Среди всех цереброваскулярных заболеваний инсульт — наиболее актуальная и приоритетная проблема в современной неврологии. Это самое широко распространенное заболевание, которое влечет за собой значительные финансовые затраты на лечение и реабилитацию [1]. Оценка категории риска необходима для оптимального ведения пациента, назначения адекватной терапии и выработки стратегии первичной и вторичной профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
Повышенная жесткость артерий является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений (коронарных событий, инсульта, общей и сердечно-сосудистой смертности) [2]. Выявление повышенной артериальной жесткости как маркера субклинического поражения органов-мишеней позволяет предотвратить кардиальные и церебральные осложнения.
Методика оценки артериальной жесткости посредством сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (СЛСИ) обладает, по данным ряда эпидемиологических и клинических исследований, независимой диагностической и прогностической значимостью [2—4]. СЛСИ является чувствительным неинвазивным маркером артериальной жесткости и атеросклероза.
Ввиду значительной распространенности инсульта в мировой популяции все большее внимание уделяется данной проблеме, однако в настоящее время немного работ посвящено изучению СЛСИ у больных с неврологическими заболеваниями, недостаточно изучена его прогностическая и клиническая значимость [3, 5, 6]. Кроме того, проведенные исследования касались преимущественно японской популяции, и поскольку отмечается существенное влияние на значение СЛСИ географических и национальных факторов [6—9], то необходимо проведение исследований и в других странах.
Проблема оценки риска инсульта и развития повторных сердечно-сосудистых событий после ОНМК
Ежегодно в мире ОНМК переносят более 6 млн человек. За последние несколько десятилетий в большинстве развитых стран мира отмечается снижение темпов заболеваемости и смертности от инсульта. Тем не менее инсульт остается третьей ведущей причиной смертности по всему миру. Наибольший вклад в общую заболеваемость инсультом вносят страны с низким и средним уровнем дохода, особенно высок этот показатель в Восточной Европе, Восточной и Юго-Восточной Азии, Центральной Африке и Океании [10]. Исследования INTERHEART и INTERSTROKE, в которых приняли участие пациенты из различных стран мира, показали, что в странах с высоким уровнем доходов самый высокий уровень риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), тогда как в странах с низким уровнем доходов пациенты имели наименьший риск ССЗ, но наивысшие показатели заболеваемости ССЗ и смертности [11].
В настоящее время инсульт наиболее распространен у лиц работоспособного возраста, что ведет к инвалидизации и стойкой утрате трудоспособности. Функциональные ограничения, в частности двигательная мобильность, трудности в сфере общения из-за речевых нарушений, остаются основной проблемой после перенесенного инсульта [12, 13]. Повторные сердечно-сосудистые события после инсульта — одна из важных составляющих этой проблемы. Риск повторного ОНМК увеличивается почти в 10 раз у лиц, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), при этом он максимален в ранние сроки с момента заболевания [14]. У 23% пациентов в среднем через 21 мес после ишемического инсульта развиваются повторный инсульт, ТИА, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность, сосудистая смерть [15]. По данным исследования в НИИ КПССЗ Кемерово, наибольший риск смерти после развития инсульта наблюдался в 1-й год. Выживаемость в течение 1 года после перенесенного инсульта составила 81,7%, 3-летняя — 74,7%, 7-летняя — 57,9%. Пятилетняя выживаемость у мужчин была ниже (60%), чем у женщин (74,5%). У работающих пациентов показатель выживаемости был выше (78%), чем у неработающих (56%). [16]. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежней полноценной жизни.
Инсульт развивается в результате взаимодействия между факторами риска и генетическими компонентами. Однако до индивидуального прогнозирования предрасположенности к ишемическому инсульту по генетическим факторам по-прежнему очень далеко. Поэтому одной из актуальных проблем современной неврологии является разработка эффективных мер профилактики повторного инсульта и других сердечно-сосудистых событий. Профилактические меры должны начинаться как можно раньше после развития инсульта или ТИА и проводиться в течение всей оставшейся жизни. Совершенствование диагностических возможностей позволяет неинвазивными методами выявлять субклинические маркеры высокого риска развития инсульта. Эффективность профилактических мероприятий доказана в большинстве зарубежных исследованиий [17—19]. Всем пациентам после инсульта необходима неврологическая реабилитация, которая направлена на восстановление удовлетворительного качества жизни пациента с учетом его состояния и факторов окружающей среды. Для этого координируются средства для предотвращения (или минимизации) неизбежных функциональных, физических, психологических, социальных последствий и экономических проблем, вызванных инвалидизацией. В настоящее время разработаны различные реабилитационные методики и программы, доказавшие свою высокую эффективность в коррекции двигательных расстройств, восстановлении речи и памяти, психологической и социальной адаптации больного в семье и обществе [20—25].
Лучшим способом снизить индивидуальный риск развития инсульта у пациента являются раннее выявление и контроль факторов риска ОНМК, а также коморбидной патологии, в том числе кардиальной. Факторы риска делятся на модифицируемые и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность). К модифицируемым факторам относятся повышенное артериальное давление (АД), курение (увеличивает риск инсульта в 2 раза), злоупотребление алкоголем (повышает риск инсульта в 2 раза у мужчин и в 5 раз у женщин), образ жизни (избыточный вес, низкая физическая активность, нарушение питания и стресс), ТИА и инсульт в анамнезе, церебральный атеросклероз, дислипидемия, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца, сахарный диабет [1, 10]. В американской литературе к вышеперечисленным факторам добавляют климатические и метеорологические условия, а в исследованиях российских ученых большее внимание уделяется высоте стояния над уровнем моря [26].
Поскольку в настоящее время нет единого мнения об использовании субклинических маркеров для стратификации риска ССЗ, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. Существующие шкалы оценки сердечно-сосудистого риска (Фрамингемская, SCORE, PROCAM и т.д.) недостаточно полно его предсказывают и отражают приблизительную оценку риска, так как не у всех людей, имеющих факторы риска ССЗ, происходит их одинаковая реализация в течение жизни, к тому же в российской популяции имеются социально-этнические особенности.
Возможности СЛСИ как нового показателя артериальной жесткости
Артериальная жесткость — интегральный показатель сердечно-сосудистого риска. Пациенты, имеющие отклонения параметров артериальной жесткости, должны включаться в группу риска развития ССЗ и осложнений с дальнейшей детальной оценкой имеющихся факторов риска с целью профилактики. Кроме того, значительно большее число людей, чем считалось ранее, имеют доклиническое поражение органов-мишеней. Повышение жесткости артерий является результатом сложных взаимодействий и патологических процессов: отложение кальция в стенке сосуда, нарушение соотношения коллагена и эластина, эндотелиальная дисфункция. Это приводит к серьезным гемодинамическим последствиям, в результате нарушается работа сердца, мозга, почек [27]. Повышение артериальной жесткости отмечается при различных состояниях: различные генетические полиморфизмы, старение, низкий вес при рождении, недостаточная физическая активность, менопауза, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, курение, высокий уровень С-реактивного белка, гипергомоцистеинемия, гиперхолестеринемия, инсульт, хронические заболевания почек, хроническая почечная недостаточность, системные заболевания соединительной ткани [28—36]. Артериальная жесткость возрастает более быстрыми темпами у жителей России по сравнению с японцами [37], у представителей негроидной расы в отличие от европеоидов, независимо от различий в распространенности факторов риска ССЗ [38].
В соответствии с рекомендациями Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2017 г.) измерение артериальной жесткости является дополнительным ценным методом при прогнозировании будущих сердечно-сосудистых событий (Класс IIa, уровень доказательности A). Методов изучения состояния артериальной стенки существует достаточно много [3, 39—41]. В клинической практике ранее использовался показатель системной жесткости как отношение пульсового АД к ударному объему, однако существенным недостатком этого метода является отсутствие в расчетах частоты сердечных сокращений (ЧСС) и длительности сердечного цикла. Для оценки регионарной жесткости используется измерение скорости распространения пульсовой волны (СПВ) на каком-либо участке артериальной системы или изучается структура стенки с помощью МРТ, ультразвуковых, ангиографических методов. Поскольку локальные изменения в артериях неравномерны, эти методы не позволяют количественно оценить динамику процесса [42].
В Европейских рекомендациях по ведению больных с артериальной гипертонией 2007 г. впервые предлагалось использовать СПВ для определения общего сердечно-сосудистого риска, предполагалось, что этот показатель сравним с гипертрофией левого желудочка и толщиной комплекса интима—медиа сонных артерий по прогностической ценности. СПВ была представлена в качестве «золотого стандарта» измерения артериальной жесткости на основании большого количества исследований. Однако этот метод представляет собой ряд ограничений и неточностей. Во-первых, определение расстояния, пройденного пульсовой волной с использованием измерений поверхности тела, не может представлять истинную длину артериального сегмента, особенно при ожирении и с увеличением возраста, когда артерии становятся более извилистыми. Во-вторых, СПВ не является однонаправленной величиной. Более того, имеются несколько искажающих результат факторов (физиологических и технических) при измерении СПВ. Наиболее значимыми физиологическими факторами, влияющими на СПВ, являются АД и ЧСС. Техническими факторами являются алгоритм расчета используемого устройства и рассматриваемый артериальный путь при прохождении пульсовой волны. Хорошо известно, что СПВ зависит как от артериальной структуры/функции, так и от давления растяжения во время измерения, тем самым объясняя более выраженное влияние изменений АД во время оценки СПВ [43].
В последнее десятилетие наряду с применением классического способа определения СПВ чаще стали использовать плече-лодыжечный метод, а затем новый маркер — СЛСИ. В формулу расчета СЛСИ к показателю СПВ добавлены значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), поэтому этот показатель позволяет оценивать истинную жесткость артерии, а не степень ее растянутости. К тому же СПВ измеряет артериальную жесткость в основном нисходящей аорты, тогда как ЛСИ оценивает жесткость на расстоянии, включая восходящую аорту, дугу аорты, нисходящую аорту и артерии нижних конечностей.
Во многих странах для оценки артериальной жесткости у пациентов с различными ССЗ, включая пациентов с инсультом, используется СЛСИ, обладающий по данным ряда эпидемиологических и клинических исследований независимой диагностической и прогностической значимостью, несмотря на это в российской популяции данный вопрос остается малоизученным. Современные методы исследования сосудистой системы, в частности объемная сфигмография, дают объективную информацию о степени реализованного риска ССЗ на доклинической стадии, могут использоваться для скринингового и углубленного обследования населения [44, 45]. В отличие от СПВ показатель СЛСИ имеет ряд преимуществ: позволяет оценить жесткость сосудистой стенки независимо от уровня АД [46], отражает биологический возраст сосудов, позволяет в динамике контролировать эффективность лечебных и профилактических программ, методика измерения проста, возможность получения результата онлайн. Изменение показателя СЛСИ начинается на ранних стадиях сосудистого старения, когда страдает функциональный компонент, а структура все еще может быть нормальной. СЛСИ главным образом оценивает сосудистую функцию, в частности ранние ее нарушения, которые еще не влияют на качество жизни пациента [47]. Однако его прогностическая ценность требует дальнейшего изучения. Значительным обстоятельством, ограничивающим широкое использование этой методики, является отсутствие общепринятых референсных значений.
Оценка артериальной жесткости у неврологических больных
Возможности использования СЛСИ обширны и позволяют оценить прогноз у больных с инсультом и тяжесть неврологического дефицита, оценить эффективность реабилитации и вторичной профилактики у неврологических и кардиологических больных, а также у больных с атеросклерозом различной локализации [48]. Диагностическая и прогностическая значимость, неинвазивность, хорошая воспроизводимость методики и минимальное время проведения теста для определения СЛСИ позволяют использовать индекс для скрининговых исследований.
Критериями раннего старения сосудов у молодых людей в возрасте до 40 лет являются величины СЛСИ более 7,6, об ускоренном темпе старения сосудов эластического типа свидетельствует величина СЛСИ 7,1. [49]. L. Mayer и соавт. [50] показали, что СЛСИ более 8,1 ассоциирован с 5% риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, а СЛСИ более 8,8 определяет 15% риск развития инфаркта миокарда, и/или ОНМК, и/или смерти. K. Otsuka и соавт. [51] выявили, что СЛСИ больше возрастной нормы является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Как показатель раннего артериосклероза/атеросклероза СЛСИ обеспечивает его диагностику у здоровых лиц, пациентов с артериальной гипертензией, дислипидемией, сахарным диабетом, инфарктом миокарда, инсультом. На наличие атеросклеротического поражения коронарных и/или сонных артерий указывает индекс СЛСИ >8. [8, 52]. Показано, что нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет тесно коррелируют с повышенным СЛСИ [53]. При этом степень атеросклероза (в том числе артериальная жесткость) была умеренно повышена у лиц с нарушением толерантности к углеводам и увеличивалась в дальнейшем среди лиц, страдающих диабетом [54]. Выявлена также сильная корреляция СЛСИ (на 2-м месте после возраста) с показателями нервной проводимости как проявление макроангиопатии при диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа [55]. Проведенные ранее исследования выявили, что СЛСИ выше у мужчин, чем у женщин в соответствующих возрастных группах, и увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин [48, 56]. Курение вызывает значительное увеличение жесткости артерий, что выявлено с помощью исследования СЛСИ [57]. Схожие закономерности выявлены и российскими учеными. В рамках многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах РФ» (ЭССЕ-РФ) по Кемеровской области выявлены предикторы патологического СЛСИ у больных диабетом и с нарушением толерантности к глюкозе (возраст, висцеральное ожирение, продолжительность курения, потребность в инсулинотерапии, повышение АД и ЧСС, снижение скорости клубочковой фильтрации). Оценка СЛСИ в данной когорте позволяет выделить пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений [58]. Установлено, что артериальную жесткость могут снижать не только фармакологические препараты, но и такие воздействия, как физические упражнения, диета (снижение массы тела, низкосолевая диета, умеренное потребление алкоголя, α-линолевой кислоты, рыбьего жира) [29, 59].
В основном артериальная жесткость широко исследовалась у пациентов с кардиальной патологией [60—62]. Оценка артериальной жесткости в настоящее время используется в качестве критерия для стратификации риска развития ССЗ. В рекомендациях (2013 г.) по проблеме артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии измерение артериальной жесткости у пациентов с артериальной гипертензией включено для скрининга в поиске поражения органов-мишеней на доклинической стадии (Класс IIa, уровень В доказательности).
Перспективным и малоизученным остается вопрос о роли оценки СЛСИ у больных с неврологическими заболеваниями, лишь немногие работы посвящены изучению данного вопроса. Изучалась повышенная артериальная жесткость у неврологических больных, например, при повреждениях спинного мозга [63, 64], когнитивных нарушениях и деменции [65—67]. Исследования артериальной жесткости у больных ОНМК немногочисленны и в основном касаются азиатской популяции. В США исследования с применением методики оценки артериальной ригидности только внедряются [68]. Единичные работы посвящены изучению артериальной ригидности у больных с мозговыми кровоизлияниями [69—71]. Выявлено, что артериальная жесткость является, вероятно, патогенетическим фактором возникновения глубоких внутримозговых кровоизлияний в связи с изменением свойств артериальной стенки и сосудистого разрыва в ответ на резкое повышение внутрисосудистого давления. Более пристально изучались пациенты с ишемическим инсультом и в основном в азиатской популяции [5, 41, 72, 73]. В европейских странах исследования менее многочисленны [74—76]. Во всех этих исследованиях СЛСИ позиционируется как надежный перспективный параметр оценки риска развития ишемического инсульта и рекомендован к использованию в рутинной практике.
При обследовании больных с ишемическим инсультом значения индекса СЛСИ зависели от объема поражения мозгового вещества — были наибольшими у пациентов с обширным инсультом, ниже у больных с малым инсультом, а наименьшими в группе контроля [3]. Бессимптомное поражение мелких церебральных артерий у лиц молодого и среднего возраста в виде повреждений белого вещества, немых лакунарных инфарктов, церебральных микрокровоизлияний, выявленных по МРТ, в значительной степени связаны с повышенным СЛСИ, что увеличивает риск инсульта и когнитивных нарушений в дальнейшем. С этими заболеваниями, по данным одних авторов, статистически значимую связь показал СЛСИ >7,65 [7], по данным других — СЛСИ ≥9,2 [77]. При изучении бессимптомных поражений головного мозга у больных ишемической болезнью сердца показана значимая связь с повышенной артериальной жесткостью и худшим прогнозом, чем у пациентов без каких-либо поражений головного мозга. Наличие таких состояний является значимым предиктором различных клинических исходов: инсульт, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая смерть [78].
Патология мелких церебральных артерий является хорошо известным фактором риска развития когнитивных нарушений, включая деменцию. Показана ассоциация между повышенной жесткостью артерий и отложением альфа- и бета-амилоида в головном мозге вне зависимости от уровня АД. Увеличение артериальной жесткости оказывает непосредственное влияние на проницаемость артерий головного мозга, что приводит к изменению структуры и функции, с последующим нарушением амилоидного клиренса и образованию отложений. У пожилых пациентов высокие значения СЛСИ были ассоциированы со снижением когнитивных функций даже после стандартизации по возрасту, росту, весу и полу [79]. Этиология микрокровоизлияний в головном мозге, вероятно, также связана как с церебральной амилоидной ангиопатией, так и с гипертонической патологией мелких мозговых сосудов. Таким образом, артериальная жесткость является фактором риска прогрессирования неврологического дефицита [72, 75].
Повышение артериальной жесткости у больных с клиническими проявлениями атеросклероза коррелирует с распространенностью атеросклеротического поражения и негативным прогнозом. Позитивная корреляция значений СЛСИ и толщины комплекса интима—медиа у обследованных с факторами риска получена как в азиатской [80], так и в европейской популяциях [74]. Выявлена тесная связь между СЛСИ и выраженностью атеросклероза каротидных артерий у больных цереброваскулярными заболеваниями [6, 81]. По мнению авторов [8], для предсказания наличия каротидного атеросклероза СЛСИ ≥8,0 может быть оптимальным критерием. Повышение СЛСИ у больных с острым ишемическим инсультом независимо связано с церебральными микрокровоизлияниями как проявлением артериолосклероза мелких сосудов мозга, предполагается, что эти пациенты имеют системное развитие атеросклероза [82].
Показатель СЛСИ достаточно быстро реагирует на модификацию образа жизни пациентов (например, снизить СЛСИ позволяет отказ от курения) [83], а также на получение адекватной медикаментозной терапии. Снижение уровней АД и холестерина крови, нормализация веса и уровня глюкозы крови способствуют уменьшению СЛСИ. Изучалось также влияние интенсивных реабилитационных мероприятий на физическое состояние пациентов и функцию артериальной стенки, оцениваемую с помощью СЛСИ, у больных, перенесших инсульт. Показано, что после 12-недельного периода реабилитации улучшение физического состояния не отличалось между 2 группами; однако наблюдалось значительное улучшение в отношении артериальной жесткости для пораженной стороны в экспериментальной группе [84]. В другом недавнем исследовании изучалось изменение артериальной жесткости и функционального исхода у больных с подострым инсультом в течение 3 мес проведения комплексной восстановительной терапии. Показано, что восстановительная терапия привела к статистически значимому улучшению артериальной жесткости начиная с 3 мес после развития инсульта [23].
На данном этапе одним из ограничений широкого использования показателя СЛСИ в клинической практике является изученность его преимущественно в азиатской популяции, в основном в японской [74]. В то же время известно влияние географических и этнических факторов на значения СЛСИ. Например, индекс СЛСИ значительно ниже в китайской когорте, чем в японской [85]. Если сопоставление японской и китайской популяций для нас не очень актуально, важен сам факт наличия таких различий, то прямое сопоставление российских и японских данных представляет несомненный интерес. Российскими учеными совместно с японскими коллегами проведено исследование, в котором молодые россияне имели значительно более высокие показатели СЛСИ нежели представители японской популяции (5,87 против 5,36; p<0,05) [86]. В отдельных регионах России, в частности в Томской и Кемеровской областях, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, СЛСИ у здоровых лиц составил от 6,2 до 7,8 в разных возрастных группах, нежели в аналогичных группах в японской популяции [87, 88]. С учетом этих данных в российской популяции пограничные значения СЛСИ (8,0—9,0) могут оказаться патологическими, что требует дальнейшего изучения.
Возможность эффективной профилактики инсульта доказана в различных клинических исследованиях. СЛСИ — новый показатель жесткости артериальной стенки, используемый в эпидемиологических и скрининговых исследованиях. Определение артериальной жесткости необходимо при цереброваскулярной патологии для ранней диагностики атеросклероза, оценки его прогрессирования, а также своевременного лечения, реабилитации и модификации образа жизни. Может быть перспективным направление по изучению СЛСИ у пациентов с бессимптомными поражениями вещества и артерий головного мозга, ранними нарушениями когнитивных функций, для предотвращении прогрессирования уже имеющегося когнитивного дефицита у больных с ОНМК.
Показатель СЛСИ изучен преимущественно в азиатской популяции. У неврологических больных в европейской популяции единичные работы посвящены данному вопросу, а в России взаимосвязь СЛСИ с факторами риска и клиническими проявлениями инсульта пока не изучена. В неврологической практике пока нет данных по применению СЛСИ как прогностического фактора развития инсульта. Остается открытым вопрос о значении промежуточных показателей СЛСИ в неврологической практике, которые также могут быть признаком существенного повышения жесткости сосудистой стенки, что требует дополнительного изучения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.