Проблема цереброваскулярной патологии у детей и подростков стала особенно актуальной в последние десятилетия. Количество диагностированных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе артериального ишемического инсульта (АИИ), в педиатрической практике увеличивается с каждым годом, по данным как зарубежных, так и отечественных авторов [1—3]. С 1990 по 2013 г. выявление инсультов у детей выросло на 35% [2], а по данным Американской ассоциации инсультов, этот показатель увеличился от 3 до 25 случаев на 100 тыс. детей [1]. По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (Центр), заболеваемость цереброваскулярной патологией у детей в Москве за последние 5 лет увеличилась почти в 2 раза, составив в 2015 г. 6,59 случаев на 100 тыс. детского населения, а в 2020 г. 10,95 случаев на 100 тыс. [4]. Одновременно многие исследователи отмечают, что смертность от инсульта в детской популяции снижается, что может быть связано с внедрением в терапию у детей таких методов, как системная тромболитическая терапия (сТЛТ) и тромбоэкстракция [1]. Для своевременного и адекватного лечения детей в специализированных центрах инсульта крайне важной остается проблема догоспитальной диагностики ОНМК с оптимальной маршрутизацией пациентов.

В настоящее время, по данным разных стран, средний интервал от момента появления первых симптомов до установления диагноза ОНМК у детей составляет 22,7—27 ч [5, 6]. При этом только ¹/₄ (27%) детей с инсультом госпитализируются в первые 6 ч заболевания, которые рассматривают как «терапевтическое окно» при принятии решения о проведении реперфузионной терапии (данные временные параметры экстраполируются из взрослой практики) [6]. Задержка на этапе догоспитальной диагностики ОНМК у детей не только уменьшает возможность использования сТЛТ и тромбоэкстракции, но и может увеличивать смертность и тяжесть последующего неврологического дефицита. Анализ причин отсроченной диагностики инсульта на догоспитальном этапе в педиатрической практике показал, что они связаны с несвоевременным обращением родителей за медицинской помощью; отсутствием настороженности у врачей первого контакта в отношении ОНМК; неспецифичностью клинических проявлений инсульта у детей [3, 7].

Инсультоподобные состояния, так называемые маски инсульта, нередки во взрослой популяции, а у детей встречаются значительно чаще — до 60—90% случаев [2]. Трудности в дифференциальной диагностике инсульта и его «масок» — наиболее сложная проблема в догоспитальной диагностике ОНМК у детей. Во взрослой популяции широко используются различные специальные шкалы или коды инсульта, однако их применение в педиатрии невозможно из-за низкой чувствительности в диагностике детского инсульта [8—10]. Попытки создания подобных скрининговых шкал для детей предпринимались неоднократно, но в настоящее время не существует ни одной активно используемой шкалы догоспитальной диагностики педиатрического инсульта с высокой информативностью.

В настоящее время продолжается исследование в данном направлении с целью улучшения ранней диагностики ОНМК у детей и отработки маршрутизации пациентов с подобными заболеваниями в городе и стационаре.

Цель исследования — сравнительный анализ симптомов при АИИ и инсультоподобных состояниях у детей, разработка и анализ шкалы предполагаемого инсульта у детей (Шкала) для догоспитальной диагностики АИИ у детей.

Материал и методы

В ходе исследования были проанализированы 310 случаев госпитализации детей с инсультом в Центр.

Критерии включения: направительный диагноз ОНМК, установленный службой скорой медицинской помощи (СМП) Москвы в 2020 г.

Критерии невключения: направительные диагнозы, отличные от ОНМК; возраст до 1 мес; госпитализация в подостром периоде инсульта; госпитализация вне каналов СМП; подтвержденный диагноз ОНМК, по поводу которого пациент ранее проходил лечение в других стационарах Москвы или в других регионах Российской Федерации.

В рамках исследования проводились оценка сроков госпитализации пациентов, оценка демографических данных и тяжести инсульта. Все дети при госпитализации были разделены по полу, возрасту (группы: до 1 года, 1—5 лет, старше 5 лет), уровню сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) при поступлении, направляющему (СМП) и заключительному (Центр) диагнозам. Проведены проспективно-ретроспективный анализ симптомов инсульта в случаях подтвержденного ОНМК и «масок инсульта»; сравнительный анализ полученных собственных результатов с опубликованными отечественными и зарубежными данными.

Была выполнена ретроспективная оценка чувствительности с помощью Шкалы (табл. 1). Данная Шкала была предложена Центром совместно с ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» после анализа 503 случаев госпитализации детей с направляющим диагнозом ОНМК с октября 2018 г. по декабрь 2019 г. Внедрение в практику данной Шкалы планировалось в 2020 г., но было отложено в связи с эпидемиологической ситуацией в Москве по COVID-19.

Таблица 1. Скрининговая шкала диагностики предполагаемого инсульта у детей

Примечание. * — симптомы имеют значение только при наличии симптомов 1—8; <5 баллов — низкая вероятность инсульта; 5—7 баллов — средняя вероятность инсульта; >7 баллов — высокая вероятность инсульта.

Статистический анализ проведен с использованием программного пакета SPSS 20.0. В настоящем исследовании установлено, что размер выборки был достаточен для получения статистической мощности (p>0,05). Параметрические данные представлены в виде арифметических средних и стандартных отклонений (M±m), непараметрические показатели — медианы (Me) и моды (Mo). Методы описательной статистики включали вычисление абсолютных значений (n) и процентного соотношения величин (%). За достоверные принимали отличия при p<0,05.

Результаты

За 12 мес (январь—декабрь 2020 г.) в Центр службой СМП госпитализированы 310 детей с направляющим диагнозом ОНМК: АИИ, геморрагический инсульт (ГИ), синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), транзиторная ишемическая атака (ТИА). Время от момента поступления вызова СМП до госпитализации ребенка в Центр составляло в среднем 1 ч 14 мин (от 37 до 155 мин): Me=70 мин, Mo=69 мин.

В исследование вошли дети в возрасте от 1 мес до 17 лет. Средний возраст 12,5 года (Me=13 лет, Mo=14 лет). Значение Mo в исследовании (14 лет) встречается 43 раза. Подавляющее большинство пациентов были старше 5 лет — 293 (94,5%), в возрастной группе 1—5 лет — 13 (4,2%), до 1 года — 4 (1,3%). Число госпитализированных мальчиков и девочек было равным: мальчиков — 159 (51,3%), девочек — 151 (48,7%). Стоит отметить, что в младшей возрастной группе все пациенты были мужского пола, в возрастных группах 1—5 лет и старше 5 лет разница в распределении по полу была незначимой. Распределение случаев госпитализации по возрасту и полу пациентов представлено в табл. 2. Следует отметить, что большинство пациентов в возрасте до 1 года, направленных в Центр с диагнозом ОНМК, поступили в стационар с подозрением на ГИ. Самым частым направляющим диагнозом, выставляемым СМП, была ТИА, при этом большинство случаев приходилось на детей старше 5 лет (рис. 1).

Таблица 2. Распределение госпитализированных больных по возрасту и полу, n (%)

Рис. 1. Распределение пациентов по направительному диагнозу и возрастным группам.

Большинство пациентов при поступлении находились в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) — 296 (95,5%); оглушение (13—14 баллов по ШКГ) имело место в 9 (2,9%) случаях; сопор (9—12 баллов по ШКГ) — в 3 (0,97%), в 2 (0,3%) случаях диагностировано коматозное состояние (7—8 и 4—6 баллов по ШКГ). Во всех случаях поступления пациента в стационар с уровнем бодрствования ниже 13 баллов были диагностированы ГИ или заболевания, не связанные с цереброваскулярной патологией (опухоли головного мозга, нейроинфекции, декомпенсация соматических заболеваний с вторичными неврологическими проявлениями).

Самым распространенным симптомом при госпитализации была головная боль — 137 (44,2%) случаев; головокружение и координаторные нарушения выявлены в 91 (29,4%) и 57 (18,4%) случаях соответственно. Также при поступлении в стационар частыми являлись тошнота и рвота — 56 (18,1%) пациентов, реже — очаговая неврологическая симптоматика (гемипарез, гемигипестезия, асимметрия лица, нарушения речи и зрения) (рис. 2). Полученные данные свидетельствуют, что очаговый неврологический дефицит оказался более характерен для АИИ, в то время как общемозговая симптоматика чаще встречалась у пациентов с «масками инсульта», что может быть важным фактором в дифференциальной диагностике данных состояний. У 63 (20,3%) пациентов вся симптоматика регрессировала к моменту госпитализации, что также более характерно для «масок инсульта».

Рис. 2. Симптомы на момент госпитализации.

При поступлении пациентов в Центр неврологом («врач первого контакта») рассматривался вопрос о модальности первоочередного нейровизуализационного обследования — магнитно-резонансная томография (МРТ), МРТ-ангиография, компьютерная томография (КТ), КТ-ангиография. По данным настоящего исследования, КТ/МРТ головного была проведена в 168 (54,2%) случаях: КТ — 136 (43,9%) случаев от общего числа поступивших, МРТ — 36 (11,6%) случаев от общего числа поступивших, и в 32 (10,2%) случаях детям были проведены оба исследования. Нейровизуализационное обследование не проводилось в 142 (45,8%) случаях, что связано с отсутствием показаний к ее проведению на момент консультации невролога.

По данным неврологического осмотра и результатам нейровизуализации, АИИ был подтвержден в 8 (10,8%) случаях: у 5 (62,5%) мальчиков и 3 (37,5%) девочек, из них один — в возрастной категории 1—5 лет и 7 — старше 5 лет. ГИ подтвержден в 7 (21,9%) случаях. Следует отметить, что этот показатель вырос по сравнению с результатами нашего исследования 2018—2019 гг., в котором у детей с направляющим диагнозом ГИ при выписке установлен диазноз ГИ только в 9,1% случаев [3]. ГИ чаще диагностировался у мальчиков: 5 (71,4%) случаев против 2 (28,6%) девочек (p<0,05); 6 (85,7%) пациентов были старше 5 лет и один — до 1 года. Как и в предыдущих наблюдениях, сохранялся высокий уровень подтверждения диагноза в случаях ВБН: 22 (23,7%) случая, преимущественно мальчики: 13 (59,1%) случаев против 9 (40,9%) девочек (p<0,05), со значительным преобладанием пациентов старшей возрастной группы: 1—5 лет — 1 (4,5%), >5 лет — 21 (95,5%). Всего в 9 (8,1%) случаях подтвердилась ТИА, без значимых гендерных различий, преимущественно в старшей возрастной группе — 7 (77,8%).

Важной частью исследования стал анализ симптомов в случаях с подтвержденным АИИ, где отмечена высокая частота очаговой неврологической симптоматики, нарушений координационации и относительно низкая частота общемозговых симптомов (табл. 3). Интересно, что ни один из пациентов с подтвержденным диагнозом АИИ не предъявлял жалоб на головокружение, в то время как в 62,5% случаях отмечались координаторные нарушения. Данные различия, возможно, связаны с субъективностью ощущения головокружения, особенно у детей (чаще встречается при «масках инсульта»), и объективностью оценки врачом данных нарушений (чаще встречается при ОНМК). Также было отмечено, что пациенты с выраженным неврологическим дефицитом реже предъявляли жалобы на головную боль, головокружение и тошноту.

Таблица 3. Симптомы АИИ у детей, по данным различных исследований, %

Примечание. Здесь и в табл. 5: Н/д — нет данных.

Сравнивая полученные в настоящем исследовании результаты с данными American Heart Association/American Stroke Association (Американская ассоциация по лечению сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов), опубликованными в 2019 г., следует отметить, что высокая частота двигательных нарушений и асимметрии лица при АИИ у детей выявлена во всех исследованиях при относительно низкой частоте встречаемости головных болей и судорог. Основные различия в приведенных исследованиях касаются координаторных нарушений, которые являются одним из частых симптомов по результатам, полученным в Российской популяции, и редко выявляются в США [1].

В случаях с подтвержденным диагнозом ГИ двигательные и координаторные нарушения встречались более чем в ¹/₂ случаев — 4 (57,1%), но реже, чем при АИИ; аналогичная частота выявляемости была у таких симптомов, как тошнота, рвота, а на головную боль при ГИ жаловались все (100%) дети и подростки. Головокружение, нарушение зрения и речи отмечались с одинаковой частотой — в 3 (42,9%) случаях; нарушения чувствительности и асимметрия лица — в 2 (28,6%); судороги более характерны для ГИ и выявлены только в одном случае.

При ВБН основным симптомом оказалось головокружение, выявленное у 22 (100%) пациентов, в 19 (86,4%) случаях были отмечены координаторные нарушения (атаксия при ходьбе, неустойчивость в пробе Ромберга, мимопопадание при выполнении пальценосовой, пальцепальцевой и пяточно-коленной проб). Другие симптомы при ВБН: тошнота, рвота — у 10 (45,5%) пациентов, головная боль — у 7 (31,8%); нарушения движений и чувствительности, зрения и речи, судорог и асимметрия лица не выявлялись.

Симптоматика ТИА может быть схожа с АИИ, однако характеризовалась меньшей степенью выраженности двигательных и более высокой частотой речевых нарушений: головокружение, координаторные расстройства и нарушения зрения — 2 (22,2%) случая, двигательные нарушения и нарушения речи — 4 (44,4%), изменение чувствительности, асимметрия лица и головная боль — 3 (33,3%). Судорог, тошноты и рвоты при ТИА не отмечалось (табл. 4).

Из всех 310 случаев госпитализаций СМП с подозрением на инсульт ОНМК подтверждено у 46 (14,8%) пациентов, в остальных 264 (85,2%) случаях диагностированы «маски инсульта». Наиболее частой среди них оказалась мигрень, диагностированная у 112 (36%) пациентов от общего числа госпитализированных и 112 (42%) — в структуре «масок инсульта». Особенность клинических проявлений мигрени, мигренеподобных пароксизмов, мигренозной ауры представляет ее как самую распространенную «маску инсульта» [10, 11]. Другая частая «маска инсульта» — синдром вегетативной дисфункции (вегетативно-сосудистый пароксизм по МКБ-10 G90.9, ВСП) — выявлена в 57 (21,6%) случаев госпитализаций в Центр с ОНМК. Также в структуре «масок инсульта» наблюдается значительное количество диссоциативных расстройств (конверсионные, истеро-невротические реакции, психопатоподобный синдром) — 23 (8,7%) случая. Данный тип патологии встречался исключительно у детей старшего возраста, с преобладанием у девочек. В 17 (6,4%) случаях была диагностирована эпилепсия. Здесь особого внимания в дифференциальной диагностике заслуживает постприступный паралич Тодда. В 8 (3%) случаях были диагностированы нейропатия лицевого нерва (паралич Белла) и головная боль напряжения (ГБН). Во всех случаях поражения лицевого нерва асимметрия лица являлась единственным симптомом заболевания, что нехарактерно для ОНМК (исключением являются редко встречающиеся инфаркты моста мозга) ГБН часто сопровождалась другой симптоматикой, однако ни у одного пациента не было выявлено очаговых симптомов. Другие «маски инсульта» — 39 (14,7%): демиелинизирующие заболевания, объемные образования головного мозга, нейроинфекции, черепно-мозговая травма, кардиологическая и инфекционная патология.

При анализе симптомов «масок инсульта» обращает внимание превалирование общемозговой симптоматики: головная боль, головокружение, тошнота/рвота, и низкая частота встречаемости двигательных и координаторных нарушений; также увеличивается разница между субъективной жалобой на головокружение и объективными координаторными нарушениями. Сводные данные по симптоматике ОНМК и «масок инсульта» представлены в табл. 4.

Таблица 4. Симптомы при ОНМК и «масках инсульта» у детей, n (%)

Мигрень как основная «маска инсульта» заслуживает особого внимания при изучении симптоматики и дифференциальной диагностике ОНМК. Мигрень и мигренеподобные пароксизмы, простая мигрень и мигрень с аурой, гемиплегическая мигрень имеют наиболее разнообразную клиническую картину, могут проявляться как общемозговой, так и очаговой неврологической симптоматикой, а также длительными приступами. Особенно актуальна дифференциальная диагностика мигрени и АИИ у детей. Согласно полученным данным, мигренозные пароксизмы чаще, чем АИИ, сопровождались головными болями, что характерно для всех «масок инсульта». Вторым по распространенности симптомом мигрени, в отличие как от АИИ, так и от других «масок», являлось нарушение чувствительности, отмеченное ранее [3, 11]. Головная боль при мигрени, по данным настоящего исследования, была выявлена в 72 (64,3%) случаях, нарушение чувствительности — в 25 (22,3%). По полученным данным, нарушения чувствительности без нарушения двигательной функции более характерны для мигрени, чем для АИИ. Результаты сравнительного анализа симптомов при мигрени и АИИ, по данным настоящего и ранее проведенных исследований, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительный анализ симптомов АИИ и мигрени у детей, n (%)

Согласно приведенным результатам исследований (табл. 5), основными симптомами, используемыми для дифференциальной диагностики АИИ и «масок инсульта», в частности мигрени, являются двигательные нарушения (парезы/параличи), координаторные нарушения и асимметрия лица. Эти симптомы являются основными показателями в Шкале (приложение 1). При ретроспективной оценке симптомов АИИ у детей Шкала демонстрирует чувствительность к детским инсультам. Примеры оценки случаев АИИ и «масок инсультов» по Шкале предполагаемого инсульта у детей представлены на рис. 3. Всего было проанализировано 14 клинических наблюдений: 7 случаев АИИ попали в интервал «высокая вероятность инсульта», минимальное значение составило 8 баллов, максимальное — 16. Все 7 включенных в анализ случаев «масок инсультов» (случайная выборка) попали в интервалы «низкая вероятность инсульта» и «средняя вероятность инсульта» при максимальном значении 7 баллов.

Рис. 3. Оценка случаев госпитализации с АИИ и «масками инсульта» по Шкале.

На рис. 3 представлено, что во всех случаях АИИ установлен высокий балл по Шкале. Большинство случаев было в возрастной группе >5 лет с небольшим преобладанием мальчиков. Случаи «масок инсульта» имеют низкое или среднее количество баллов по Шкале (см. рис. 3). Среди пациентов с «масками инсульта» превалируют дети старшего возраста, девочки. Оценка неврологического дефицита по Шкале и PedNIHSS (Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale — педиатрическая шкала инсульта национального института здоровья) представлена в табл. 6.

Таблица 6. Неврологический дефицит по шкале PedNIHSS и оценка по Шкале у пациентов с АИИ и «масками инсульта»

Обсуждение

За 12 мес 2020 г. в Центр СМП были госпитализированы 310 пациентов с направляющим диагнозом ОНМК (25,8 случаев за 1 мес). При ретроспективном анализе 13 мес госпитализации, с октября 2018 г. по декабрь 2019 г., было зафиксировано 503 случая госпитализации (38,7 случаев за 1 мес). Отмечена тенденция к уменьшению количества направляющих диагнозов ОНМК/ТИА/ВБН службой СМП при госпитализации в стационар, что, вероятно, связано как с эпидемиологической ситуацией в городе, так и с образовательной работой с бригадой СМП по теме детского инсульта. Служба СМП Москвы показывает динамическое улучшение в своевременной диагностике и госпитализации пациентов с ОНМК в профильный стационар. Среднее время от момента получения СМП вызова до госпитализации пациента в профильный стационар в Москве составило 1 ч 14 мин, что свидетельствует о сокращении временнóго промежутка до госпитализации детей и подростков с подозрением на ОНМК в сравнении с опубликованными ранее результатами [3, 5, 6]. Частота подтвержденных диагнозов ОНМК при этом возросла, что особенно показательно на примере ГИ, где она увеличилась с 9,1 до 21,9%. Самым распространенным направительным диагнозом остается ТИА, при этом она, как и в предыдущих исследованиях, имеет наименьшую степень подтверждения.

Высокую долю случаев госпитализации по каналу СМП с подозрением на ОНМК составляют «маски инсультов», основной из которых, по результатам нашего исследования, является мигрень, что совпадает с результатами ранее опубликованных отечественных и зарубежных работ. При анализе симптомов подтвержденных ОНМК и «масок инсульта» обращает внимание превалирование очаговой симптоматики при ОНМК и общемозговых симптомов при «масках инсультов». Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика АИИ и мигрени. Основными симптомами, характерными для АИИ, являются двигательные, координаторные нарушения, асимметрия лица, а при мигрени чаще встречаются головная боль и нарушение чувствительности. Эти отличия могут быть полезны при догоспитальной диагностике инсульта у детей. По результатам анализа симптомов АИИ и его «масок» можно сделать вывод о возможности использования предложенной Шкалы и необходимости ее практического применения.

Заключение

Частота случаев инсульта у детей растет во всем мире. В профильных инсультных центрах для терапии инсульта у детей в острейшем периоде все чаще используются такие методы, как системный тромболизис и тромбоэкстракция, доступные раньше только во взрослой популяции. Своевременная госпитализация детей с ОНМК может не только уменьшить летальность, но и позволит использовать современные методы диагностики и лечения для уменьшения объема поражения головного мозга с возможным полным восстановлением двигательных и когнитивных функций [12, 13]. В настоящее время все шкалы, используемые для догоспитальной диагностики инсультов у взрослых, имеют низкую чувствительность в детской популяции. Постоянный анализ случаев госпитализации детей с подозрением на ОНМК, симптомов, возрастных особенностей, отличий от других заболеваний, может помочь в разработках алгоритмов быстрого распознавания инсультов у детей. Необходим дальнейший анализ чувствительности и специфичности предложенной Шкалы с решением вопроса о внедрении в широкую педиатрическую практику как на догоспитальном этапе, так и в стационарах (приемные отделения, отделения реанимации).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare there is no conflict of interest.