Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта

Авторы:
  • Н. А. Шамалов
    ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта» Минздрава России, Москва, Россия
  • Л. В. Стаховская
    ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. А. Клочихина
    ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. С. Полунина
    ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия
  • Е. А. Полунина
    ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Астрахань, Россия
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2019;119(3): 5-10
Просмотрено: 1338 Скачано: 177

Инсульт — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины, которая наносит огромный ежегодный экономический ущерб и является одной из основных причин смертности и инвалидизации среди населения трудоспособного возраста во всем мире [1—3].

Исторический опыт показывает, что всесторонний комплексный подход к проблеме инсульта должен базироваться на точных клинико-эпидемиологических данных как в отдельно взятом регионе, так и во всей стране. При этом анализ распространенности инсульта в зависимости от типа является особенно актуальным в настоящее время в связи с развитием высокотехнологичных методов лечения и активным использованием хирургических методов в лечении и профилактике инсульта [4, 5].

Произошедшие за последние годы изменения в стратегии управления заболеваемостью инсультом посредством влияния на его факторы риска требуют точного понимания соотношения типов инсульта для оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий. Разработка и внедрение новых программ первичной и вторичной профилактики инсульта, формирование групп риска среди населения также базируются на клинико-эпидемиологических данных о распространенности различных типов инсульта [6].

В связи с вышесказанным целью нашего исследования был анализ основных изменений в соотношении доли различных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта (ИИ), а также сопоставление показателей 28-дневной летальности по всем анализируемым типам инсульта на основе данных территориально-популяционного регистра за период с 2009 по 2016 г., полученных из 7 регионов Российской Федерации.

Материал и методы

Исследование выполнено с помощью территориально-популяционного регистра, унифицированного метода изучения эпидемиологических параметров инсульта, рекомендованного ВОЗ и одобренного Российской национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ).

С 2009 по 2016 г. территориально-популяционный регистр проведен в 7 регионах РФ среди населения в возрасте 25 лет и старше (табл. 1).

Таблица 1. Расположение территорий исследования, численность исследуемой популяции, выявленные случаи инсульта

За 8-летний период в изучаемых регионах РФ зарегистрировано: в 2009 г. 4167 случаев инсульта, в 2016 г. 3402 случая инсульта.

Изучаемые регионы в 2009 г. вступили в программу реорганизации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 06.07.09 № 389 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Программа проводилась по единому стандарту в каждом из изучаемых регионов. За период исследования в регионах произошли значимые перемены в организации помощи больным инсультом. Были внедрены высокотехнологичные методы оказания помощи больным инсультом, что привело к изменению в соотношении типов инсульта.

Сравнительный анализ распространенности основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта (ИИ) был выполнен между показателями 2009 и 2016 гг. Сравнению подлежали суммарные показатели распространенности типов и патогенетических вариантов инсульта, полученные из 7 территорий, расположенных в разных регионах Р.Ф. Использование суммарных показателей для сравнительного анализа являлось корректным, поскольку исследование в течение 8-летнего периода проведено по единому протоколу территориально-популяционного регистра во всех территориях.

Исследование осуществлено в два этапа.

I этап. Анализ распространенности основных типов инсульта:

— неуточненный инсульт (неуточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга);

— ИИ;

— субарахноидальное кровоизлияние (САК);

— внутримозговое кровоизлияние (ВМК).

II этап. Анализ распространенности патогенетических вариантов И.И. Проведение II этапа исследования стало возможным в связи с улучшением диагностики инсульта с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и улучшением кардиологической диагностики, благодаря которым появилась возможность учета патогенетических вариантов ИИ в рамках крупного многоцентрового исследования.

В классификации по TOAST выделяют пять патогенетических вариантов ИИ: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии. Нами был проведен анализ распространенности следующих патогенетических вариантов ИИ [7]:

— кардиоэмболический инсульт — был диагностирован при наличии кардиального источника эмболии высокого или среднего риска по результатам кардиологического обследования, с повреждением вещества головного мозга на КТ/МРТ или аутопсии более 1,5 см, предшествующих транзиторных ишемических атаках или ИИ в анамнезе;

— ИИ неуточненный — был диагностирован в случаях неустановленной причины ИИ, а также у больных с двумя потенциальными причинами инсульта и более;

— некардиоэмболический инсульт — к данному варианту относили лакунарный инсульт, инсульт другой установленной этиологии и атеротромботический инсульт. Отдельное выделение лакунарного, атеротромботического и инсульта другой установленной этиологии не представлялось возможным в связи с диагностическими трудностями и большим объемом исследования.

Исследование было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (выписка из протокола заседания от 14.12.15, протокол № 150).

Статистический анализ проводили с использованием языка программирования статистических расчетов R версии 3.3.2. Распространенность типов инсульта рассчитывали как отношение числа случаев определенного типа инсульта к общему числу случаев инсульта, выраженное в процентах. Распространенность патогенетических вариантов ИИ рассчитывали как отношение числа случаев определенного патогенетического варианта ИИ к общему числу случаев ИИ, выраженное в процентах. Между 2009 г. и 2016 г. сопоставление показателей распространенности типов инсульта и патологических вариантов ИИ проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,005.

Результаты и обсуждение

По результатам анализа распространенности основных типов инсульта было выявлено, что в период с 2009 по 2016 г. были зарегистрированы изменения в соотношении изучаемых типов инсульта, которые связаны в первую очередь с увеличением процента проведенной КТ/МРТ с 63,1% (2009 г.) до 96,6% (2016 г.), что способствовало верификации типов инсульта. Было выявлено статистически значимое снижение (р<0,001) в 11 раз — с 4,7 до 0,4% доли неуточненного (как кровоизлияние и/или инфаркт) инсульта (рис. 1).

Рис. 1. Динамика распространенности основных типов инсульта в период с 2009 по 2016 г.

Неизменной осталась доля ВМК среди всех типов инсульта (р=1), что соответствует данным других исследований. По данным литературы, среди стран с преобладанием европеоидного населения, доля ВМК в среднем составляет от 10 до 15% инсульта [8]. При этом при сохраняющейся доли ВМК показатель 28-дневной летальности при ВМК снизился в 2 раза — с 46,1 до 23,8% (р=0,001).

Распространенность САК увеличилась в 2 раза — с 1,9 до 2,9% (р=0,007). По данным ряда популяционных исследований, распространенность САК среди европеоидного населения составляет около 5% [9]. Следует отметить, что по результатам проверок полученных данных, предусмотренных протоколом территориально-популяционного регистра, за период с 2009 по 2011 г. выявлен ряд диагностических ошибок в отношении САК. Среди них раннее проведение КТ, отсутствие контроля в виде люмбальной пункции или повторного КТ, госпитализация больных с недиагностированным САК в непрофильное отделение, где САК расценивали, например, как гипертонический криз. Сложности диагностики САК не являлись уникальными для территорий РФ, схожие данные приводятся в международных исследованиях [10]. Несмотря на увеличение распространенности САК, улучшение инструментальной диагностики и своевременное проведение дифференцированного лечения САК позволили уменьшить 28-дневную летальность в 3 раза — с 45,0% в 2010 г. до 17,1 в 2016 г. (р<0,001).

Доля ИИ среди других инсультов за анализируемый период увеличилась с 81,5 до 85,4%, но без статистически значимых различий. Несмотря на гетерогенность ИИ и наличие случаев с тяжелой клинической картиной, суммарной показатель 28-дневной летальности снизился с 21,5 до 12,4% (р=0,001). Полученные результаты также совпадают с данными других авторов [11].

По результатам анализа распространенности патогенетических вариантов ИИ было установлено, что между 2009 и 2016 гг. доля кардиоэмболического инсульта статистически значимо (р=0,037) снизилась с 35 до 21% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика распространенности патогенетических вариантов ИИ период с 2009 по 2016 г.

По данным литературы, в середине XX в. доля кардиоэмболического инсульта составляла всего 3—8% от всех острых нарушений мозгового кровообращения. В начале XXI века доля кардиоэмболического инсульта составляла от 12—31% до 30—40%, что было обусловлено внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и компьютерных технологий [12]. Стоит отметить, что кардиоэмболический инсульт является более тяжелым патогенетическим вариантом ИИ, основными факторами риска которого являются фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда или патология клапанного аппарата сердца [13, 14]. Благодаря значительным успехам в последние годы в профилактике осложнений кардиоэмболического инсульта, широкому использованию в клинической практике антикоагулянтов, в первую очередь варфарина, и появлению новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан, дагибатран и апиксабан) произошло значительное снижение доли кардиоэмболического инсульта [15].

Распространенность неуточненного ИИ увеличилась статистически незначимо — с 38 до 42%. Прирост показателя распространенности неуточненного ИИ связан с увеличением доли больных инсультом, имеющих 3 потенциальные причины инсульта и более. Выявленное увеличение распространенности неуточненного ИИ связано с доступностью инструментальных методов исследования, в том числе ультразвукового обследования церебральных и экстрацеребральных сосудов, улучшением первичной диагностики сахарного диабета 2-го типа и нарушения липидного обмена. Комплексное обследование больного в рамках междисциплинарного подхода, несмотря на кажущийся парадокс, послужило причиной увеличения доли неуточненного И.И. Также увеличение доли больных с неуточненным ИИ связанно с увеличением числа больных с коморбидной патологией. По данным регистра, с 2009 по 2016 г. доля коморбидных больных, имеющих 3 фактора риска инсульта и более, увеличилась с 54,4 до 68,1%. По данным литературы, за последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных с коморбидной патологией, особенно в странах с низким уровнем дохода на душу населения. Ключевую роль в лечении больных с коморбидной патологией должен играть врач первой линии, врач общей практики, семейный врач, участковый терапевт в тесном сотрудничестве с профильными специалистами. Выявленное увеличение неуточненного ИИ акцентирует внимание на комплексном подходе к профилактике инсульта и роли первичного медицинского звена в осуществлении профилактики инсульта [16, 17].

Доля некардиоэмболического инсульта статистически значимо увеличилась с 27 до 37% (р=0,034). Выявленный факт может быть обусловлен улучшением диагностики, например выявлением лакунарных инсультов, которые ранее не были диагностированы по причине невозможности проведения КТ/МРТ. Так, в экономически развитых странах за последнее десятилетие отмечается увеличение доли инсультов с минимальными повреждениями головного мозга — лакунарных инсультов [18]. Ставшие доступными методы лабораторной диагностики позволяют облегчить диагностику инсультов с редко встречающейся этиологией.

Таким образом, нами был выявлен ряд изменений в соотношении показателей распространенности типов инсульта за период с 2009 по 2016 г.:

— снижение распространенности неуточненного инсульта (неуточненного как кровоизлияние или инфаркт мозга) среди всех инсультов (с 4,7 до 0,4%);

— доля ВМК осталась неизменной, составляя около 10% от всех типов инсульта;

— увеличение в 2 раза распространенности САК (с 1,9 до 2,9%);

— доля ИИ стала больше, но без статистически значимых различий (81,5 и 85,4%).

Зарегистрировано статистически значимое снижение показателя 28-дневной летальности при ИИ, ВМК и САК.

Нами также было выявлено изменение в соотношении патогенетических вариантов ИИ:

— уменьшение распространенности кардиоэмболического инсульта (с 35 до 21%);

— увеличение доли неуточненного ИИ (с 38 до 42%), но без статистически значимых различий;

— увеличение доли некардиоэмболического инсульта (с 27 до 37%), включающего в себя лакунарный инсульт, инсульт другой установленной этиологии и атеротромботический инсульт.

Выявленные позитивные изменения в структуре инсульта связанны в первую очередь с увеличением процента проведенного КТ/МРТ, улучшением кардиологической диагностики, внедрением высокотехнологичных методов помощи больным инсультом и его эффективной профилактикой. Результаты проведенного исследования показали, что соотношение распространенности типов и патологических вариантов инсульта может изменяться в зависимости от структуры и организации помощи больным инсультом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шамалов Н.А. — https://orcid.org/0000-0001-6250-0762

Стаховская Л.В. — е-mail: lstakh@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6325-9237

Клочихина О.А. — е-mail: o.klochihina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5551-0751

Полунина О.С. — e-mail: admed@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8299-6582

Полунина Е.А. — e-mail: gilti2@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-3679-432X

Автор, ответственный за переписку: Клочихина Ольга Анатольевна — е-mail: o.klochihina@mail.ru

Список литературы:

  1. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386(9995):743-800. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60692-4
  2. Скворцова В.И., Шетова И.М., Какорина Е.П., Камкин Е.Г., Бойко Е.Л., Алекян Б.Г., Иванова Г.Е., Шамалов Н.А., Дашьян В.Г., Крылов В.В. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации. Профилактическая медицина. 2018;21(1):4-10. https://doi.org/10.17116/profmed20182114-10
  3. Khatib R, Arevalo YA, Berendsen MA, Prabhakaran S, Huffman MD. Presentation, Evaluation, Management, and Outcomes of Acute Stroke in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology. 2018;51(1-2):104-112. https://doi.org/10.1159/000491442
  4. Крылов В.В., Никитин А.С., Буров С.А., Петриков С.С., Асратян С.А., Аверин А.Ю., Кольяк Е.В. Декомпрессивная краниотомия в комплексной интенсивной терапии злокачественных форм массивного ишемического инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(1):15-22.
  5. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Фарматека. 2014;9(282):81-87.
  6. Wafa HA, Wolfe CDA, Rudd A, Wang Y. Long-term trends in incidence and risk factors for ischaemic stroke subtypes: Prospective population study of the South London Stroke Register. PLoS Med. 2018;15(10):e1002669. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002669
  7. Adams HPJr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Classification of subtype of acute ischemic stroke: definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24(1):35-41.
  8. Zis P, Leivadeas P, Michas D, Kravaritis D, Angelidakis P, Tavernarakis A. Predicting 30-day case fatality of primary inoperable intracerebral hemorrhage based on findings at the emergency. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2014;23(7):1928-1933. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.02.006
  9. Lovelock CE, Rinkel GJE, Rothwell PM. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage population-based study and systematic review. Neurology. 2010;74(19):1494-1501. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181dd42b3
  10. Gilmore E, Choi HA, Hirsch LJ, Claassen J. Seizures and CNS hemorrhage: spontaneous intracerebral and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurologist. 2010;16(3):165-175. https://doi.org/10.1097/NRL.0b013e3181c7cd0b
  11. Утеулиев Е.С., Конысбаева К.К., Жангалиева Д.Р., Хабиева Т.Х. Эпидемиология и профилактика ишемического инсульта (обзорная статья). Вестник КазНМУ. 2017;4:122-125.
  12. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Основные причины и современные принципы профилактики кардиоэмболического инсульта. Медицинский совет. 2015;12:78-83.
  13. Дамулин И.В., Андреев Д.А., Салпагарова З.К. Кардиоэмболический инсульт. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(1):80-86. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2015-1-80-86
  14. Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А. Инсульт: оценка проблемы (15 лет спустя). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(11):5-13.
  15. Парфенов В.А., Вербицкая С.В. Вторичная профилактика инсульта при фибрилляции предсердий, применение апиксабана (исследования ARISTOTLE, AVERROES). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;2:7-14. https://doi.org/10.14412/2074-2711-2014-2S-7-14
  16. Мелехов А.В., Гендлин Г.Е., Алексеева Е.М., Дадашова Э.Ф., Никитин И.Г., Мацокин И.С. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий: желаемое и действительное. Уральский медицинский журнал. 2017;9(153):30-35.
  17. Фейгин В.Л., Варакин Ю.Я., Кравченко М.А., Пирадов М.А., Танашян М.М., Гнедовская Е.В., Стаховская Л.В., Шамалов Н.А., Кришнамурти Р., Бхаттачарджи Р., Пармар П., Хуссейн Т., Барке-Колло С. Новый подход к профилактике инсульта в России. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2015;9(4):19-29.
  18. Gao Z, Zhai Y, Zhao X, Wang W, Wu W, Wang Z, Liu R, Wang X.Deep cerebral microbleeds are associated with the severity of lacunar infarcts and hypertension: A retrospective analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(23):e11031. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000011031