Расстройства пищевого поведения (РПП) — это смертельно опасные и дорогостоящие в лечении психические расстройства, которые значительно ухудшают физическое здоровье и нарушают психосоциальное функционирование. Нарушенное отношение к приему пищи, массе и форме тела играет ключевую роль в возникновении и поддержании РПП.

РПП часто возникают одновременно с другими психическими расстройствами, которые могут осложнить лечение данного заболевания. Сопутствующие психические расстройства выявляются в 75% случаев РПП [1], и это приводит к утяжелению заболевания и ухудшению прогноза. Самые частые сопутствующие заболевания при РПП — тревога и депрессия, но также обнаружена связь с обсессивно-компульсивным расстройством, наличием самоповреждений, суицидальным поведением и начиная с подросткового возраста формирующимися расстройствами личности и употреблением психоактивных веществ [1, 2].

Американская психиатрическая ассоциация (APA) сообщает, что наличие нарушений пищевого поведения связано с развитием депрессии в 50—75% случаев. При этом депрессивная симптоматика усугубляет течение и прогноз РПП, в том числе в связи с тем, что наличие депрессии значительно повышает у таких пациентов риск суицида [3, 4]. В исследовании S. Zerwas и соавт. распространенность коморбидных депрессивных расстройств и РПП достигает 69,4% [цит. по 5]. Имеются данные, что депрессивная и тревожная симптоматика зачастую предшествует РПП и является их предиктором [6]. С другой стороны, коморбидная депрессивная симптоматика нередко появляется на высоте пищевых расстройств. Распространенность депрессивного расстройства у пациентов с анорексией по рестриктивному типу колеблется между 9,5 и 64,7%, а у пациентов с булимическим подтипом анорексии — между 50 и 71,3% [7].

J. Ahn и соавт. [8] изучали факторы риска суицидального поведения у 899 пациентов с РПП. Авторы обнаружили наличие суицидальных попыток в 20,8% случаев, причем тревога и депрессия наряду с низким индексом массы тела были предикторами этих попыток при нервной анорексии. Также факты госпитализации, самоповреждающее поведение, сопутствующая депрессия, продолжительность болезни и трудности в регуляции импульсов являются предикторами суицидальных попыток при нервной булимии [8, 9].

Представляется наиболее обоснованным комплексный подход к лечению таких больных с использованием психофармакотерапии и психотерапии. Психофармакотерапия в данном случае нацелена на коррекцию основных психопатологических синдромов [10]. Психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), это научно обоснованное лечение нервной булимии и расстройства переедания, которое рассматривается как лечение первой линии при обоих РПП. Усовершенствованный вариант лечения (CBT-E) представляется более эффективным при лечении пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [11].

Материал и методы

В исследование были включены 30 пациенток среднего (11—14 лет) и старшего подросткового возраста (15—18 лет), страдающих РПП и проходивших обследование и лечение в амбулаторных или стационарных условиях в ГУЗ «СГКБ №2 им. В.И. Разумовского». Вошедшие в исследование больные составили нозологически и синдромально гомогенную группу. Согласно критериям МКБ-10, диагноз РПП при поступлении был выставлен всем 30 пациенткам.

Период активной терапии составил 3 нед. Всем пациенткам после проведения психодиагностического обследования была назначена психотерапия с использованием когнитивно-поведенческого подхода 2 раза в неделю, а также психофармакотерапия с использованием антидепрессантов группы СИОЗС (флувоксамин, сертралин в рекомендованных возрастных дозах).

В основе использованного метода психотерапии лежат данные о том, что переоценка формы тела и веса при РПП носят когнитивный характер. Согласно ряду исследований, индивидуальная или групповая КПТ уменьшает основные поведенческие симптомы (диетические ограничения, чрезмерные физические упражнения, проверка или избегание проверок веса и формы тела и др.) и психологические особенности (перфекционизм, чрезмерный самоконтроль, сложности в эмоциональной регуляции, низкая ориентированность на себя и др.) как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе; уменьшает переедание и улучшает показатели воздержания в течение 4 мес после лечения. КПТ помогает снизить риск рецидива РПП у взрослых после восстановления веса [12, 13].

При помощи КПТ проводилась работа по устранению негативных убеждений и установок (когнитивная реструктуризация), проводились различные упражнения для повышения самооценки, формирования оптимистических представлений пациента о самом себе и своей ценности, расстановки приоритетов в дальнейшей жизни, а также развития понимания своего расстройства и способности предотвращения его повторного развития. Проводились коррекция таких поведенческих паттернов, как частые проверки или избегание проверок формы тела и веса, а также сравнения с другими людьми. Также проводилась экспозиция, в ходе которой уменьшалась фокусировка внимания на непринимаемых частях тела и возникало более целостное восприятие собственного тела.

Для решения поставленных задач были использованы следующие психодиагностические методики: опросник детской депрессии (Children’s Depression Inventory, CDI) (М. Ковач, 1992 г.); [14] методика многомерной оценки детской тревожности (МОДТ, Е.Е. Малкова (Ромицына) под руководством Л.И. Вассермана, 2007 г.) [15]; методика «Копинг-стратегии Лазаруса» (Р. Лазарус и С. Фолкман, 1988 г.) [16]; шкала оценки пищевого поведения (ШОПП, Д. Гарнер и др. (1991), адаптация: О.А. Скугаревский и др. (2011)) [17].

Данные психологические методики взаимно дополняют друг друга, шкалы в некоторых опросниках имеют общую направленность, что дает возможность с различных сторон сопоставить ответы испытуемых.

Оценка состояния пациентов осуществлялась в первый день, до проведения психотерапии и назначения психофармакотерапии, и к концу 3-й недели, пока основной клинический эффект при приеме антидепрессантов не достиг достаточной выраженности.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом.

С целью получения статистической достоверности результатов использовались такие методы статистики, как U-критерий Манна—Уитни — непараметрический статистический критерий, используемый для сравнения двух независимых выборок по уровню какого-либо признака, измеренного количественно; коэффициент ранговой корреляции Спирмена — непараметрический метод, который используется с целью статистического изучения связи между явлениями.

Результаты

С целью определения наличия и степени выраженности депрессивных симптомов использована методика CDI.

Выявлено наличие статистически значимых различий между двумя возрастными группами (11—14 лет и 15—18 лет) в зависимости от выраженности депрессии (U-критерий Манна—Уитни=4,5, p≤0,05).

В процессе исследования была проведена оценка степени выраженности депрессивных симптомов у групп среднего подросткового возраста (11—14 лет) и старшего подросткового возраста (15—18 лет) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Оценка по CDI у лиц среднего и старшего подросткового возраста.

— «Всего», — «Средний подростковый возраст», — «Старший подростковый возраст». 1 — негативное настроение, 2 — межличностные проблемы, 3 — неэффективность, 4 — ангедония, 5 — негативная самооценка.

Рис. 2. Оценка степени выраженности депрессивных симптомов у групп среднего подросткового возраста с помощью методики CDI.

1 — общая оценка, 2 — средний подростковый возраст, 3 — старший подростковый возраст.

У подростков старшей возрастной группы (15—18 лет) имела место более выраженная депрессивная симптоматика в виде устойчивого снижения настроения, раздражительности, потери интереса и удовольствия к жизни, нарушения аппетита и сна, снижения уровня активности и концентрации внимания. В то же время у подростков средней возрастной группы выявлялось отсутствие депрессивной симптоматики либо легкая депрессия в виде небольшого снижения настроения, снижения интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, повышенная утомляемость или сниженная активность.

Для определения наличия и степени выраженности тревожного расстройства была использована «Методика многомерной оценки детской тревожности». Результаты были сопоставлены со стандартизированными оценками по возрасту [14] (рис. 3).

Рис. 3. Оценка шкал МОДТ у лиц среднего и старшего подросткового возраста.

— «Общая», — «Средний подростковый возраст», — «Старший подростковый возраст». 1 — общая тревожность, 2 — тревога в отношениях с учителями, 3 — тревога, связанная с успешностью в обучении, 4 — тревога в отношениях со сверстниками, 5 — тревога в отношениях с родителями, 6 — тревога, связанная с оценкой окружающих, 7 — тревога, возникающая в ситуациях самовыражения, 8 — тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний, 9 — снижение психической активности, обусловленное тревогой, 10 — повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой.

Наиболее высокие баллы у подростков среднего и старшего подросткового возраста выявлены по шкалам «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» (1,52 и 1,64 балла соответственно), «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (1,46 и 1,55 балла соответственно), «Тревога, связанная с оценкой окружающих» (1,51 и 1,61 балла соответственно), а также «Тревога в отношениях со сверстниками» (1,53 и 1,64 балла соответственно).

У лиц старшего подросткового возраста по сравнению с лицами среднего подросткового возраста выявлена более выраженная тревожная симптоматика по шкалам «Общая тревожность», «Тревога в отношениях со сверстниками», «Тревога, возникающая в ситуациях самовыражения», «Тревога, возникающая в ситуациях проверки знаний», «Снижение психической активности, обусловленное тревогой» (см. рис. 3).

С целью определения копинг-механизмов, способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности была использована методика «Копинг-стратегии Лазаруса» (рис. 4).

Рис. 4. Копинг-стратегии по Лазарусу у лиц среднего и старшего подросткового возраста.

1 — конфронтация, 2 — дистанцирование, 3 — самоконтроль, 4 — поиск социальной поддержки, 5 — принятие ответственности, 6 — бегство/избегание, 7 — планирование решений, 8 — положительная переоценка.

Подростки чаще характеризовались склонностью к чрезмерным усилиям по регулированию своих чувств и действий (18,00%). В целом, являясь конструктивной копинг-стратегией, чрезмерные усилия и высокие показатели свидетельствуют о контроле над эмоциями с помощью волевых усилий, направленных на их подавление, что приводит к еще большему перенапряжению нервной системы и неспособности объективно оценивать ситуацию; к чрезмерным усилиям отделиться от ситуации и уменьшить ее значимость либо к попыткам забыть или проигнорировать ситуацию, что приводило к сознательному уменьшению значимости ведущих проблем в жизни (15,43%); к мысленному стремлению и поведенческим усилиям, направленных на уход от проблемы, избегание ее (а не на дистанцирование от нее), что выражалось в попытках улучшения своего самочувствия путем алкоголизации, еды, курения, избегания общения (15,43%); к агрессивным усилиям по изменению ситуации, что предполагало определенную степень выраженности и готовности к риску, определяло действия, направленные на активное отстаивание своего мнения и желаний в отношениях с окружающими и попытки добиться своего, а также характеризовало хаотичную деятельность, не направленную на изменение ситуации (главное, делать хоть что-нибудь), и попытки агрессивной разрядки отрицательных эмоций, вызванных ситуацией (14,57%).

Копинг-стратегии в динамике, на фоне проведения психотерапии с использованием КПТ, не исследовались, поскольку период наблюдения за пациентами был достаточно коротким и они не являлись мишенями для КПТ.

С целью выявления связи между наиболее часто встречающимися копинг-стратегиями и выраженностью депрессии и тревоги, получивших наиболее высокие баллы, был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена (табл. 1.)

Таблица 1. Сравнительная оценка связи между наиболее часто встречающимися копинг-стратегиями и выраженностью депрессии и тревоги с помощью коэффициента корреляции Спирмена

Примечание. * — зависимость признаков статистически значима, p<0,05.

Результаты свидетельствуют о выраженной связи некоторых копинг-стратегий (способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности) с депрессивным и тревожным состояние, так, копинг стратегии «Конфронтация», «Дистанцирование», «Бегство-избегание», «Самоконтроль» связаны с депрессивным состоянием, а также с отдельными видами тревожности по шкале МОДТ: «Тревога в отношениях со сверстниками», «Тревога, связанная с оценкой окружающих», «Снижение психической активности, обусловленное тревогой», «Повышенная вегетативная реактивность, связанная с тревогой».

Вышеперечисленные результаты свидетельствуют о выраженной связи копинг-стратегий (способов преодоления трудностей в различных сферах психической деятельности) с отдельными видами тревоги, вызванной социальной жизнью и особенностями реагирования нервной системы больных. Отмечено, что чем более выражено депрессивное и тревожное состояние, тем чаще подростки выбирают неадаптивные копинг-стратегии.

Анализ результатов методики ШОПП, с помощью которой оценивалось РПП, показал наиболее выраженные отклонения по шкалам «Неудовлетворенность телом», «Перфекционизм», «Стремление к худобе» и «Недоверие в межличностных отношениях».

Для динамической оценки шкал ШОПП проводился сравнительный анализ до лечения и через 3 нед после начала терапии. В процессе психотерапевтического взаимодействия с использованием КПТ было отмечено, что пациенты прежде всего изменяли свой взгляд на значение похудения в их жизни, идеализацию образа своего тела, отношение к форме своего тела и внешности, а также на доверие к другим людям. Таким образом, наиболее динамичными оказались такие шкалы ШОПП, как «Стремление к худобе», «Неудовлетворенность телом» и «Недоверие в межличностных отношениях» (рис. 5).

Рис. 5. Анализ динамики шкал ШОПП до проведения лечения и через 3 нед после проведения лечения у лиц среднего и старшего подросткового возраста.

— до лечения, — после лечения. 1 — стремление к худобе, 2 — булимия, 3 — неудовлетворенность телом, 4 — неэффективность, 5 — перфекционизм, 6 — недоверие в межличностных отношениях, 7 — интроцептивная некомпетентность.

Для объективизации данных было принято решение провести корреляционный анализ между наиболее динамичными шкалами ШОПП «Стремление к худобе», «Неудовлетворенность телом» и «Недоверие в межличностных отношениях» и шкалой CDI (использован коэффициент корреляции Спирмена) (табл. 2).

Таблица 2. Оценка связи между шкалами ШОПП и выраженностью депрессии с помощью коэффициента корреляции Спирмена

Корреляционный анализ не выявил статистически значимой связи между выраженностью депрессии и анализируемыми шкалами ШОПП (p>0,05).

Также не было выявлено статистически значимой зависимости между различными проявлениями тревоги, оцененными по шкале МОДТ, и анализируемыми шкалами ШОПП (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Корреляционный анализ между шкалами МОДТ и наиболее значимыми шкалами ШОПП

Заключение

Несмотря на то что симптомы депрессии наблюдались у всех подростков с РПП, клиническая выраженность и тяжесть депрессии достоверно чаще выявлялась у девушек старшей подростковой группы.

Были обнаружены особенности проявления тревожной симптоматики. Для всех подростков были характерны тревога, связанная с оценкой окружающих, с отношениями со сверстниками, нестабильность вегетативной нервной системы и астенический тип реагирования на стрессовые события. При этом лица старшего подросткового возраста демонстрировали более выраженный общий уровень тревожных переживаний, связанных с особенностями их самооценки, уверенности в себе и общей перспективы.

Вместе с тем между тревогой, депрессией и РПП, оцененными с помощью стандартизированных методик, выявлена лишь слабая корреляционная связь, при этом такие симптомы РПП, как «Стремление к худобе», «Неудовлетворенность телом» и «Недоверие в межличностных отношениях» по шкале ШОПП, не влияют на выраженность тревоги и депрессии.

Нужно отметить, что подростки всех возрастных групп чаще используют неадаптивные стратегии поведения, что приводит к избеганию выполнения лечебных мер, так как они считают их неэффективными.

Полученные результаты позволяют говорить о важности выбора индивидуального пути построения плана КПТ с учетом персональных форм реагирования и эмоционального статуса подростков с РПП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.