and Medical Information Technology; Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russia]

Беглянкин Н.И. — проф. кафедры психиатрии и наркологии, канд. мед. наук, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; е-mail: begnik@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4690-3972 [Beglyankin N.I. — Professor, the Department of Psychiatry, Candidate of Medical Sciences, associate professor of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov under the Ministry of Health of the Russian Federation; Russia]

Барденштейн Л.М. — заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации; е-mail: barden@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1171-5517 [Bardensteyn L.M. — The Head of the Department of Psychiatry end Narcology, Doctor of Medical Sciences, Professor of Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov under the Ministry of Health of the Russian Federation; Russia]

*e-mail: natinen@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-8034-4457