В последние десятилетия наблюдается рост пограничных психических расстройств, и ответственность за их выявляемость, первичную диагностику и назначение инициальной терапии лежит на врачах общей практики [1, 2].
В ежегодном отчете 45 лет назад эксперты ВОЗ писали, что «главной проблемой ближайших десятилетий будет нарастающее количество недифференцированных, не очерченных физиологическим органом или системой вегетосоматических функциональных патологических состояний, требующих специфических методов диагностики и лечения» [3]. В 2000 г. на одно из лидирующих мест по распространенности вышла депрессия, которая являлась основной причиной стойкой потери трудоспособности, оцененной по количеству лет жизни с инвалидностью, и находилась на 4-м месте среди всех заболеваний, определяющих глобальное бремя болезней на общество в годах жизни, скорректированных по инвалидности (по индексу DALYs — Disability Adjusted Life Years) [4]. При анализе заболеваемости депрессивными расстройствами эксперты ВОЗ в 2001 г. обозначили депрессию как проблему, вышедшую за рамки психиатрии, и выделили ряд факторов:
— 9—11% населения страдают депрессиями;
— к 2020 г., по прогнозам, депрессия станет наиболее распространенной патологией среди других заболеваний;
— самостоятельный фактор риска соматических заболеваний ухудшает их течение и прогноз;
— наблюдается высокий уровень коморбидности (тревожные, психосоматические, невротические расстройства, аддиктивные нарушения);
— выявлены высокий уровень суицидов, частая диссомния;
— 80% больных лечатся у врачей общей практики;
— отсутствие знаний приводит к необоснованным обследованиям и неадекватной терапии.
В настоящее время подавляющее число больных с психосоматическими и пограничными психическими расстройствами получают медицинскую помощь в учреждениях первичного звена здравоохранения [5—7], предпочитая при этом лечение у профессионалов, работающих в соответствующих областях специализированной помощи (рис. 1) 
Среди расстройств, с которыми пациенты обращаются за помощью, выделяют несколько доминирующих групп. Прежде всего это тревожные расстройства и депрессия, которые, по данным ВОЗ, относятся к первым 10 самым значимым проблемам общественного здравоохранения в мире [4, 11]. Значительное место занимают также пограничные психические расстройства у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Результаты отечественного клинико-эпидемиологического исследования КОМПАС [12] свидетельствуют также о том, что депрессивные расстройства при ССЗ диагностируются более чем в ½ случаев. Самые высокие показатели встречаемости депрессий отмечаются при хронической сердечной недостаточности (ХСН) — 61%, артериальной гипертонии (АГ) — 52%. При ишемической болезни сердца расстройства депрессивного спектра развиваются у каждого 3-го пациента [12].
Необходимо указать, что наряду с классическими и типичными проявлениями депрессивных (гипотимия, двигательная и идеаторная заторможенность, тоска) и тревожных (ажитация, психовегетативный синдром, симпатотония, панические атаки) реакций и состояний, клиническая диагностика которых при помощи методов наблюдения и опроса не вызывает особых затруднений, большая часть психопатологических состояний, встречаемых в общей медицине, относится к конверсионным, соматоформным, маскированным формам (стертые, ларвированные, скрытые, алекситимические депрессии, тимопатические эквиваленты, соматизированная, конверсионная тревога) депрессии [13, 14].
Приведенные данные [12] свидетельствуют о том, насколько важное клиническое, терапевтическое и прогностическое значение для больных ССЗ имеют своевременное выявление и адекватная психофармакотерапия, направленная на купирование и профилактику депрессивных и/или тревожных расстройств (рис. 2). 
В связи с изложенными фактами и тенденциями роста психических расстройств в мире в течение последних 25 лет в развитых странах идет формирование и совершенствование национальных систем охраны психического здоровья. При этом акцент обоснованно делается на профилактике психических расстройств, предусматриваются работа с населением и его непосредственное участие в соответствующих мероприятиях. Речь идет о решении целого ряда не только медицинских, но и социальных проблем социально-политическими, юридическими, образовательными, экономическими и медицинскими средствами.
Во многих странах проводится децентрализация специализированной психиатрической помощи населению: забота о психически больных переносится из крупных специализированных учреждений в местные сообщества. Происходит сокращение крупных психиатрических больниц, организованы отделения срочной кратковременной психиатрической помощи в клиниках общего профиля. В каждом штате США, например в таких организациях, как Human Service, созданы Агентства психического здоровья.
В основополагающих документах ВОЗ при рассмотрении значения первичного медико-санитарного звена в оказании помощи при психических расстройствах населению большое внимание уделяется обучению врачей диагностике и лечению психических нарушений (в первую очередь тревожных и депрессивных).
Сказанное выше нашло отражение в ряде документов ВОЗ, касающихся Европейского региона.
В Европейском плане действий по охране психического здоровья ВОЗ [3] в 2005 г. в рамках обеспечения доступа лиц с проблемами психического здоровья к высококачественной первичной медико-санитарной помощи было предложено «создавать службы первичной медико-санитарной помощи, способные обеспечить выявление и лечение психических проблем, включая депрессию, тревожные состояния, стрессогенные расстройства, токсикоманию и психотические нарушения, путем увеличения, при необходимости, численности первичного медицинского персонала и повышения его квалификации». В других материалах ВОЗ, касающихся Европейского плана действий по охране психического здоровья ВОЗ [4], были выдвинуты и утверждены предложения «организовать обучение всех практикующих медицинских работников учреждений первичной медико-санитарной помощи методам диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств у людей с соматическими заболеваниями».
Министерство здравоохранения Российской Федерации (РФ) также начало реформу службы первичного звена оказания медико-санитарной помощи населению в этом направлении. Утверждено и вступило в силу рекомендованное Минздравсоцразвития Р.Ф. «Руководство по первичной медико-санитарной помощи» [15], где прямо указывается, что лечение легкой и умеренной депрессии может проводить врач общей практики (семейный врач). Создан алгоритм профессиональных действий врача общей практики при выявлении тревожно-депрессивных расстройств у соматических больных [16] (см. таблицу). 
В июле 2017 г. в Общественной палате (ОП) РФ член Комиссии О.П. РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения проф. Г.П. Костюк предложил в рамках обсуждения перспективных действий по повышению качества медицинских услуг лицам с депрессивными расстройствами в соответствии с успешным мировым опытом предоставить врачам первичного звена здравоохранения право диагностировать депрессию. Предложение было принято к обсуждению Минздравом России. Член Комиссии О.П. РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения В. Цывова также отметила возможность диагностики тревожных и депрессивных расстройств врачами-неврологами. Эксперты заявили о необходимости внесения изменений в закон «О психиатрической помощи…» и введения понятия «диагноз, не влекущий социально-правовых ограничений», к которому могли бы быть отнесены тревожные и депрессивные психические расстройства.
Тем не менее врачи общей практики испытывают обоснованную тревогу и сомнения в собственной квалификации и компетентности, считая, что их деятельность как психиатров может повлечь за собой появление недостоверных диагнозов, неправильного лечения и, как следствие, хронизацию заболевания и утяжеление состояния больных.
В этом случае нужно лишь иметь в виду, что прерогативой лечения, назначаемого врачом общей практики, являются легкие и умеренно выраженные состояния непсихотического регистра. При наличии признаков психоза и суицидальных мыслей/намерений необходима своевременная специализированная психиатрическая помощь.
Канадская группа по профилактическому здравоохранению и аналогичная группа в США при разработке практических рекомендаций доказали, что скрининг депрессивных расстройств в условиях первичной медико-санитарной помощи повышает показатели ее выявляемости [17]. Было также отмечено [18], что обеспечение во внебольничной обстановке положительного отношения и заботы о пациенте в сочетании с удовлетворением более широких потребностей больных в оказании комплексной медицинской помощи (лечение сопутствующих заболеваний) способствует лучшему выявлению депрессивных и тревожных расстройств в связи с доверием больного к врачу и более психологически комфортными условиями для раскрытия его переживаний. Доверительные и положительные отношения больного с лечащим врачом общей практики облегчают получение достоверной информации о пациентах, приводя к выявлению психических расстройств в 74,0% случаев [19, 20]. Более того, дружелюбный расспрос о проблемах на работе и дома помогает достоверно определить тяжесть симптомов и их личную значимость для больного, субъективную картину болезни и особенности совладания пациента со стрессом, наличие у него прошлых или текущих суицидальных мыслей.
Для установления диагноза и определения тяжести симптомов могут быть использованы разные шкалы. Для скрининга депрессии: шкала оценки здоровья пациента (Patient Health Questionnaire — PHQ), индекс депрессии Бека, шкала оценки депрессии Гамильтона и шкала оценки депрессии Монтгомери—Асберг, опросник для выявления депрессии (Epidemiologic Studies Depression Scale — CES-D) в сочетании с клиническим интервью. Для оценки тревожных состояний: тест на наличие генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder — GAD-7), шкалы Кови, Занга и Маркса—Шихана.
Во многих странах у врачей первичной медико-санитарной помощи имеются необходимые средства для лечения пациентов с депрессией и тревожными расстройствами [14, 21, 22]. В РФ в настоящее время активно обсуждается вопрос о предоставлении врачам первичного медико-санитарного звена возможности назначения антидепрессантов.
Наиболее распространенными препаратами первого выбора для лечения депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, а также некоторые новые препараты, поскольку все вместе они отличаются лучшими профилями безопасности и переносимости в сравнении с препаратами более раннего поколения. СИОЗС также продемонстрировали свою эффективность при лечения тревожных расстройств [14, 20, 23—27].
Трициклические антидепрессанты рекомендуются в качестве антидепрессантов второго выбора из-за побочных эффектов, а вариантами третьего выбора считаются ингибиторы моноаминоксидазы.
Ввиду того, что настоящая публикация направлена на врачей первичного звена, мы рассмотрим наиболее востребованный препарат первой линии терапии депрессии1 во врачебной практике — флувоксамин (феварин) [По данным Ipsos Comcon, Prindex, ноябрь 2018 г.]. Феварин обладает рядом особенностей фармакологической активности, которые имеют определенное значение для врачей первичного звена, и показан как при депрессивных, так и при тревожных расстройствах. Изначально разработанный как антидепрессант [28], в дальнейшем препарат стал наиболее широко применяться в психиатрической практике, причем не только у взрослых, но и у детей [29—34]. Кроме известной способности препарата воздействовать на обмен серотонина к настоящему времени получены сведения о его влиянии и на другие нейротрансмиттерные системы. В ряде исследований установлено, что он обладает свойствами агониста при воздействии на сигма-1 рецепторы [30,31] и влияет на обмен мелатонина [32]. В частности, было показано, что флувоксамин относится к средствам, которые обладают высоким сродством к эндоплазматическому ретикулуму белка сигма-1-рецепторов, вовлеченным в процесс нейропротекции и нейропластичности нейронов. Причем именно он из всех антидепрессантов, включая СИОЗС и трициклического ряда (ТЦА), показал самое мощное действие на эти рецепторы.
Назначение СИОЗС, включая флувоксамин, при депрессии невротического уровня хорошо известно и поэтому не требует дополнительного обсуждения.
В современных рекомендациях по лечению депрессии обосновывается монотерапия, имеющая приоритет в сравнении с комбинированным лечением [35]. По рекомендациям ВОЗ продолжительность курса лечения антидепрессантами должна составлять 9−12 месяцев после полного устранения симптомов депрессии. Пациенты, у которых не наблюдается эффект от применения двух терапевтических схем (прием отдельных антидепрессантов в течение 6—8 нед без ответа), считаются фармакорезистентными [36]. В этом случае они должны быть направлены к психиатру.
Следует подчеркнуть, что в учреждениях первичного медико-санитарного звена дополнительно к психофармакотерапии врач может назначить больному фитотерапию, а также физиотерапию, светотерапию, йогу и т. п. [37—39]. На первом этапе рекомендуются, кроме того, нормализация сна, физические упражнения и здоровое питание. Врачи первичного звена здравоохранения могут предусмотреть также назначение психотерапии и использование приемов мотивационного собеседования, направленного на решение личных проблем пациента [40]. При этом необходимо иметь в виду, что ключевым в преодолении депрессии является установление терапевтического альянса посредством эмпатии и определения ожиданий больного, связанных с лечением [20, 41, 42].
В заключение можно констатировать, что экономические вложения в высокотехнологичную специализированную помощь не оправдывают себя без одновременного развития системы комплексной диагностики и долгосрочной реабилитации с ее важнейшей составляющей — медико-психологической помощью для соматических и психических больных на уровне первичного звена медицинской помощи. В рамках рассмотренной в настоящей статье проблемы правомерной следует считать постановку вопроса о возможности диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств легкой и средней степени тяжести врачами общей практики в условиях первичного звена системы здравоохранения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Костюк Г.П. — д-р мед. наук, проф., главный внештатный специалист психиатр Департамента здравоохранения города Москвы, главный врач ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», Москва, РФ; e-mail: pkb1@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-3073-6305 [Kostyuk Georgy Petrovich — MD, professor, Chief Psychiatrist of the Moscow Health Department, Head doctor of the State Budgetary Healthcare Institution «N.A. Alexeev Clinical Psychiatric Hospital №1 of Moscow Healthcare Department», Moscow, Russia; e-mail: pkb1@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-3073-6305]
Масякин А.В. — канд. мед. наук, заместитель главного врача по медицинской части (организационно-методической работе) ГБУЗ «ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ», Москва, РФ; e-mail: masyakinanton@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9614-7343 [Masyakin Anton Valerievich — PhD, Deputy chief doctor for the medical unit (organizational and methodical work) of the State Budgetary Healthcare Institution «Alexeev Clinical Psychiatric Hospital №1 of Moscow Healthcare Department», Moscow, Russia; e-mail: masyakinanton@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9614-7343]
Бурыгина Л.А. — канд. мед. наук, главный врач ГБУЗ «ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина ДЗМ», Москва, РФ; e-mail: pkb4@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-4259-1262 [Burygina Larisa Andreevna — PhD, Head doctor of the State Budgetary Healthcare Institution «Gannushkin Clinical Psychiatric Hospital №4 of Moscow Healthcare Department», Moscow, Russia; e-mail: pkb4@zdrav.mos.ru; https://orcid.org/0000-0002-4259-1262]
Реверчук И.В. — д-р мед. наук, доцент, проф. кафедры терапии ФГАОУ ВО «БФУ им. И. Канта», Калининград, РФ; директор АНО ДПО «Биоинститут охраны соматопсихологического здоровья», Ижевск, РФ; e-mail: bios@reverchuk.com; https://orcid.org/0000-0002-3498-9094 [Reverchuk Igor Vasiljevich — MD, PhD, professor of Department of Internal Medicine of Immanuel Kant Baltic Federal University, Kaliningrad, RF; Director of ANO APE «Somatopsychological Health Bioinstitute», Izhevsk, RF; e-mail: bios@reverchuk.com; https://orcid.org/0000-0002-3498-9094]
*e-mail: masyakinanton@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-9614-7343